HIPOGLUCEMIA GRAVE EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

La hipoglucemia grave se define como aquel episodio que requiere ayuda externa de una tercera persona o que se relaciona con pérdida de conciencia o convulsiones.Episodios recurrentes de hipoglucemia son más frecuentes en los varones.

El factor más determinante es la existencia de una hipoglucemia grave anterior.

La presentación más frecuente es por la mañana, quizá relacionada con un desayuno insuficiente.En estudios de varios años de seguimiento, durante el primer año de los casos afectados, el 20% de estos niños tuvieron hipoglucemia grave y en cuatro quedaron secuelas neurológicas; sus valores de hemoglobina glucosilada se mantuvieron similares a la de los años anteriores y en el 40% de los casos se detectaron cambios mínimos en el Electroencefalograma.

Los pacientes habitualmente bien controlados no presentan un mayor riesgo por sí mismos, excepto ciertos adolescentes y en especial los del sexo masculino y aquellos que tienen antecedentes de hipoglucemias graves previas.Es necesario realizar un mayor esfuerzo educacional para mejorar la percepción y evaluación de síntomas mínimos característicos de hipoglucemia en estos pacientes.La hipoglucemia constituye una complicación frecuente del tratamiento insulínico en la diabetes y una de las principales preocupaciones de los niños afectados y de sus padres.

Algunos pacientes, especialmente los más pequeños, constituyen un grupo principal de riesgo al ser más vulnerables a los efectos secundarios de las hipoglucemias graves.En este sentido, esta hipoglucemia queda definida como aquel episodio cuya afectación neurológica es tan importante que se requiere la ayuda de otra persona para la recuperación.

Algunos episodios moderados llegan a olvidarse en la práctica y no son referidos en las consultas habituales, por lo que la recogida de datos puede infravalorar la verdadera incidencia de Hipoglucemias graves en ciertos pacientes.La exigencia cada vez mayor de conseguir la normoglucemia, capaz de proteger contra las complicaciones crónicas de la enfermedad, podría incrementar la incidencia de Hipoglucemias críticas.

En efecto, la hipoglucemia es el mayor problema en el tratamiento del niño con diabetes.

Conseguir una glucemia estable en estas edades es mucho más difícil que en el adulto y las consecuencias adversas de las hipoglucemias son mucho más peligrosas a largo plazo.

Es necesario efectuar un balance riesgo-beneficio sobre las exigencias del control metabólico en el niño.

La prevención debe ser una de las principales metas del tratamiento y todos aquellos aspectos que contribuyan al mejor conocimiento de las condiciones que pueden llevar a la hipoglucemia grave serán de una gran relevancia.En este sentido, estarían los estudios de las hipoglucemias nocturnas en los niños, así como el mejor conocimiento sobre lo que ocurre en nuestro medio, con unas determinadas costumbres (dietéticas y especialmente en relación horaria) diferentes a otros países anglosajones que puedan influir en los resultados en la aparición de Hipoglucemias graves en nuestros niños y adolescentes.

Así mismo el seguimiento evolutivo de los niños afectados servirá para valorar las consecuencias en relación con daños neurológicos, repetición de Hipoglucemias graves y cambios de control metabólico.Tanto los niños como los padres recibían educación diabética semejante, haciendo especial hincapié en el reconocimiento y tratamiento de la hipoglucemia, y estaban entrenados en relación con el uso de glucagón en los casos graves.

Como vemos estos cuadros de hipoglucemias graves define como cualquier episodio de hipoglucemia que precisa para su recuperación de una ayuda externa al propio afectado, o que supone una pérdida de conocimiento, estupor o convulsiones parciales o generalizadas.Se pudo determinar una prueba de hemoglobina glucosilada en el momento de la crisis hipoglucémica en los episodios: se encontraron valores < 7% en el 40 por ciento de los episodios hipoglucémicos.La existencia de episodios de estos descensos de la glucemia o azúcar en la sangre graves es mayor durante la mañana (entre la 7 de la mañana y las 2 de la tarde), incluyendo aquellas crisis que ocurren después de levantarse pero antes de comer, seguidas por las de presentación nocturna.

Causas frecuentes son: cena insuficiente, ejercicio incontrolado o salidas nocturnas poco consideradas entre los adolescentes y problemas de dosificaciones de insulina.En varias ocasiones se encontraron varios factores predisponentes asociados de manera simultánea. En un estudio retrospectivo, sólo en el 20% de los niños menores de 12 años se pudo identificar la causa de Hipoglucemias graves; en este sentido, destacan los ejercicios incontrolados y las salidas nocturnas de los más mayores frente a la ingesta insuficiente en los pequeños.El síntoma principal es la confusión y/o somnolencia, las convulsiones, la desorientación y/o cambios del comportamiento, problemas de la deambulación o trastornos visuales y hemiparesia.Fue necesario el tratamiento con glucagón en la mitad de los casos y sólo pocos casos son hospitalizados.El 20 por ciento de niños diabéticos que presentan un nuevo episodio de Hipoglucemias graves; el 40 por ciento repiten la crisis en ese mismo año (0,28 episodios por paciente y año), lo que refleja la existencia de una población de mayor riesgo que el resto de grupo control.Aquellos pacientes con dificultad para identificar la hipoglucemia tendrían una mayor proporción de episodios por la tarde, mientras que los pacientes con sensibilidad conservada sufrirán una mayor proporción en la mañana.Aquellas personas con diabetes que mantienen un buen control metabólico, de forma incluso rutinaria (de acuerdo con su Hemoglobina glucosilada), no tienen un riesgo aumentado de Hipoglucemias graves.

La existencia de estos episodios de gravedad recurrente no se correlaciona con el valor de Hemoglobina glucosilada, como se demuestra después de 3 años de seguimiento, ni tan siquiera parece admitirse un mayor riesgo en pacientes con lecturas de glucemias repetidamentebajas; por el contrario, pacientes poco cuidadosos, o con estilos de vida muy erráticos, de los que se puede predecir vayan a tener mayores dificultades de adherirse al complejo plan de tratamiento, pueden ser los más expuestos.Estas afirmaciones coincidirían con el hallazgo de que los adolescentes constituyen la población más afectada, sobre todo los varones, en los que una mejoría espectacular puede conducir a un riesgo evidente «en aquellos individuos que agresivamente persiguen la normalización de su control metabólico.

Únicamente en el caso de hipoglucemias graves recurrentes, llama la atención un predominio del sexo masculino sobre el femenino. Una vez más, pudo demostrarse, de acuerdo con las diferentes observaciones, que la principal variable predictiva de HG son el propio antecedente de hipoglucemia grave.

Se observaron cambios mínimos del Electroencefalograma en el 40% de los casos estudiados, con independencia del tipo de manifestación clínica de la hipoglucemia y/o de la posible recurrencia de los episodios.En 1989, varios investigadores encontraron que todos los niños diabéticos con convulsiones por hipoglucemia tenían anomalías permanentes del Electroencéfalograma.

Aunque no podría existir un plan único de actuación para prevenir esta gravedad podemos al menos destacar algunos puntos: aproximadamente dos tercios de todas las Hipoglucemias graves podrían ser evitadas (causas conocidas) ya que suelen ser atribuibles a una mala aplicación de los principios básicos de los cuidados diabéticos, en muchas ocasiones circunstancias poco habituales como ejercicios extenuantes u olvidos o retrasos de ciertas ingestas, que constituyen los motivos que preceden a la crisis.

Un programa educacional intensivo podría con probabilidad prevenir la hipoglucemia en muchos casos, aunque en otras ocasiones continuarían ocurriendo Hipoglucemias graves en aquellos pacientes cuyas vidas irregulares, mal programadas y oscilantes no permiten estas actuaciones.