¿Quién no ha solicitado un estudio hematológico y quién no lo ha interpretado? Esta década es reconocida por el gran auge tecnológico, en especial en el área de hematología, donde se aprecia gran cantidad de equipos cada día más tecnificados con mayor exactitud en los resultados y menor riesgo biológico por su diseño de bioseguridad.
Es menester por lo tanto conocer en qué consiste un informe automatizado hematológico, ya que su correcta interpretación brinda una valiosa ayuda en el diagnóstico y evolución de un paciente. Desafortunadamente, toda la información suministrada por la citometría hemática automatizada es subutilizada, ya que muchos médicos se limitan a revisar solo las cifras de hemoglobina, leucocitos y plaquetas, menospreciando la utilidad de este estudio en la aproximación diagnóstica.
Citometría hemática automatizada.
Dr. Hildebrando Romero Sandoval.
¿Quién no ha solicitado un estudio hematológico y quién no lo ha interpretado? Esta década es reconocida por el gran auge tecnológico, en especial en el área de hematología, donde se aprecia gran cantidad de equipos cada día más tecnificados con mayor exactitud en los resultados y menor riesgo biológico por su diseño de bioseguridad.
Es menester por lo tanto conocer en qué consiste un informe automatizado hematológico, ya que su correcta interpretación brinda una valiosa ayuda en el diagnóstico y evolución de un paciente. Desafortunadamente, toda la información suministrada por la citometría hemática automatizada es subutilizada, ya que muchos médicos se limitan a revisar solo las cifras de hemoglobina, leucocitos y plaquetas, menospreciando la utilidad de este estudio en la aproximación diagnóstica.
Constituye un análisis que está al alcance de cualquier persona del área de salud y por ende de muy fácil difusión e interpretación, siempre y cuando las muestras sean recolectadas con la exactitud y recomendaciones sugeridas para reducir al mínimo los errores clérigos.
La correcta interpretación de una hematología automatizada orienta hacia cualquier patología hematológica, corroborada por el estudio hemoperiférico, es decir, suministra información detallada sobre las tres series hematopoyéticas a saber; serie roja, serie blanca y serie plaquetaria y si estos resultados obtenidos son interpretados plenamente constituyen una aproximación directa al diagnóstico definitivo.
La presente revisión es para demostrar que su correcta interpretación constituye una herramienta invaluable en el diagnostico y evolución de pacientes con enfermedades hematológicas, correlacionado en el contexto clínico del paciente en estudio y por ende la necesidad o no de solicitar estudios más especializados o en última instancia su referencia a la consulta especializada para corroborar las diversas impresiones diagnósticas realizadas por el médico; función primordial de un servicio de referencia.
Equipos automatizados
Existen dos tipos de equipos automatizados según su funcionamiento; uno por impedancia y el otro por dispersión de luz .Todo equipo automatizado, suministra dos tipos de resultados: un informe numérico y un informe grafico (histogramas), y ambos poseen un software que contiene toda la información utilizando abreviaturas en ingles de utilidad en el informe numérico (es recomendable encontrar valores de referencia propios para cada población en estudio).
En el histograma se utilizan gráficas de frecuencias de volúmenes celulares representados en el eje X graficado contra un numero relativo representado en el eje Y; por ser relativo, no tiene un equivalente numérico real. El eje X se expresa en femtolitros (fl.). En condiciones normales, en el informe se observan curvas cónicas o cóncavas, que en su mayoría son modales, excepto la de plaquetas.
Ilustración 1. Reporte numérico y gráfico (histograma)
Equipos automatizados por impedancia. Principio.
El principio de impedancia en el conteo de células sanguíneas se basa en el aumento de la resistencia producida cuando una célula sanguínea con baja conductividad pasa a través de un campo eléctrico. El número de intermitencias indica la cifra de células sanguíneas y la amplitud de cada intermitencia es proporcional al volumen de la célula. Ejemplos de instrumentos con este principio son el Contador Coulter, los instrumentos TOA Sysmex y los instrumentos Abbot Cell-Dyn.
Equipos automatizados por dispersión óptica. Principio.
El principio de la dispersión óptica de la luz en el conteo de células sanguíneas se basa en las mediciones de la dispersión de la luz obtenidas de una sola célula sanguínea que pasa ata través de un haz de luz (óptico o láser). Estas células crean una dispersión hacia delante y lateral las cuales se detectan mediante fotodetectores .El grado de dispersión hacia delante es una mediación del tamaño de la celular mientras que el lateral es una medición de la granularidad de la célula. Ejemplos de instrumentos que atizan este principio son los Technicon H System.
Para lograr una correcta interpretación del cuadro Hemático es necesario recordar la definición de cada uno de los parámetros utilizados, así tenemos:
Serie roja
Hemoglobina. Se mide en gramos por decilitro (g/dl) y representa la cantidad de esta proteína por unidad de volumen. Valores normales: Hombre. 16+- 2g/dl, Mujer: 14 +-2 g/dl. Este parámetro debe ser el único que se emplee para definir si hay o no anemia, es decir, solo si las cifras de hemoglobina son inferiores a los valores normales se puede asegurar que existe anemia y si están por encima hablamos de poliglobulia y/o policitemia.
Hematócrito. Se mide en porcentaje (%) y representa la proporción de eritrocitos en el total de la sangre. Valores normales: Hombre: 47+-6%, Mujer: 40+-6%.Este parámetro no se mide directamente por los contadores sino que se calcula a partir de la medición del número de eritrocitos y del volumen corpuscular medio.
Número de glóbulos rojos. Se mide en millones por microlitro (millones/µL). Valores normales: Hombre: 4.5 a 6.2 millones x mm3, Mujer: 4 a 5.5 millones x mm3. Con el uso actual de los contadores permite calcular con gran exactitud este parámetro eritrocítico. Cuando no se cuenta con un equipo automatizado es preferible no mencionar este dato, dado el margen de error tan grande en la cuantificación con métodos manuales.
Volumen corpuscular medio (VCM). Se mide en femtolitros (fl.) o micras cúbicas. Valores normales: 83-97fl. Este índice eritrocítico es de gran valor en el diagnostico de las anemias. (Normocíticas, macrocíticas, microcíticas)
Hemoglobina corpuscular media (HCM). Se expresa en picogramos (pg.) y representa la cantidad promedio de hemoglobina en cada eritrocito. Valores normales: 27-32 picogramos. Los contadores determinan este índice dividiendo la Hemoglobina entre el número de eritrocitos y multiplicando el cociente por 10.
Concentración media de hemoglobina corpuscular (CMHC). Se determina dividiendo la hemoglobina entre el hematocrito multiplicado por 100. Valores normales: 32-36 g/dl). De utilidad en el diagnóstico de las anemias. (Hipocrómicas, normocrómicas)
Amplitud de distribución de los eritrocitos (ADE o RDW). Es un índice que consiste en el coeficiente de distribución del volumen de los eritrocitos. Se determina de la siguiente forma:
Desviación estándar x 100
------------------------------------
Volumen corpuscular medio (VCM)
Es un índice utilizado en los contadores automatizados para identificar anisocitosis. Valores normales: 11.5 y 13.5. Es expresado en porcentaje (%).
Reticulocitos. El recuento automatizado de reticulocitos fue el último de los procedimientos manuales de conteo celular en automatizarse y por ende el principal adelanto en los analizadores hemáticos en los últimos años. Valores normales: 0.5 a 1.5 %. Valores absolutos de 35.000 a 75.000 mm3.
Al aumentar el número de eritrocitos contados aumenta la precisión, hecho demostrado en 1993 por el College of American Pathologists, ya que pueden contar hasta 32000 eritrocitos comparado con las 1000 células del procedimiento manual habitual, corrigiendo la imprecisión y inexactitud de los procedimientos habituales. Entre los analizadores que poseen este parámetro podríamos mencionar el Coulter EPICS, Sysmex R-3500, CELL-DYN 3500R.
Fracción de reticulocitos inmaduro (IRF). Resulta de la suma de las radiaciones de fluorescencia media y alta e indica la proporción de reticulocitos inmaduros con respecto al total en una muestra dada.
Serie blanca
Número de glóbulos blancos. Se mide en miles de millones por litro (109/L). Es un parámetro de gran exactitud. Valores normales: 4.500 a 10.000 mm3.
Recuento diferencial de glóbulos blancos. De gran valor en la interpretación de la citometría hemática. Es un parámetro de gran exactitud. Determina neutrófilos, linfocitos, eosinófilos, monocitos y basófilos. Este parámetro debe acompañarse de un contaje manual en un frotis de sangre periférica ya que solamente los equipos automatizados determinen cinco clases de leucocitos.
Serie plaquetaria
Número de plaquetas (PLT). Cifras de referencia se hallan entre 140 y 450 x 109/l. Es un parámetro que hay que interpretar con gran precaución, por la gran cantidad de pseudotrombocitopenias que se reportan, lo que hace necesario realizar la toma de la muestra con reactivos y diluciones adecuadas para evitar errores y por ende falsos contajes. Si se evidencian bajos o altos contajes es recomendable corroborar con un estudio manual y su visualización en un frotis de sangre periférica.
Volumen plaquetario medio (VPM). Los valores normales oscilan entre 8 y 12 fl.; el volumen plaquetario medio es inversamente proporcional a la cuenta de plaquetas.
Plaquetocrito (PCT). EL valor dependen del equipo utilizado, si es por impedancia oscilan entre 0.155 y 0.406, si es por difracción óptica sus valores oscilan entre 0.100 y 0.280. Se obtiene multiplicando el Volumen plaquetario medio (VPM) por el número de plaquetas y se expresa en porcentaje. Constituye un parámetro teóricamente muy importante, ya que representa la masa plaquetaria total, aunque en la práctica es difícil de estandarizar por ser influenciado por factores técnicos, en especial lo relacionado con el anticoagulante.
Amplitud de la distribución del volumen plaquetario medio (PDW). El valor depende del equipo utilizado, si es por impedancia oscila entre 15.6-18.4 y equivale a la desviación estándar geométrica de los volúmenes plaquetarios y si es por difracción óptica oscila entre 39.2 -53.0 y equivale al cociente de variación simple, por lo cual sus márgenes de normalidad son magnitudes muy diferentes.
Ilustración 2. Reporte gráfico y numérico con los parámetros de la serie roja (B), blanca (A) y plaquetaria (C) (Coulter STKS)
Interpretación general del cuadro Hemático
A continuación se proporcionarán una serie de reportes numéricos de diversos pacientes, con alteraciones en los parámetros ya mencionados para así entender la utilidad práctica de la citometría automatizada y que su interpretación en ocasiones se precisa de las tres series para llegar al diagnóstico definitivo en relación con los hallazgos encontrados en su anamnesis e exploración física.
Serie roja
Al agrupar todos los parámetros anteriormente señalados podemos deducir fácilmente si un paciente está cursando con anemia o con poliglobulia y/ o policitemia, y por ende si la anemia es normocítica, microcítica, macrocítica y hipocrómica o normocrómica, de igual manera nos suministra si existe o no anisocitosis.
Ilustración 3. Reporte numérico de una paciente femenina de 34 años de edad, metrorragia.
Interpretación
Se trata de paciente femenina de la IV década de la vida, quien en su reporte hematológico numérico presenta anemia severa microcítica hipocrómica, (MCV y MHCM disminuidos) con anisocitosis globular (Amplitud de distribución de los eritrocitos (ADE o RDW) aumentado) y trombocitosis reactiva (plaquetas altas con Volumen plaquetario medio (VPM) normal). Serie blanca sin alteraciones aparentes. Diagnóstico anemia ferropriva.
Ilustración 4. Reporte numérico de una paciente femenina de 42 años de edad, tinte sub-ictérico.
Interpretación
Se trata de paciente femenina de la V década de la vida quien en su reporte hematológico numérico se aprecia anemia leve (hemoglobina - Hb, hematocrito - Hto y RBC disminuidos) macrocítica normocrómica (Volumen corpuscular medio (VCM) aumentado y MHCM normal) con anisocitosis globular (Amplitud de distribución de los eritrocitos (ADE o RDW) elevado). Serie blanca y plaquetaria normal. Diagnóstico anemia macrocítica (redonda u ovales).
Comentario.
En los casos anteriores se solicita los respectivos estudios de contaje de reticulocitos (ya disponible en algunos contadores automatizados), metabolismo del hierro, niveles séricos de vitamina B12 y acido fólico para corroborar diagnóstico e interconsulta con hematología para investigar su etiología y plantear su respectivo tratamiento.
Serie blanca
Al agrupar los dos parámetros ya mencionados podemos señalar si existe leucocitosis (neutrofilia, Eosinofilia, monocitosis, Basofilia, linfocitosis) o leucopenia e inclusive agranulocitosis. Es importante mencionar que este estudio siempre debe corroborarse con un frotis de sangre periférica. La cifra absoluta de glóbulos blancos se calcula multiplicando el número de glóbulos blancos por el porcentaje del tipo de leucocitos y dividiendo entre 100.
Ilustración 5 Reporte numérico de un paciente masculino de 61 años de edad, esplenomegalia
Interpretación
Se trata de paciente masculino de la VII década de la vida quien en el reporte numérico hematológico se aprecia leucocitosis balanceada (neutrofilia, linfocitosis y monocitosis), anemia normocítica normocrómica (MCV y MHCM) normales) con anisocitosis globular (Amplitud de distribución de los eritrocitos (ADE o RDW) aumentado), y trombocitopenia por disminución en su producción o desplazamiento (número de plaquetas (PLT) bajo y Volumen plaquetario medio (VPM) disminuido) es decir, es un paciente con leucocitosis balanceada, anemia y trombocitopenia (bicitopenia). Diagnostico .Síndrome Mieloproliferativo crónico vs agudo.
Comentario
El caso anterior ilustra una leucocitosis balanceada (neutrofilia, linfocitosis y monocitosis) el cual nos obliga a buscar causas de las mismas (si solo se afecta esta serie), pero vemos que el paciente además están involucradas las dos series restantes (anemia normocítica normocrómica y trombocitopenia) el cual el panorama diagnostico se reduce y hace más fácil el enfoque diagnóstico.
En estos casos es factible solicitar al bioanalista la realización de un frotis de sangre periférica y un contaje manual plaquetario y realización del recuento diferencial para corroborar la trombocitopenia y evidenciar si existe o no leucocitosis balanceada y desviación a la izquierda y/o células inmaduras, que apoye el enfoque diagnóstico planteado (todo en el contexto clínico del paciente) que de ser correcto se referirá a la consulta especializada.
Ilustración 6. Reporte numérico de un paciente masculino de 41 años de edad, fiebre.
Interpretación
Se trata de paciente masculino de la V década de la vida quien en el reporte numérico hematológico se aprecia leucocitosis (WBC elevado) con neutrofilia (GR % aumentado), con las dos series restantes normales.
Comentario
El caso ilustra un paciente con leucocitosis con neutrofilia por lo cual se solicita al bioanalista un recuento diferencial manual y la visualización de un frotis de sangre periférica para evidenciar la existencia de inclusiones citoplasmáticas (granulaciones toxicas, vacuolas, cuerpos de Dohle) y el grado de diferenciación mieloide (desviación a la izquierda), hechos que nos orientan hacia la etiología de la leucocitosis.
Serie plaquetaria
Para la interpretación de esta serie se dispone de dos parámetros automatizados (numero de plaquetas, histograma de distribución de los volúmenes plaquetarios) y otro manual (morfología plaquetaria). En condiciones fisiológicas existe una correlación inversa, no lineal entre el número de plaquetas y el Volumen plaquetario medio (VPM), cuya representación grafica en un sistema de coordenadas recibe el nombre de nomograma de Bessman. Teniendo en cuenta el Volumen plaquetario medio (VPM) y el número de plaquetas (PLT), es posible crear cinco categorías de trastornos plaquetarios:
1) Plaquetas (PLT) disminuidas con Volumen plaquetario medio (VPM) aumentado: trombocitopenia autoinmune, síndrome de Bernard-Soulier, toxemia gravídica.
2) Plaquetas (PLT) disminuidas con Volumen plaquetario medio (VPM) disminuido: hipoplasia medular, anemia megaloblástica, tratamiento con quimioterapia, hiperesplenismo, síndrome de Wiskot-Aldrich, infiltración medular.
3) Plaquetas (PLT) normal con Volumen plaquetario medio (VPM) aumentado: talasemia, mielofibrosis, síndrome mielodisplásico.
4) Plaquetas (PLT) aumentadas con Volumen plaquetario medio (VPM) normal: trombocitosis reactiva.
5) Plaquetas (PLT) aumentadas con Volumen plaquetario medio (VPM) aumentado: leucemia mieloide crónica, esplenectomía. El aumento, diminución o normalidad del Volumen plaquetario medio (VPM) no es absoluto sino que está en relación con la cifra de plaquetas que presente el paciente.
Ilustración 7. Reporte numérico de paciente masculino de 62 años de edad, hepato-esplenomegalia
Interpretación
Se trata de paciente masculino de la VII década de la vida, quien en el reporte numérico hematológico se evidencia trombocitopenia severa (Plaquetas (PLT) disminuidas) con volúmenes plaquetarios disminuidos (Volumen plaquetario medio (VPM), Plaquetocrito (PCT) y Amplitud de la distribución del volumen plaquetario medio (PDW)). Leucocitosis o leucopenia severa. Se plantea diagnostico de infiltración medular (trombocitopenia y leucocitosis).
Comentario
Al evidenciar Plaquetas (PLT) disminuidas con Volumen plaquetario medio (VPM) disminuido el enfoque diagnostico se reduce a aplasia medular, anemia megaloblástica, quimioterapia, infiltración medular Si sumamos los restantes parámetros hematológicos, no apreciamos anemia pero si alteración en la serie blanca. Cuando los equipos automatizados no reportan ningún porcentaje de leucocitos como en este caso, existen dos posibilidades (es válido también para las plaquetas):
1) leucocitosis severa o
2) leucopenia severa.
Se solicita un contaje manual y un frotis de sangre periférica para discernir la duda.
Ilustración 8. Reporte numérico de paciente femenino de 64 años de edad, prurito.
Interpretación
Se trata de paciente femenino de la VII década de la vida, quien en el reporte numérico hematológico se evidencia trombocitosis (Plaquetas (PLT)) aumentadas con Volumen plaquetario medio (VPM) normal), leucocitosis y poliglobulia. Diagnóstico Pammielosis.
Comentario
Cuando se evidencia plaquetas disminuidas con Volumen plaquetario medio (VPM) disminuido, el enfoque es hacia la categoría Plaquetas (PLT) aumentadas con Volumen plaquetario medio (VPM) disminuido (trombocitosis reactiva). En este caso además del aumento plaquetario se aprecia un aumento paralelo de las dos otras series hematopoyéticas, es decir, las tres series están aumentadas, por lo que el enfoque diagnostico se reduce a un cuadro de Pammielosis medular.
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