Incidencia de desnutrición en cirugía digestiva.

Dr. Santos Golvi Rodríguez Legra. Especialista de Primer Grado en Cirugía General; Diplomado en Nutrición Humana y Diplomado en Medicina Intensiva.

Dr. Lázaro Yera Abreus. Especialista de Segundo Grado en Cirugía General; Profesor Titular y Consultante. Jefe del Grupo de Cirugía Digestiva. H. U. “Dr. Miguel Enriquez”.

Ramón Pinto 202 Esquina Villanueva Luyano. Diez de Octubre. Ciudad de la Habana Junio de 2007. “Año 49 de la Revolución”

Resumen

Objetivos:

1.     Determinar la Incidencia de Desnutrición en los pacientes ingresados en el Grupo Básico de Trabajo de Cirugía Digestiva del Hospital Universitario Dr. “Miguel Enríquez”.

2.     Determinar el Índice de morbimortalidad en los enfermos con Deficiencia Energética Nutrimental Perioperatoria.

3.     Identificar las complicaciones perioperatorias más frecuentes en estos enfermos.

4.     Implementar el Programa de Intervención Nutricional Perioperatoria en estos enfermos.

Material y método:

Se realizó un estudio transversal del Estado Nutricional Perioperatorio de 286 enfermos ingresados en el Grupo de Cirugía Digestiva del servicio de Cirugía General del Hospital Universitario Dr. "Miguel Enríquez", ingresados entre los meses de febrero 2002 hasta febrero 2007. Nuestros casos de estudio todos eran mayores de 15 años, se estudiaron tanto los casos con afecciones benignas como malignas, ingresos urgentes y programados. Se aplicó inicialmente una encuesta de Evaluación Global Subjetiva de Detsky, luego se realizó la evaluación antropométrica; Se complementó la evaluación nutricional con la determinación de los Indicadores Inmunológicos y los marcadores bioquímicos. Con dichos datos determinamos los porcentajes de positividad de los indicadores utilizados y se consideró Desnutrición la presencia de dos ó más indicadores positivos, Realizándose Intervención nutricional en enfermos considerados desnutridos graves o con alto riesgo de Desnutrición Perioperatoria.

Resultados:

Se evidenció un Índice de Desnutrición Perioperatoria que interesó 77.5%. Entre los indicadores utilizados el Pliegue Cutáneo Pricipital, La Prueba de Sensibilidad Cutánea Retardada y La Albúmina Sérica mostraron los índices de positividad más elevados. El Marasmo (60.8%) predominó como tipo de Desnutrición. El 49.5% de estos enfermos sufren alguna complicación perioperatoria.

Conclusiones:

1.     La Incidencia de Desnutrición en nuestros enfermos es elevada.

2.     El Índice de complicaciones Perioperatorias continua siendo elevado.

3.     La complicación más frecuente en nuestro estudio es la fístula enterocutánea.

4.     El índice de mortalidad es bajo en los enfermos desnutridos cuando se realiza una intervención nutricional oportuna y adecuada. Palabras claves: Desnutrición/Epidemiología, Perioperatoria/Cirugía

Introducción.

La Evaluación Nutricional Perioperatoria se emplea para identificar a individuos Desnutridos que requieren Intervención Nutricional Perioperatoria ó para identificar aquellos individuos que están en riesgo de desnutrición, también permite establecer el pronóstico nutricional perioperatorio (1), ello incluye la comparación de las mediciones de un individuo con los niveles de riesgo o puntos de corte y el establecimiento de medidas que permitan obtener éxito en la conducta quirúrgica que se va a emprender. Desde el año 1936 Hirán O. Studley hizo referencia a las perdidas del peso en el preoperatorio de los enfermos de úlcera péptica crónica y su relación con los altos índices de morbilidad y mortalidad postoperatoria, sobre todo aquellos que perdían más del 20% del peso corporal (2). Varios son los autores que han señalado la alta incidencia de desnutrición en el entorno hospitalario, siendo un apunte particular para los enfermos quirúrgicos (3-9). Nuestro país (un país en vía de desarrollo) no ha escapado de los embates y crisis económicas del mundo desarrollado, también sufre las consecuencias del más genocida y cruel bloqueo que ha conocido la humanidad, por tal razón nos dimos a la tarea de intentar conocer el Estado Nutricional Perioperatorio de nuestros enfermos, con el propósito de establecer un Programa de Intervención Nutricional Perioperatoria, que nos permitiera disminuir los índices de complicaciones perioperatorias y mortalidad, así como mejorar la excelencia de la asistencia de salud que brindamos.

Objetivos.

1.     Determinar la Incidencia de Desnutrición en los pacientes ingresados en el Grupo Básico de Trabajo de Cirugía Digestiva del Hospital Universitario Dr. “Miguel Enríquez”.

2.     Determinar el Índice de morbimortalidad en los enfermos con Deficiencia Energética Nutrimental Perioperatoria.

3.     Identificar las complicaciones perioperatorias más frecuentes en estos enfermos.

4.     Implementar el Programa de Intervención Nutricional Perioperatoria en estos enfermos.

Material y método.

Se realizó un estudio transversal del Estado Nutricional Perioperatorio de 286 enfermos ingresados en el Grupo de Cirugía Digestiva del servicio de Cirugía General del Hospital Universitario Dr. "Miguel Enríquez", ingresados entre los meses de febrero 2002 hasta febrero 2007.

Nuestros casos de estudio todos eran mayores de 15 años, se estudiaron tanto los casos con afecciones benignas como malignas, ingresos urgentes y programados. Los enfermos fueron evaluados nutricionalmente como sigue: Se escogió al azar un día de la semana para realizar la evaluación de los enfermos ingresados desde el último día de la evaluación anterior hasta el siguiente, ese día fue el miércoles ó viernes de cada semana, se evaluó a los enfermos que motivaron ingresos en los días restantes si aún permanecían en sala y que no habían sido operados en ese momento (en el caso de la cirugía programada), los enfermos que motivaron ingresos urgentes se evaluaron en las 48 horas siguientes a su admisión. La evaluación nutricional fue realizada por la misma persona, comenzando con la encuesta global subjetiva de Detsky (9).

Se consideraron complicaciones todos los eventos infecciosos o no, que interfirieron con evolución postoperatoria favorable. Los datos obtenidos se almacenaron en una base de datos diseñada al efecto y se procesaron según los porcentajes de afectación de cada uno de los indicadores utilizados.

Dimos seguimiento durante el período de hospitalización exclusivamente por no disponer en estos momentos de una consulta destinada a éste fin.

Resultados y discusión.

La Intervención Nutricional Perioperatoria, tiene como objetivo fundamental mejorar o mantener las condiciones metabólicas perioperatorias, sin embargo no es posible realizar la misma sin haber realizado previamente, por lo menos, una estimación aproximada del estado nutricional del enfermo.

Tabla 1. Índice de desnutrición según la muestra de estudio.

Leyenda: EII: Enfermedad inflamatoria intestinal, RIM: resección intestinal masiva

Fuente: Base de datos PRINPO. HUME-07.

Tradicionalmente existe el concepto de operar al enfermo sin relacionar el déficit nutricional con las posibles complicaciones postoperatorias, sin embargo en nuestro estudio se muestra un alto índice de Desnutrición (tabla 1) en enfermos que deben ser intervenidos quirúrgicamente y que la cirugía indicada (compleja por demás) también afecta el aporte de alimentos al subsistema digestivo. Todo lo anterior no indica que la desnutrición sea patrimonio de los enfermos afectos del subsistema digestivo, pero se debe tener en cuenta ya que puede estar presente al ingreso (Desnutrición Primaria), en relación con la enfermedad de base (Desnutrición Secundaria) o relacionada con la estadía hospitalaria (Desnutrición Terciaria), por lo que debemos proceder a su búsqueda en forma de pesquisaje activo para su detección precoz y realizar una intervención nutricional que nos permita el mayor y mejor éxito al enfermo y a nosotros mismos (12,13,14).

El tipo de desnutrición es otro tema que puede variar, aunque en nuestro estudio el Marasmo continua siendo la forma más frecuente en enfermos quirúrgicos. Desde 1970 hasta el 2000 los reportes de Desnutrición Perioperatoria son variables entre 30 y 80%, sobre todo son índices que aumentan cuando se tratan enfermos quirúrgicos con cáncer, ancianos o con afecciones del subsistema digestivo (4, 5, 6, 10, 12, 13,14).

Tabla 2. Indicadores Nutricionales estudiados.

Fuente: Base de datos PRINPO. HUME-07.

Varios son los autores que han señalado la importancia de estos indicadores cuando son utilizados en conjunto (15,16, 20, 21, 22). Por otra parte es importante además, disponer de instrumentos útiles, confiables, sencillos, y baratos, que nos permitan identificar aquellos enfermos desnutridos en situación de riesgo (Tabla 2), que no son por independiente altamente sensible-especifico, pero que deben ser utilizados en conjunto (mejorando su eficacia-efectividad). Nuestro estudio mostró un índice de desnutrición elevado (77%), similar al reporte de Correia de Brasil (76.8% en enfermos con afecciones abdominales), por la interferencia que causan estas sobre el proceso digestión-absorción (18).

Son conocidas las consecuencias de la desnutrición sobre el sistema inmunológico, gastrointestinal, endocrinometabólico, la cicatrización, las suturas intestinales, la estadía hospitalaria, la mortalidad y los costos, por lo que debería ser un propósito de todas las instituciones de salud implementar los programas de intervención nutricional dirigidos con prioridad a los enfermos quirúrgicos, teniendo en cuenta que esta situación de salud tiene un gran valor predictivo (19, 20, 21). Es indiscutible el beneficio de dichos programas hasta en los conceptos económicos de nuestras instituciones (19, 21). En nuestro caso, al menos este estudio permitió implementar un programa de intervención nutricional perioperatoria que ha tenido gran aceptación por nuestros colegas y enfermos, solo es necesario continuar trabajando arduamente para sensibilizar a nuestros administradores de salud aun mas con esta problemática de salud, de la cual no escapa ni siquiera nosotros mismos.

Tabla 3. Intervención Nutricional y Morbimortalidad.

Fuente: Base de datos del PRINPO. HUME-07.

Debe ser un objetivo de la intervención nutricional perioperatoria evitar la desnutrición energética y nutrimental, mediante la aplicación de medidas profilácticas; se ha comprobado que los pacientes ingresados no ingieren todos los alimentos a ellos asignados (19, 20, 21, 23). Si tenemos en cuenta que la desnutrición perioperatoria se puede diagnosticar y tratar tempranamente, estos índices pueden ser disminuidos evitando las complicaciones y mortalidad (tabla 3) que estos enfermos pueden tener cuando se realiza la cirugía. Las complicaciones más frecuentes (tabla 4) no difieren de los reportes de otros autores, sin embargo queremos llamar la atención en el tema de las complicaciones infecciosas que son las que dependen de una respuesta inmunológica adecuada y es precisamente el sistema inmunológico uno de los sistemas más comprometidos en los enfermos desnutridos según se ha señalado (21, 22, 23,28).

Todo lo antes señalado avala la presencia en nuestro estudio de la complicación más frecuente (la fístula enterocutánea), tema este que continua siendo un paradigma para los cirujanos generales por la envergadura de su tratamiento y la alta mortalidad que presentan enfermos, en nuestro estudio por esta complicación solo fallecieron 3 enfermos lo cual será objeto de otro trabajo.

Tabla 4. Complicaciones más frecuentes.

Fuente: Base de datos del PRINPO. HUME-07