Estudio de algunos factores de riesgo de la Preeclampsia- Eclampsia. Análisis multivariado.

Dra. Tatiana Marañón Cardonne, Dra. Rosa María Fernández Parra, Dra. Kenia Mastrapa Cantillo, Dra. Grisel Bertot Revilla

Resumen

La Hipertensión Arterial cualquiera que sea su origen complica uno de cada diez embarazos y sigue siendo la primera causa de morbimortalidad tanto para la madre como para el feto. Entre los factores de riesgo conocidos podríamos destacar: primigrávidas y mujeres por encima de los 35 años, obesas, mujeres hipertensas previas, adolescentes, entre otros. No obstante, el conocimiento de estos factores no ha sido suficiente para disminuir su incidencia. Se realizó un estudio analítico de tipo casos y controles. Donde se incluyeron a todas las mujeres gestantes ingresadas con el diagnóstico de Preeclampsia- Eclampsia (PEE-ECL). En el Servicio de Perinatología del Hospital General Juan Bruno Sayas Alfonso de Santiago de Cuba. En el período comprendido desde Enero 2007 a Diciembre del 2008. Este incluyó las 108 pacientes, pareado con relación a 2 controles, gestantes sin patologías asociadas. Tuvo como objetivo identificar los factores de riesgo de la Hipertensión Inducida por el Embarazo y el grado de influencia individual de los mismos.

Se realizó análisis estadístico mediante Regresión Logística Multivariada, calculando luego el Riesgo Atribuible porcentual para determinar el grado de influencia individual de los mismos. Así los factores de riesgo identificados con influencia marcada fueron: le edad menor e igual a 19 años, el incremento del Índice de Masa corporal a la captación y la nuliparidad.

Palabras clave: Preeclampsia- Eclampsia, factores de riesgo, análisis multivariado.

Introducción

La Hipertensión Arterial cualquiera que sea su origen complica uno de cada diez embarazos y sigue siendo la primera causa de morbimortalidad tanto para la madre como para el feto. Es una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad materno-perinatal. Se ha comprobado que es la entidad nosológica que más repercusión desfavorable ejerce sobre la madre y el producto de la concepción, junto con la hemorragia y la infección. El embarazo puede inducir una hipertensión arterial en una mujer sana o bien agravar una hipertensión preexistente. (1.2)

De las alteraciones hipertensivas de este, la forma más frecuente es la Preeclampsia- Eclampsia (PEE- ECL). Es una enfermedad inducida por el embarazo caracterizada por hipertensión arterial y proteinuria, asociada o no a edema. Afecta de preferencia a nulíparas, aparece después de las 24 semanas de gestación y es típicamente reversible en el postparto inmediato. Se acompaña de lesiones características del glomérulo renal. Se han propuesto diferentes términos para referirse a este desorden: hipertensión inducida por el embarazo, EPH (edema, proteinuria e hipertensión), gestosis y toxemia del embarazo. El término toxemia implica la presencia de una sustancia con caracteres de toxina. También denominada Neuropatía del embarazo, Toxicosis gravídica, Proteinuria gestacional o Síndrome Hipertensivo Gravídico. (3)

Se calcula que en el mundo fallecen anualmente aproximadamente 50.000 mujeres cada año solo por Preeclampsia y en nuestro país constituye la tercera causa de Muerte Materna directa. En tanto que la morbilidad del producto se reporta hasta escalas de un 50% expresadas en términos de inmadurez, hipoxia aguda y crónica, crecimiento intrauterino retardado (CIUR), por citar los de mayor relevancia. Esta última íntimamente relacionada con las cifras de tensión arterial de la madre, proteinuria y ácido úrico en sangre materna. (4)

La Hipertensión Inducida por el embarazo es considerada por la OMS como un Programa prioritario de salud en el mundo. Su incidencia está estimada en el rango del 10 – 20% aunque se han reportado cifras inferiores al 10% y superiores al 38%. Estas diferencias están dadas por distintas regiones, razas y factores de índole socioeconómicos y culturales.

En Estados Unidos su incidencia varía entre 1.6 y 12.6% lo cual contrasta con los países del Tercer mundo en los cuales alcanza hasta 40% en grupos humanos considerados de Alto Riesgo.

En general la hipertensión arterial aparece en el 10% de los embarazos y la Preeclampsia en el 5% de ellos, de estas, el 5% desarrollarán episodios convulsivos que definen la situación de la Eclampsia (ECL), con una incidencia global que varía entre 0.01% y el 1.2% de los embarazos. La incidencia de Preeclampsia varía enormemente de unos países a otros, y dentro del mismo país existen variaciones muy importantes, que van desde un 0.1% al 31.4%. Algunos autores citan una incidencia de Preeclampsia del orden de 5-7%, y de 0.5% para la Eclampsia. (5,6)

Los estudios epidemiológicos y la aplicación de riesgo del problema han llevado a establecer una relación evidente entre un conjunto de características asociadas que intervienen e incrementan la aparición de la Preeclampsia y que han obligado a sustituir la idea de un estado de salud anterior por un terreno de riesgo sobre el cual se desarrolla la enfermedad.

Los factores que usualmente predisponen a pacientes a la Preeclampsia son los siguientes:

• Primigrávidas y mujeres por encima de 35 años.
• Mujeres obesas.
• Mujeres con Hipertensión arterial previa.
• Embarazo múltiple.
• Diabetes.
• Mola Hidatiforme.
• Polihidramnios.
• Historia de Preeclampsia- Eclampsia en embarazos previos.
• Historia familiar de Preeclampsia y/o de haber padecido Eclampsia, etc.

Una medida de la gravedad de esta enfermedad, la podríamos argumentar en qué: la HTA afecta entre un 5 y un 10% del embarazo. Es la primera causa de muerte en países subdesarrollados. Cada 30 minutos muere una mujer por Preeclampsia en el mundo. Más de 150.000 muertes maternas anuales (99% subdesarrollados). Afectan el 30% de embarazos gemelares, el 30% de embarazadas Diabéticas, el 20% de embarazadas Hipertensas crónicas. Dos tercios ocurren en nulíparas sin otros factores de riesgo. (7)

Con el objetivo de identificar los factores de riesgo de la Preeclampsia- Eclampsia y el grado de influencia individual de los mismos, es que nos propusimos realizar un estudio que nos permitiera elaborar actividades para su diagnóstico precoz y manejo oportuno.

Método

Se realizó un estudio analítico de tipo casos y controles. Donde se incluyeron a todas las mujeres gestantes ingresadas con el diagnóstico de HIE (Preeclampsia- Eclampsia, PEE- ECL). En el Servicio de Perinatología del Hospital General Juan Bruno Sayas Alfonso. En el período comprendido desde Enero 2007 a Diciembre del 2008.

Selección de los sujetos

Utilizando la Clasificación del American College of Obstetricians, para la Enfermedad Hipertensiva del embarazo. La divide en 4 categorías: Preeclampsia- Eclampsia, Hipertensión arterial crónica, Preeclampsia superimpuesta a Hipertensión arterial crónica, e Hipertensión arterial transitoria. (8)

Se aplicaron como criterios de inclusión aquellas gestantes con el diagnóstico de Preeclampsia- Eclampsia según los criterios de clasificación de la Hipertensión Inducida por el embarazo utilizados en este trabajo.

• Pre-eclampsia: Normotensión previa. Hipertensión arterial en > 20 semanas de gestación. Proteinuria: > 0.3 gramos en 24 horas ó > 1.0 gramos en muestra aislada. Edemas: miembros superiores e inferiores, generalizado, persistente tras el reposo nocturno. Aumento del peso corporal > 2 Kg por semana. Hiperreflexia osteotendinosa. Irritabilidad. Síntomas viscerales y sensoriales diversos.
• Eclampsia. Convulsiones agudas, tónico- clónicas. Preeclampsia previa. Otras causas posibles excluidas.
• Hipertensión crónica con Preeclampsia sobreimpuesta: tensión arterial diastólica (TAD) ≥ 30 mm Hg o tensión arterial media (TAM) ≥ 20 mm Hg, asociada a proteinuria y/o edema generalizado. Hipertensión sin proteinuria en < 20 semanas. Aparece proteína de 0,3 g en orina / 24 horas. Hipertensión y proteinuria en < 20 semanas. Incremento brusco de proteinuria. Incremento de TA después de un aceptable control previo. Plaquetopenia.  Ácido úrico.  Enzimas hepáticas (9,10)

Como criterios de exclusión:

• No aceptación de participar en el estudio.

• Diagnóstico de Hipertensión Arterial asociada al embarazo una vez concluidos los estudios complementarios.
• Diagnóstico de Hipertensión Transitoria o Tardía una vez concluidos los estudios una vez concluidos los estudios complementarios.
• Aquellas pacientes con menos de 20 semanas de Gestación.

Definición de controles: Gestantes sin patologías asociadas, con más de 20 semanas de gestación, ingresadas en nuestro centro y escogidas a través de un muestreo sistemático. A razón de 1:2

Aspectos éticos:

Las pacientes incluidas en el estudio recibieron información detallada relacionada con la Hipertensión Inducida por el Embarazo: su cuadro clínico. Se les dio a conocer las características de la investigación y la posibilidad de quedar incluidos en la investigación. Esta información se mostró a cada paciente por escrito y de estar de acuerdo en formar parte de la investigación firmó el Consentimiento Informado. Se entrevistó a cada paciente en privado. En un ambiente de confianza y seguridad. No se violó la confidencialidad del dato obtenido. El Proyecto de Investigación fue sometido a la discusión, análisis y aprobación por el Comité Ética de las Investigaciones del Hospital y del Consejo Científico.

Se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva para la confección del marco teórico, Se entrevistó a cada una de las pacientes incluidas en la investigación y se elaboró una planilla, a propósito de esta en la cual se recogió el dato primario con las diferentes variables que dieron salida a los objetivos propuestos. Las Planillas de Recolección de datos primarios se llenaron por parte del investigador, de forma independiente para cada paciente incluida en el estudio. Algunas variables se obtuvieron de la Historia clínica confeccionada según regulaciones vigentes en el reglamento Hospitalario.

Como variables de estudio fueron las siguientes: edad de la madre en años cumplidos, agrupándola en tres grupos: ≤ 19 años, 20-34 y ≥ 35 años. Color de la piel: blanca, negra, mestiza. Paridad: nulípara y multípara. Índice de masa corporal a la captación (evaluación nutricional). Ganancia de peso durante el embarazo en kilogramos. Embarazo actual de un nuevo esposo. Antecedente de Hipertensión arterial crónica. Hábito de fumar con independencia del tiempo y carácter de la adicción. Consumo de café. Estas últimas variables se tomaron como dicotómicas.

Con la información obtenida se creó la base de datos y se estudió mediante el programa estadístico SPSS versión 11.0 para Windows. Luego se realizó el análisis multivariado para la identificación de aquellas significativas.

Mediante Regresión Logística. Se estudió la posible asociación existente entre la variable dependiente, preeclampsia y el resto de las variables independientes. El procedimiento que se empleará será el denominado paso a paso hacia atrás (backward stepwise).

El modelo de regresión logística se expresa de la forma siguiente:

Donde: beta o es el término independiente y beta 1.........beta n son los coeficientes respectivos de las variables independientes o explicativas (X1....XN).

Para comprobar si existía ajuste del modelo de regresión logística se utilizó el estadígrafo - log likelihood, y se planteó la siguiente prueba de hipótesis:

Ho = Ajusta el modelo de regresión logística

H1= No ajusta el modelo de regresión logística.

Se seleccionaron como factores de riesgo las variables que tuvieron una significación estadística menor que 0,05 correspondiente al estadígrafo de Wald, planteándose las siguientes hipótesis: Ho: beta = 0 H1: beta ≠ 0

La expresión anterior establece las bases para probar si existe o no una relación de dependencia entre la variable dependiente y cada una de las variables independientes, manteniendo para cada una de ellas, las otras variables independientes constantes.

De igual forma se calculó el riesgo atribuible porcentual (Rae%) o lo que es lo mismo, la fracción etiológica del riesgo que es la proporción de casos que se presentó en la población y cuya existencia puede atribuirse a los efectos del factor. Refleja la reducción que experimentaría la aparición de preeclampsia si el factor fuera eliminado, a través de la siguiente fórmula:

Rae %= ((OR – 1)/OR) X 100

Se confeccionaron tablas para una mejor ilustración de los resultados.

Resultados y discusión

Al aplicar el modelo de Regresión Logística para el análisis de las diferentes variables, se identificaron varias de estas con significación estadística.

En la Tabla Nē 1 viene representado el modelo final de Regresión Logística, con las variables que se comportaron como factores de riesgo para la entidad en estudio. No se incorporaron aquellas que no resultaron ser identificadas como factores de riesgo.

La edad materna es uno de los factores que se relacionan con la hipertensión inducida por el embarazo. En la presente investigación la edad de la madre menor e igual de 19 años se comportó como factor de riesgo de la Preeclampsia- Eclampsia, siendo 3.4 veces más frecuente que ocurriera la entidad en este grupo (Odds Ratio (OR) 3.42) e IC 3.350- 4.320.

Así mismo le edad mayor e igual que 35 años, siendo aproximadamente 2 veces más frecuente que ocurriera la entidad en cuestión (Odds Ratio (OR) 2.054) con IC 1.259- 3.352. Siendo ambas significativas con probabilidad de 0.000 y 0.004 respectivamente.

Távara Orozco y colaboradores en un estudio realizado en Lima, Perú. Encontraron una vez más que el embarazo en las adolescentes es un factor de riesgo importante para la presentación de la HIE (hipertensión inducida por el embarazo). En este mismo estudio se vuelve a encontrar que el embarazo en las mujeres mayores de 35 años es también un factor de riesgo para la hipertensión inducida por el embarazo. (11)

Sin embargo, un análisis multivariado de Regresión Logística que incluyó variables que influenciaban significativamente el riesgo de preeclampsia, realizado por Sánchez y colaboradores también en Lima. No determinó asociación estadísticamente significativa de las edades extremas con la enfermedad. (12)

Kirsten Duckitt y Deborah Harrington, del departamento de la obstetricia y de la ginecología, Hospital de Juan Radcliffe, Oxford, Reino Unido, realizaron una revisión sistemática de la literatura publicada para alcanzar una estimación total para el riesgo de preeclampsia para cada factor de riesgo, la edad maternal de 40 años o más viejos, dobló el riesgo. (13)

Flores Barroso en su estudio encontró asociación estadísticamente significativa entre las edades menores de 20 y mayores de 35 años. Coincidiendo con nuestros hallazgos. (14)

Múltiples teorías han tratado de explicar éste riesgo incrementado. Se ha planteado que las mujeres mayores de 35 años, padecen con mayor frecuencia enfermedades crónicas vasculares, y esto trae consigo el surgimiento de la Preeclampsia .Por otro lado se ha dicho que en aquellas pacientes muy jóvenes se forman con mayor frecuencia placentas anormales, lo que da valor a la teoría de la placentación inadecuada. (15)

Por otra parte en nuestra investigación a medida que el Índice de Masa Corporal (IMC) se incrementa, mayor riesgo de presentar la enfermedad. Con Odds Ratio (OR) 3.5 e IC 2.560- 4.030. Es decir que la entidad se presenta 3.5 veces más frecuente según se incrementa el IMC, en pacientes clasificadas como sobrepeso y obesas.

Villegas (16) plantea que la obesidad se relaciona con la preeclampsia. Lugo Sánchez (17) la señala como un factor predisponente de gran importancia para el desarrollo de la enfermedad. En el estudio de Moya Romero (18), ocupó el primer lugar en importancia. Lo cual coincide con nuestros resultados.

Lara Gonzáles y colaboradores determinaron que el aumento del índice de masa corporal (IMC) tiene mayor riesgo de desarrollar Preeclampsia con una p< 0.08, en un análisis multivariado sobre factores de riesgo de la entidad en estudio. (19)

En un estudio realizado por Ernesto Rosell Juarte y colaboradores en Camagüey, observó para las gestantes sobrepesos y obesas Odds Ratio (OR) 3.32727 con una p< 0.03 e IC 95% 1.03019- 10.74635, las cuales tuvieron una mayor probabilidad de tener el desenlace estudiado (20). Coincidiendo con nuestros resultados.

La obesidad especialmente con hiperlipidemia se asocia con un mayor nivel de estrés oxidativo con disfunción endotelial aumentando el riesgo de desarrollar la enfermedad. La hiperlipidemia asociada a obesidad materna, predispondría a los sujetos a un aumento en la fuerza oxidativa, lo cual produciría disfunción celular endotelial y un desequilibrio de la síntesis de los componentes vasoactivos tromboxano y prostaciclina. La excesiva peroxidación de lípidos, la disfunción celular endotelial y la biosíntesis alterada de tromboxano y prostaciclina han sido descritos que ocurren más frecuentemente en mujeres con preeclampsia que en mujeres embarazadas normotensas.

Alteraciones en el rendimiento cardiaco han sido sugeridas como mecanismo para explicar la asociación entre adiposidad materna y preeclampsia. Las mujeres obesas muestran un volumen sanguíneo y un rendimiento cardiaco aumentado. Algunos investigadores han postulado que las alteraciones hemodinámicas inducidas en el embarazo junto con el consumo incrementado de oxígeno secundario a obesidad materna, predisponen a las mujeres a aumentar el rendimiento cardiaco y la injuria celular endotelial y producir hipertensión. (21)

Según aumenta progresivamente el peso corporal durante la gestación, constituye un factor de riesgo para la aparición de la entidad. En nuestro estudio con una p 0.000 y Odds Ratio (OR) 3.219 e intervalo de confianza según demuestra la tabla referida se comprobó asociación estadísticamente significativa de esta variable.

Con frecuencia antes de la aparición de los edemas, cuando se hacen evidentes clínicamente. Existe un aumento de la ganancia de peso corporal o brusco en el tercer trimestre. Lo cual es un factor predisponerte y a vigilar en aquellas pacientes en las cuales se determine este incremento. Una ganancia mayor que 900 gramos a la semana en el tercer trimestre puede ser el primer síntoma de Preeclampsia más que un factor predisponente. (22)

En nuestra investigación la nuliparidad resultó estar asociada significativamente con la aparición de la entidad que nos ocupa, siendo 3.5 veces más frecuente que apareciera la misma en este grupo de pacientes. (Odds Ratio (OR) 3.517 e IC 1.424-4.229) y p 0.003.

En pacientes nulíparas se aumenta en seis veces el riesgo de desarrollar la enfermedad posiblemente por una menor respuesta de inmunidad celular mediada por el estrés. Se ha observado que la gestante que desarrolla preeclampsia tiene una disminución en su respuesta de inmunidad celular especialmente en el recuento de linfocitos T ayudadores y en la relación de linfocitos T ayudadores/supresores. (23)

Obed describe que los casos de preeclampsia y eclampsia son más frecuentes en nulípara. Este autor encontró que 19 por 1000 nulíparas presentaron eclampsia, comparado con 8,9 por 1000 multíparas. Parazzini encontró que las gestantes multíparas tenían menor riesgo que las nulíparas de desarrollar hipertensión inducida por el embarazo, con un Odds Ratio (OR) de 0,7 (IC 95%: 0,4-1,0) y 0,5 (IC 95%: 0,3-0,9), respectivamente. Otros autores encontraron que 75% de las mujeres con preeclampsia fue nulípara. (24)

El antecedente de Hipertensión arterial crónica resultó ser identificado mediante el estudio multivariado como un factor predisponerte del fenómeno en estudio, siendo 2.5 veces más frecuente con una probabilidad de 0.000 e IC 1.374- 3.859

En un importante estudio de los factores de riesgo de preeclampsia en nulíparas sanas, Síbai y colaboradores encontraron cuatro características para predecir la aparición de la enfermedad: en orden de importancia, presión arterial sistólica al inicio, obesidad pregestacional, número de abortos o pérdidas gestacionales previas y antecedente de tabaquismo (25). A diferencia de informes anteriores, la raza negra no fue factor de riesgo cuando se controlaron la presión arterial y obesidad. A mayor presión arterial o peso pregestacionales, mayor el riesgo de preeclampsia. La presión arterial sistólica fue mejor predictor de esta última que la diastólica o la media. La posibilidad de presentar preeclampsia agregada es particularmente mayor en mujeres con hipertensión grave de larga duración y aquéllas con enfermedad cardiovascular o nefropatías previas. (26) Pudiéramos afirmar que las mujeres con mayor predisposición a desarrollar Preeclampsia son aquellas que: tienen una historia de Hipertensión arterial crónica en los 4 años previos. Todo esto relacionado con la injuria vascular crónica y el daño endotelial. (27)

El nuevo compañero resultó ser un factor de riesgo relacionado con la Preeclampsia con Odds Ratio (OR) 2.997 e IC 2.212- 4.117, con una probabilidad 0.000.

Por lo general, la preeclampsia se considera enfermedad del primero de los embarazos. El antecedente de uno normal se vincula con una incidencia muy disminuida de preeclampsia; incluso un aborto previo provee alguna protección a este respecto. El efecto protector de la multiparidad se pierde con un cambio de compañero. En estudios realizados se introdujo el término primipaternidad en una investigación de la relación entre preeclampsia grave y cambios en los patrones de paternidad en multíparas de Guadalupe. (28) Debido a que los patrones de paternidad cambiante tuvieron vínculo significativo con la preeclampsia en multíparas pero no en las hipertensas crónicas y las testigos. Algunos autores sugieren que la preeclampsia pudiera ser un problema de la primipaternidad más bien que de la primigravidez. (15, 29,30)

El hábito de fumar resultó ser identificada con asociación significativa, en este caso de protección Odds Ratio (OR) menor que 1 y límite inferior del intervalo de confianza menor que 1.

Estos resultados coinciden con los encontrados por Sánchez y colaboradores. Con una reducción, aunque marginal, del riesgo de preeclampsia en mujeres que referían haber fumado antes del embarazo. Sin embargo, este hallazgo no fue encontrado durante el análisis multivariado en su propio trabajo. (21)

Rosell, comprobó en su estudio que el hábito de fumar se comportó como causa contribuyente para la enfermedad hipertensiva del embarazo, fue observada en el 16.66% de los casos y el 3.03% de los controles. En tanto el Odds Ratio (OR) fue de 6.4 con una probabilidad de 0.012. (20). Resultados que no coinciden con los nuestros.

Algunos autores, coincidiendo con nosotros, señalan estadísticamente que el hábito de fumar es un factor de protección. Sin embargo otros, en estudios multivariados de Regresión logística, le asignan al tabaquismo una asociación estadística muy importante con la Enfermedad Hipertensiva del embarazo. (19, 30)

Tabla Nē 1. Variables significativas identificadas mediante el análisis multivariado de Regresión Logística.

En la estimación del Riesgo Atribuible Porcentual, los factores de riesgo con mayor influencia fueron: edad menor e igual que 19 años (70.8%), el incremento del índice de masa corporal, siendo las evaluaciones de obesa y sobrepeso con un 71.4%, la ganancia exagerada de peso (68.9%), la nuliparidad (71.5%), el antecedente de Hipertensión arterial crónica (61.3%) y el nuevo esposo (66.6%).

Siendo de mayor interés por su asociación muy marcada con la Preeclampsia. Eclampsia (Rap superior a un 70%), la edad menor e igual a 19 años, el incremento del Índice de Masa corporal a la captación y la nuliparidad.

Conclusiones

En este estudio Se identificaron como factores de riesgo: las edades extremas, el incremento del índice de masa corporal a la captación, la ganancia exagerada de peso, la nuliparidad, el antecedente de Hipertensión arterial y la presencia de un nuevo esposo. El hábito de fumar se comportó como un factor de protección. Los factores de riesgo identificados de mayor influencia en la enfermedad son: edad menor e igual a 19 años, el incremento del índice de masa corporal y la nuliparidad.

En función de estos resultados sugerimos la siguiente recomendación. Elaborar estrategias de intervención comunitaria, para disminuir la frecuencia de la enfermedad. Incidiendo en aquellos factores que pudieran estar relacionados con el estilo de vida de la mujer actual y realizar actividades preventivas de la población en función de los mismos.