Atención de parto patológico en áreas de baja o media complejidad: hemorragia aguda postparto.

Gustavo Armando Carrasco (Médico Cirujano).

María Isabel D`Andrea (Lic. En Psicología)

Hospital S.A.M.I.C. “Marta T. Schwarz” (Puerto Iguazú – Misiones – Argentina).

Resumen

La hemorragia aguda post – parto se la define como la pérdida sanguínea mayor a 500 ml de sangre en el parto vaginal y de 1000 ml en el parto por cesárea, o al descenso del 10% o más del hematocrito durante las primeras dos horas. Las hemorragias post-parto pueden ser inmediatas y tardías. El diagnóstico es verificar si el sangrado es de las partes blandas o mediante la especuloscopía si es intrauterina.

Tratamiento:

Lesión de partes blandas: sutura.

Si el sangrado es intrauterino tratar de retirar restos de placenta, masaje de fondo uterino, oxitocina o metilergonovina.

Si la placenta se encuentra íntegra intentar alumbramiento manual.

Si hay inversión uterina tratar de restituirlo. Tratamiento del dolor y tratamiento antibiótico para evitar la infección. Eventualmente, corregir el shock hipovolémico.

Palabras clave: Hemorragia aguda post  parto – shock hipovolémico en el post parto

Key words: Acute post-partum haemorrhage - hypovolemic shock in the post partum

Definición

A la hemorragia aguda post – parto se la define como la pérdida sanguínea mayor a 500 ml de sangre en el parto vaginal y de 1000 ml en el parto por cesárea; o al descenso del 10% o más del hematocrito durante las primeras dos horas después del parto.

La causa de mayor prevalencia en nuestro medio de hemorragias post – parto es debida a retención de restos ovulares y atonía uterina principalmente.

Hemorragia post parto:

a) Inmediata: Post – alumbramiento.

b) Tardía: Puede presentarse hasta un mes después del post parto.

Las causas predisponentes son:

• Sobredistensión uterina “embarazo gemelar”.
• Gran multiparidad.
• Relajación anestésica.
• Parto prolongado o disfuncional.

Etiopatogenia general:

a) Sangrado ante la expulsión de la placenta:

• Distocias dinámicas: puede darse por inercia uterina o debida a anillo de contracción del miometrio.
• Distocias anatómicas: se presenta por adherencia anormal de la placenta o lesión de las partes blandas.

b) Sangrado después de expulsar la placenta:

• Retención de resto placentario.
• Inercia del post – alumbramiento.
• Defectos de la coagulación.

Diagnóstico y tratamiento de la hemorragia postparto en un hospital de baja complejidad:

Sangrado: verificar si es de las partes blandas (desgarros del cuello uterino, pared vaginal, vulva y periné). Tratamiento específico mediante sutura. Si el sangrado es intra-útero constatado con la especuloscopía tener presente si la placenta fue expulsada o no. Si fue expulsada ver si ésta se encuentra íntegra. Si no, tratar de extraer manualmente los restos. A esto se le agregará masaje del fondo uterino y una dosis de ataque de oxitocina 10 U.I. en 500 ml de solución fisiológica a pasar en 60 gotas por minuto (60 mU.I./min). Se proseguirá a mantener un goteo de 10 U.I. de oxitocina en 500 ml de solución fisiológica a 40 gotas por minuto. No pasar más de 3000 ml de la solución que contiene oxitocina.

Si no fue expulsada la placenta se procederá al alumbramiento manual.

Otra causa del sangrado puede ser la inadecuada retracción uterina. En este caso se procederá al masaje externo del útero y se administrará metilergonovina 0,2 miligramos vía intramuscular o vía intravenosa lento. Evaluar a los 15 minutos la necesidad de nuevas dosis. Mantenimiento: 0,2 miligramos de metilergonovina 0,2 miligramos cada 4 horas (dosis máximas 1 miligramo = 5 dosis de las anteriores).

Contraindicaciones de la metilergonovina:

Hipertensión arterial (HTA), pre-eclampsia, cardiopatías.

Una tercera causa puede ser debido a la inversión del útero. Acá se debe proceder a restituir en forma inmediata el útero a la pelvis. Si la mujer presenta dolor severo administrar 0,1 mg/kg de morfina. No administrar drogas útero tónicas hasta que no se corrija la inversión. Hacer antiobioticoprofilaxia con ampicilina 2 gramos vía intravenosa + metronidazol 500 miligramos vía intravenosa. ^1,2,3

Tener presente que el sangrado no necesariamente tiene que exteriorizarse a través de la vagina pudiendo quedar gran parte de ésta en el interior del útero. Otro detalle clínico que debe observarse es si hay expansión de hematoma de la zona vulvar o perineal.

Si todo lo anteriormente establecido como tratamiento fracasa, se debe derivar a la paciente en forma urgente a un centro de mayor complejidad que debe ser no el más cercano sino el más apropiado para el tratamiento de ésta. El primer acto que debemos realizar es el de activar el sistema de socorro informando que se va a proceder a derivar una paciente especificando las condiciones clínicas de ésta en forma telefónica con el médico encargado del servicio que la vaya a recepcionar y mediante la confección de una hoja de referencia y contrarreferencia.

Este tipo de paciente presenta en sí un shock hipovolémico. Lo importante en este caso es el diagnóstico precoz mediante la clínica del cuadro (palidez, sudoración fría, taquicardia, hipotensión arterial y trastorno de la conciencia dependiendo del grado de pérdida sanguínea). Los exámenes de laboratorio como hematocrito y hemoglobina han demostrado que no son buenos predictores del estadio clínico del shock ni de la evolución del mismo. El tratamiento se comenzará estableciendo el ABCDEF.

1. Permeabilidad de la vía aérea.
2. Constatar una buena ventilación con suplementación de oxígeno.
3. Constatación de parámetros circulatorios con control de la hemorragia y reposición de volumen:

• Frecuencia cardíaca, tensión arterial, relleno capilar, y si el caso lo amerita, control de la diuresis.
• El control de la hemorragia mediante el “packing” de la cavidad uterina y compresión externa de la aorta.
• La reposición del volumen debe ser efectiva para evitar la hipoperfusión sistémica. Se utilizará un bolo de solución fisiológica de 1000 ml que se pasarán por dos catéteres cortos y gruesos en venas del miembro superior. Si no hay mejoría se procederá a pasar 1000 ml más de solución fisiológica con dos ampollas de clorurado hipertónico (resucitación hiperosmótica que evitará la sobrecarga de volumen para no desencadenar una coagulopatía dilucional). Pudiéndose repetir una ronda de éstos. Lo importante aquí es evitar la lesión por reperfusión y el aumento de la deuda de oxígeno a nivel tisular.

4. Evaluar estado neurológico que es un indicador del grado de perfusión cerebral.
5. Exposición, evitar la hipotermia (aún en los días cálidos) que llevará a una acidosis metabólica que culminará con una coagulopatía.
6. Control efectivo del dolor, ya que obviar este paso puede agregar un shock de tipo neurogénico.

Estas simples maniobras utilizadas en tiempo y forma correctas serían suficientes para que la paciente tenga acceso a un centro que cuente con servicio de medicina transfusional, equipo quirúrgico, obstétrico, cuidados críticos y anestesia. (Dependiendo de si presenta servicio de hemodinamia el tratamiento considerado como de elección es la embolización selectiva de las arterias uterinas).

En el caso de presentar coagulopatía por consumo está indicada la histerectomía, reposición de plasma fresco, corrección del medio interno. En la actualidad se utiliza para el tratamiento de este tipo de hemorragias el factor VII recombinante. ^4,5,6

Bibliografía:

1. Schwartz. Obstetricia. 3ª. ed. Ed. El Ateneo. Bs. As.
2. Normas del Servicio de Obstetricia del Hospital Vidal, ciudad de Corrientes. 2004, 2ª Ed.
3. Rubio. Obstetricia crítica. EUDeBA, Bs. As.
4. Lovesio. Terapia Intensiva. 5ª ed. El Ateneo, Bs. As.
5. Lovesio. Terapia Intensiva. 6ª ed. Corpus, Rosario.
6. SATI Terapia Intensiva. 4ª ed., Ed. Panamericana, Bs. As.