Hipertensión arterial. Revisión bibliográfica.

Dra. Yenys Góngora Ruiz.

Master en Urgencias Médicas en la Atención Primaria de Salud. Especialista de 1^er grado en Medicina General Integral. Profesor(a) instructor.

Dr. Rafael Domínguez Dinza.

Master en Urgencias Médicas en la Atención Primaria de Salud. Especialista de 1^er grado en Medicina General Integral. Especialista de 1^er grado en Cardiología. Profesor(a) instructor.

Dra. Heizel Escobar Vega.

Master en Urgencias Médicas en la Atención Primaria de Salud. Especialista de Primer Grado en Cirugía Plástica y Quemados. Profesor(a) Instructor

Dr. Alexey Expósito Jalturin

Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Residente Cirugía Plástica y Quemados. Profesor Instructor

Lic. Enfermería Niuris Góngora Ruiz.

Institución: Clínica Popular “Simón Bolívar”. Municipio Diego Ibarra. Estado Carabobo. República Bolivariana de Venezuela. Misión Barrio Adentro

Introducción

La hipertensión arterial constituye uno de los grandes retos de la medicina moderna. Es un proceso que afecta sin distinciones a las sociedades desarrolladas y es extraordinariamente prevalente, por lo que casi uno de cada cuatro ciudadanos presenta cifras elevadas de presión arterial. (1)

Es una de las enfermedades más estudiadas en el mundo, no en vano ha sido denominada asesina silenciosa, ya que a veces nos percatamos de su existencia cuando es demasiado tarde. (1,2)

La relevancia de la hipertensión arterial (HTA) no reside en sus características como enfermedad, sino en el incremento del riesgo de padecer enfermedades vasculares, el cual es controlable con el descenso de aquella. Esta constituye junto a la hipercolesterolemia y el tabaquismo, uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis y para la aparición de enfermedades vasculares. (2,3)

Actualmente las cifras de personas afectadas por la hipertensión arterial en el mundo – según estimados – es de 691 millones, su prevalencia en la mayoría de los países se encuentra entre el 15 y 30 por ciento (%), y después de los 50 años casi el 50% de la población está afectada por ella. (3, 4,5)

Esta enfermedad se relaciona con múltiples factores de índole económica, social, cultural, ambiental y étnica; la prevalencia se ha mantenido en aumento asociada a patrones dietéticos, disminución de la actividad física y otros aspectos conductuales en relación con los hábitos tóxicos. (6)

En el área del Caribe, la hipertensión arterial afecta al 20% de su población, siendo Jamaica una de las naciones de mayor mortalidad por esta patología. En los Estados Unidos de Norteamérica, se informa de unas 60 000 muertes anuales producidas directamente por la hipertensión arterial, muertes que hubieran podido evitarse con el solo control de la enfermedad e identificación de los factores de riesgo en la población, para evitar su aparición y/o sus complicaciones por lo que se hace vital su conocimiento para un mejor manejo de la misma. (7)

Desarrollo

La hipertensión arterial sistémica o presión alta se trata de un aumento anormal de la presión de la sangre en la gran circulación. La presión máxima se denomina sistólica (TAS), y la mínima se denomina presión diastólica (TAD). El aumento de la presión arterial puede afectar a la presión arterial máxima, la mínima o a ambas, y estos aumentos pueden ser breves o transitorios, prolongados o permanentes sin tendencia a progresar, o incrementándose poco a poco y muy gradualmente. (8)

Pero, ¿cómo se llegó a este concepto de la hipertensión arterial como enfermedad? ¿Cómo de un síntoma, la enfermedad funcional, pasa a convertirse en una afección?; es más, puesto que la causa del problema es por demás imprecisa, es necesario encasillarla con el ampuloso pero inequívocamente vago apelativo de esencial o primaria, aunque en ocasiones -aproximadamente un 5% del total de casos se encuentra un origen definido, ya sea, entre otros, endocrino, u obstétrico en las eclampsias, o renal, en ciertas nefropatías, o tumoral, en el feocromocitoma; en este último, el tejido cromafín de la médula adrenal o de algunos paraganglios simpáticos dan como principal síntoma una hipertensión persistente o intermitente. (9)

El viaje histórico en búsqueda de las primeras referencias a la hipertensión arterial precisa remontarse a la Grecia Clásica. Para los primeros griegos, las arterias eran contenedores de aire, como lo indica su nombre, aerterien de los términos aer, aire y terein, contener, pues al disecar los cadáveres las encontraban vacías, si bien parece que Aristóteles (384-322 a. de C.), enseñó que la sangre tenía su origen en el corazón y nutría el organismo.

Posteriormente, Bichat (1771-1802), funda la histología y la anatomía patológica, creando el concepto de tejido humano y en el siglo XIX tienen lugar importantes avances en el estudio de la fisiología y en el conocimiento más preciso del mecanismo de la contracción cardíaca, la hemodinámica y la inervación vasomotora. Las observaciones de Richard Bright (1789-1858) sobre las enfermedades del riñón sirvieron para complementar, más tarde, el conocimiento de algunas formas de hipertensión arterial. También se recibe la contribución francesa con el aporte de sabios como Claude Bernard (1813-1878) en la fisiología, que llevarían la investigación científica y los estudios en el laboratorio a planos cada vez más elevados. (10)

Este acerbo de datos pretéritos fue la base para que el médico contemporáneo tenga una visión en conjunto de la hipertensión arterial, enfermedad que se hace cada vez más frecuente por el aumento progresivo de la expectativa de vida, la complejidad de las actividades modernas, el crecimiento incontrolado de la población y los fenómenos que consigo trae el urbanismo. (11)

Se encuentran ahora nuevos casos y con mayor frecuencia de lo que en el comienzo se consideró un síntoma, que para Cohen (1877) servía para medir la capacidad funcional del corazón. (12,13) Con el paso del tiempo la evaluación de la tensión arterial por medio del esfigmomanómetro sirve de alerta al médico para controlar ciertas formas de la enfermedad, en particular los estadios II y III, en los cuales existe un alto riesgo de complicaciones cardiovasculares específicas, como la hipertrofia ventricular izquierda especialmente, que produce alta mortalidad y cuyo tratamiento con diuréticos tiene buenos resultados. (13)

Si las crisis no son tratadas, aumenta la incidencia de la morbilidad, incluyendo síncopes, eventos coronarios, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal así como aumento de incapacidad y de la mortalidad (14-16)

Uno de los primeros mecanismos fisiopatológicos es la alteración en la autorregulación de ciertos lechos vasculares, en especial los cerebrales y renales, esta falta de autorregulación puede llevar a la isquemia de estos órganos. La autorregulación es la habilidad que tienen los vasos sanguíneos para dilatarse o vasoconstreñirse y mantener la perfusión adecuada en cada momento. (17-19)

Este mecanismo permite mantener perfusiones buenas con alto rango de presión arterial media (PAM), (habitualmente entre 60 y 150 mmHg), esta situación de equilibrio en las curvas de presión/flujo permite que en situaciones crónicas de hipertensión arterial se siga manteniendo una perfusión aceptable evitando fenómenos isquémicos. (19)

Cuando la presión se eleva por encima del rango que permite la autorregulación, se presenta daño tisular, bien debido a una autorregulación excesiva, a la pérdida completa de la autorregulación o a la pérdida de la integridad vascular. (18)

Los cambios estructurales compensatorios pueden explicar a veces porque los pacientes hipertensos tienen más tolerancia y no presentan problemas graves con tensiones mantenidas elevadas, y porque los normotensos o aquellos a los que se les eleve de forma relativamente rápida los niveles de presión arterial presenten complicaciones más graves siendo más frecuentes los cerebrovasculares y coronarios, dado por el vasoespasmo brusco y mantenido que compromete a su vez el flujo sanguíneo a estos órganos diana importantes en esta entidad. (19-21)

Otra complicación grave de la hipertensión arterial y cuya presencia se reduce notablemente con la terapia antihipertensiva, es la enfermedad cerebrovascular hipertensiva cuyas complicaciones son la hemorragia cerebral y la demencia. (21)

La hipertensión arterial también lleva a la nefroesclerosis, causa común de la insuficiencia renal. En todas las condiciones citadas que acompañan a los estados II y III de la enfermedad, lo prudente será siempre guiarse por la evaluación del riesgo cardiovascular más que por las cifras aisladas de la tensión arterial, para establecer las medidas pertinentes que incluyen modificaciones del estilo de vida y terapia farmacológica. (21,22)

Con el decursar del tiempo, la hipertensión arterial ha sido siempre un problema controversial en todos sus aspectos y hasta la fecha siguen surgiendo nuevas teorías como enfermedad que afecta a tantos millones de personas a nivel mundial y que se ha convertido en un verdadero azote para la humanidad. (23)

La hipertensión arterial es la enfermedad que se produce cuando las cifras de tensión arterial en condiciones apropiadas con intervalo de tres a siete días entre cada toma, se encuentran por encima de 140 MmHg de tensión arterial sistólica y 90 MmHg de tensión arterial diastólica, esta definición se aplica a adultos a partir de los 18 años de edad. (24, 25,26)

La falta de una frontera tensional definida entre la normotensión y la hipertensión arterial ha sido responsable de importantes discrepancias entre grupos de expertos sobre el nivel de tensión arterial (TA) que debe de ser considerado como normal. En este sentido, Sir George Pickering afirmaba en 1972 que “la relación entre presión arterial y mortalidad es cuantitativa: cuanto más alta es la presión arterial, peor es el pronóstico…” (24)

Aún cuando existen variaciones fisiológicas de las cifras de tensión arterial (ritmo circadiano de la tensión arterial), los médicos necesitan en la práctica una definición de los límites entre la normalidad y la enfermedad para poder tomar decisiones terapéuticas, pues debe de recordarse que el riesgo de discapacidad y muerte en la hipertensión arterial (HTA), está íntimamente relacionado con los distintos niveles tensionales, o sea, que las posibilidades de reducir dichas cifras de tensión arterial disminuye dicho riesgo. (26)

Basado en la evaluación de riesgo y beneficios un comité de expertos de la OMS definió en 1978, como hipertenso a todo individuo con cifras tensionales mayores o iguales a 160 mmHg la presión sistólica y 95 de presión diastólica. Este criterio permaneció vigente durante 10 años, hasta que sobre la base surgida tras 10 años de seguimiento, el Comité Conjunto Para La Detección, Evaluación y Tratamiento De La Hipertensión Arterial de Estados Unidos y la OMS en 1988 y 1990 respectivamente modificaron los criterios de normotensión y de hipertensión arterial a partir de los 18 años y consideraron normotenso a todo individuo con cifras tensionales iguales o menores de 140 con 85 mmHg, exceptuando los llamados “grupos de riesgos” (se llaman grupos de riesgo a los hipertensos que dentro de esta población presentan características especiales como por ejemplo diabéticos, ancianos y embarazadas). (27, 28,29)

La hipertensión arterial se clasifica teniendo en cuenta varios aspectos:

Según la magnitud de las cifras tensionales:

Atendiendo a la magnitud de las cifras tensionales, se recomienda una nueva clasificación para los mayores de 18 años, que es aplicable también a los ancianos pues se ha demostrado que el aumento de las cifras tensionales con la edad no es consecuencia del envejecimiento y el termino de hipertensión arterial necesaria en el anciano no se ajusta a la realidad, por lo que en este grupo se aceptan los mismos valores que en el adulto joven. Además este criterio de clasificación ofrece la ventaja de no referirse al grado de presión arterial (ligera, moderada o severa), lo cual puede hacer que se subestime la importancia de la atención a la hipertensión ligera, ya que si bien a mayor presión, mayor es el riesgo, el número de pacientes con hipertensión ligera es mayor que el resto, y, por tanto, en términos cuantitativos es mayor el número de personas en riesgo por este tipo de hipertensión arterial.

Así, considerar para su clasificación, tanto la presión sistólica como la diastólica y ubicar al paciente en un estadio según la cifra mayor de una de ellas, puede contribuir a una mejor atención de estos pacientes. (30)

Clasificación de la presión arterial:

Presión arterial sistólica (PAS)- mmHg – presión arterial diastólica (Presión arterial diastólica (PAD))- mmHg

• Normal < 120 mmHg - < 80 mmHg
• Prehipertensión 120-139 mmHg - 80-89 mmHg
• HTA estadio 1: 140-159 mmHg - 90-99 mmHg
• HTA estadio 2: > 160 mmHg - > 100 mmHg

En mayo del 2003 se presentó en el congreso americano de hipertensión arterial una nueva guía para el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad, con el objetivo de actualizar los conocimientos en base a nuevos estudios publicados en las diferentes revistas científicas y simplificar la clasificación previa en categorías de la presión arterial o tensión arterial (TA) y brindar una nueva guía sobre el manejo de la hipertensión arterial elevada. Se le ha denominado Séptimo Reporte de la Junta del Comité Nacional de Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial elevada (7th Report of Join Nacional Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure-VII JNC). Este consenso fue publicado en la revista JAMA del 21 de mayo del 2003, y viene a reemplazar el 6to. Reporte publicado en el año 1997.

Esta clasificación está basada en el promedio de dos o más lecturas tomadas en cada una de las dos o más visitas realizadas tras el escrutinio inicial, y también la que recomienda el programa nacional de prevención, diagnóstico, evaluación y control de la hipertensión arterial en Cuba y en el resto de los países latinoamericanos. (31, 32,33)

Según el tipo de hipertensión se clasifica en sistólica, diastólica y sistodiastólica:

La hipertensión sistólica se define como el aumento persistente de la Presión arterial sistólica (PAS) por encima de 140 mmHg y Presión arterial diastólica (PAD) inferiores a 90 mmHg. Se conoce que su prevalencia es elevada y su importancia estriba no solo en eso, sino también en el riesgo de morbimortalidad vascular, puesto que es un factor de riesgo independiente en la cardiopatía isquémica y en la insuficiencia cardíaca. (31,33)

La hipertensión sistólica aislada (HSA) se clasifica en:

• Hipertensión sistólica aislada límite con cifras tensionales de 140 a 159 mmHg de tensión arterial sistólica (TAS) y menos de 90 mmHg de tensión arterial diastólica (TAD).
• Hipertensión sistólica aislada clásica con tensión arterial sistólica (TAS) de más de 160 mmHg.
• Hipertensión sistólica aislada desproporcionada, presenta cifras de tensión arterial sistólica (TAS) de 200 o más y tensión arterial diastólica (TAD) de 90 mmHg o más, Koch y Wesser han recomendado una fórmula para diagnosticar este tipo de hipertensión, que es la siguiente: PS> 2x (PD-15).

Las causas más frecuentes de HSA son: insuficiencia aórtica, fístula arteriovenosa, tirotoxicosis, la enfermedad de Pager, y el beriberi entre otras. (33)

Según su evolución, la hipertensión se clasifica en:

• Fase 1: hipertensión arterial (HTA) sin síntomas ni signos de afecciones orgánicas.
• Fase 2: hipertensión arterial (HTA) con hipertrofia ventricular Izquierda o estrechamiento. .
• Fase 3: hipertensión arterial (HTA) con lesión de “órganos diana” (corazón, riñón, grandes arterias) en la que el daño orgánico puede expresarse como infarto del miocardio, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial oclusiva, aneurisma disecante de la aorta e insuficiencia renal. (32)

Según su etiología la hipertensión arterial (HTA) se clasifica en primaria y secundaria.

El 95% de los casos pertenecen a la variedad de primaria, idiopática o esencial, es decir, se desconoce la causa que la origina, si bien se sabe que múltiples factores, tanto genéticos como ambientales (obesidad, consumo elevado de sal o alcohol, falta de ejercicios físicos, estrés) juegan un papel en su patogenia.

El 5% restante pertenecen a la hipertensión secundaria, es decir, se origina como consecuencia de otras enfermedades (riñón, hormonales, por fármacos tales como anticonceptivos orales y corticoides entre otros), a veces se produce durante el embarazo. De hecho, en la hipertensión arterial secundaria, el tratamiento de la causa puede en ocasiones conducir a una normalización de la tensión arterial. En todas las personas menores de 40 años que presente hipertensión arterial, se ha de descartar que esta sea secundaria a otra enfermedad. (33,34)

Para el diagnóstico etiológico para la hipertensión arterial (HTA) secundaria, se puede utilizar la siguiente clasificación: (35,36)

1- Hipertensión arterial (HTA) de causa renal:

a)     Parenquimatosas:

-       Glomerulonefritis aguda.

-       Nefritis intersticial.

-       Nefropatía diabética.

-       Enfermedades del colágeno.

-       Tumor renal.

-       Quiste renal y poliquístico.

-       Hidronefrosis.

b) Renovascular:

-       Estenosis uni o bilateral de las arterias renales.

-       Displasia renovascular.

-       Trombosis de la vena renal.

-       Embolia o infarto renal.

-       Aneurisma de la arteria renal.

-       Vasculitis intrarrenal.

2- Hipertensión arterial (HTA) endocrina:

-       Acromegalia.

-       Hipertiroidismo.

-       Hipotiroidismo.

-       Enfermedad de Cushing.

-       Feocromocitoma.

-       Síndrome carcinoide.

-       Aldosteronismo primario.

3. Alteraciones del flujo vascular:

-       Coartación de la aorta.

-       Insuficiencia aórtica.

-       Fístula arteriovenosa.

4. Toxemia gravídica.

5. Tóxicas:

-       Plomo.

-       Mercurio.

-       Talio.

-       Cocaína.

6. Neurógenas:

-       Tumor cerebral.

-       Encefalitis.

-       Poliomielitis bulbar.

-       Síndrome de sección medular.

-       Síndrome diencefálico.

-       Porfiria aguda.

-       Neurofibromatosis.

7. Stress agudo:

-       Cirugía coronaria.

-       Quemaduras.

-       Crisis del sicklémico.

-       Abstinencia de alcohol.

8. Medicamentos:

-       Ciclosporinas.

-       Esteroides.

-       Anticonceptivos.

-       Aminas simpaticomiméticas

La hipertensión arterial (HTA) constituye un problema de salud a escala mundial (se calcula que 691 millones de personas la padecen), no solo porque es una causa directa de muerte y de discapacidad, sino porque ella constituye el factor de riesgo modificable más importante para la cardiopatía coronaria(es la primera causa de muerte en el mundo occidental), enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, nefropatía terminal y enfermedad vascular periférica. (37)

Su prevalencia ha aumentado significativamente en todas las latitudes, lo cual se explica en parte por los nuevos valores tensionales que en la actualidad se aceptan, también varía de un lugar a otro y dicha variabilidad está en dependencia de las particularidades genéticas y ambientales que caracterizan cada región, así por ejemplo en los EUA oscila entre 30 y 39.7%, es un poco mayor en el hombre que en la mujer. (37-39)

Para tener una idea de la verdadera importancia de la hipertensión arterial (HTA) en la mortalidad de un determinado lugar, la OMS recomendó que se le atribuyeran a esta dolencia los hipertensos que en la autopsia presentaran: (37,39)

1. Nefroangiosclerosis más hipertrofia ventricular izquierda sin otra causa.
2. Trombosis cerebral en menores de 60 años, sin otra causa (vasculitis, trastornos de la coagulación).
3. Hemorragia cerebral sin otra causa.
4. Insuficiencia renal terminal sin otra causa.
5. Infarto cardíaco en menores de 60 años sin diabetes mellitus, hiperlipemia u otra causa.

Entre las variables que guardan mayor relación con la hipertensión arterial se encuentran: edad, sexo, raza, herencia, hábitos tóxicos, obesidad, lípidos plasmáticos, hábitos de alimentación entre otros. (40)

Con respecto a la edad existe el criterio de que las cifras de presión diastólicas y sobre todo las sistólicas aumentan con la edad. Se ha demostrado que la presión arterial promedio tiende a aumentar con el envejecimiento, este incremento en la tendencia de la hipertensión arterial (HTA) sobre la base de la edad, es siempre mayor para la sistólica, que puede aumentar hasta los 80 años, que para la diastólica, lo cual debe de tenerse en cuenta este aspecto a la hora de trazar estrategias de prevención por el impacto que tiene la morbimortalidad la hipertensión sistólica aislada (HSA) sobre el grupo de edad de los ancianos.

De modo general se acepta que la prevalencia de hipertensión arterial (HTA) es mayor en los hombres que en las mujeres, ahora bien la relación de hipertensión arterial- sexo puede ser modificada por la edad, así las mujeres después de los 60 años muestran valores similares de presión arterial que los hombres, aunque a antes de los 40 años están más protegidas que los hombres contra la muerte por enfermedades coronarias. La razón de esta protección es aún discutida y se ha relacionado con diferentes factores, entre los cuales se encuentra el efecto protector de los estrógenos, el menor consumo de tabaco que los hombres y disminución de la resistencia vascular periférica total. (41)

En la actualidad se han acumulado datos que corroboran las diferencias del comportamiento de la hipertensión arterial (HTA) en poblaciones de origen africanos en Europa, América y el Caribe, también en África se recogen el impacto de esta enfermedad en la morbimortalidad de esta población sobre todo en áreas urbanas.

Existen evidencias de que la hipertensión arterial en la raza negra tiene una prevalencia más alta y un pronóstico menos favorable, dada la repercusión sobre órganos dianas en este grupo, por ejemplo se plantea que la insuficiencia renal terminal se presenta 17 veces más frecuente en los negros que en los blancos.(41)

La obesidad y el aumento exagerado de peso acompañan con una mayor frecuencia de hipertensión arterial (HTA) y se calcula que la prevalencia de esta es 50% mayor que la población que no tiene esta condición. El hipertenso obeso tiene mayor gasto cardíaco y menor resistencia periférica, por lo tanto la obesidad produce un estado circulatorio hipercinético con un incremento progresivo de las cifras tensionales.

Se señala que las situaciones de tensión mantenidas o reiteradas pueden desencadenar reacciones vasomotoras con hipertensión arterial (HTA). Dichas tensiones suelen estar condicionadas por múltiples factores que van desde la personalidad hasta el régimen socioeconómico en que se vive.

La meta principal en el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) es la de alcanzar la máxima reducción en el riesgo total de morbilidad y mortalidad cardiovascular para lo cual se requiere:

a)     del tratamiento integral de todos los factores de riesgo modificables e identificados en un paciente en particular y

b)    de la estratificación de riesgo en las categorías de alto, intermedio o bajo, de acuerdo a las probabilidades de eventos vasculares futuros. (42)

En vista de que la relación entre riesgo cardiovascular y tensión arterial es continua, sin un umbral inferior, la meta del tratamiento antihipertensivo debe ser restaurar las cifras tensionales a los niveles definidos como “normal” u “óptimo”. (43)

La visión actual de las estrategias terapéuticas está enmarcada en dos clases de intervenciones, complementarias e inseparables, una se refiere a los cambios o modificaciones del estilo de vida y la otra se limita al tratamiento farmacológico. 

Las modificaciones en el estilo de vida -anteriormente conocidas como el tratamiento no farmacológico- del paciente hipertenso son muy importantes ya que ellas por si solas pueden reducir eficazmente la tensión arterial, especialmente en los grupos con tensión arterial normal alta (85 - 89 mmHg), hipertensión leve (grado 1: 140–159 / 90–99 mmHg) y en aquéllos con el fenómeno de la hipertensión de "bata blanca”, en los grupos de pacientes con hipertensión grado 2 ó 3, estas modificaciones contribuyen significativamente –junto con los fármacos antihipertensivos– a reducir las cifras tensionales.

Los cambios en el estilo de vida incluyen: (44)

-       Suspensión del hábito de fumar.

-       Reducción de peso.

-       Moderación en el consumo de alcohol.

-       Restricción de la ingesta salina (menos de 6 gramos –preferiblemente menos de 3 gramos- de cloruro de sodio al día).

-       Cambios en los hábitos alimenticios: mayor consumo de frutas, vegetales, alimentos ricos en fibra y disminución de la ingesta de grasas saturadas.

-       Aumento de la actividad física, especialmente, ejercicios aeróbicos (caminar, nadar, etc.), evitando los ejercicios isométricos (pesas). 

-       Control de los factores psicológicos y estrés.

-       Intervenciones con eficacia limitada o no comprobada para reducir la tensión arterial: bio-retroalimentación, modificaciones de los micronutrientes y suplementos dietéticos con calcio, magnesio y fibra.

Otras medidas complementarias a los cambios en el estilo de vida pueden ser adoptadas en pacientes hipertensos con diabetes mellitus o hiperlipidemia-dislipidemia.

Es importante tener en cuenta que estos cambios en el estilo de vida tienen un efecto sinergístico. El cumplimiento de una de ellas no es razón suficiente para dejar de lado las demás recomendaciones. Así, una dieta restringida en sal asociada con el cumplimiento de las otras recomendaciones tiene un resultado aditivo en la reducción de los valores tensionales.

Los principales retos en el manejo de la enfermedad hipertensiva, hoy en día, son lograr que un mayor número de personas sean tratados más efectivamente y alcanzar las cifras óptimas de tensión arterial sin compromiso del bienestar individual, debido a que los eventos adversos son los principales responsables para el cumplimiento cabal del tratamiento.

Los beneficios de la terapia antihipertensiva pueden optimizarse: (45)

-       prestando mayor atención a la tensión arterial sistólica (TAS).

-       alcanzando cifras tensionales diastólicas menores a 90 mmHg (~ 85 mmHg).

-       con un mayor control ambulatorio de la presión arterial (MAPA).

-       corrigiendo o eliminando otros factores concomitantes de riesgo cardiovascular.

-       empleando drogas con mayor propiedad protectora de los órganos blanco:

·         Propiedades antiaterogénicas.

·         Reversión de la HVI y del remodelado vascular.

·         Efecto antioxidante.

·         Reversión de la disfunción endotelial.

·         Asociar aspirina.

La protección vascular debe ser un objetivo primordial en el tratamiento de la hipertensión arterial, a objeto de evitar o retrasar las consecuencias clínicas determinadas por la injuria vascular en la circulación periférica y en distintos órganos, como: corazón, cerebro y riñón. Por supuesto, una mayor protección se logra con un mayor control o eliminación de otros factores de riesgo y el empleo de drogas cardiovasculares que hayan mostrado propiedades específicas para interferir importantes mecanismos moleculares y celulares participantes de la aterosclerosis y de la enfermedad cardiovascular hipertensiva. (46)

Por otra parte, no hay que dejar de lado el impacto económico que puede representar para el paciente, un tratamiento antihipertensivo prolongado donde el riesgo a futuro puede ser modificado, en mayor o menor grado, de acuerdo a las estrategias planteadas por el médico tratante. La buena cobertura terapéutica, con toda seguridad, se va a reflejar en un menor riesgo de eventos clínicos mayores. Tampoco hay que perder de vista que las modificaciones del estilo de vida desempeñan un papel fundamental para lograr el éxito deseado y contribuyen, de manera importante, a reducir la carga económica del tratamiento farmacológico. (47)

Estratificación del riesgo y tratamiento en los pacientes hipertensos.

Grupo A de riesgo: Ningún factor de riesgo presente, ni daño a órganos blancos (DOB), ni enfermedad cardiovascular clínica (ECVC).

Grupo B de riesgo: Al menos un factor de riesgo – excluyendo diabetes – y sin daño a órganos blancos ni enfermedad cardiovascular clínica.

Grupo C de riesgo: Presencia de daño a órganos blancos o enfermedad cardiovascular clínica, y/o diabetes, con o sin otro factor de riesgo.

#: Para pacientes con insuficiencia cardíaca, renal o diabéticos.

*: En caso de pacientes con varios factores de riesgo, el médico debe considerar inicio inmediato del tratamiento farmacológico asociado a los cambios en el estilo de vida.

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