Infarto agudo del miocardio y trombolisis en la unidad de trauma shock. Clínica Popular “Simón Bolívar”.

Dr. Rafael Domínguez Dinza.

Master en Urgencias Médicas en la Atención Primaria de Salud. Especialista de 1^er grado en Medicina General Integral. Especialista de 1^er grado en Cardiología. Profesor(a) instructor.

Dra. Yenys Góngora Ruiz.

Master en Urgencias Médicas en la Atención Primaria de Salud. Especialista de 1^er grado en Medicina General Integral. Profesor(a) instructor.

Dra. Heizel Escobar Vega

Master en Urgencias Médicas en la Atención Primaria de Salud. Especialista de Primer Grado en Cirugía Plástica y Quemados. Profesor(a) Instructor

Dr. Alexey Expósito Jalturin

Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Residente Cirugía Plástica y Quemados. Profesor Instructor

Lic. enfermería Niuris Góngora Ruiz.

Institución: Clínica Popular “Simón Bolívar”. Municipio Diego Ibarra. Estado Carabobo. República Bolivariana de Venezuela. Misión Barrio Adentro

Resumen

Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal en 70 pacientes de ambos sexos, todos con el diagnostico clínico y electrocardiográfico de infarto agudo del miocardio con elevación del segmento S-T, en la unidad de trauma shock, de la clínica popular “Simón Bolívar” de Enero a Diciembre del 2007, con la finalidad de caracterizar el comportamiento del infarto agudo del miocardio y la aplicación de trombolisis en estos pacientes según algunas variables de interés.

Existió un predominio del sexo masculino con un 61.5% y el grupo de edades más afectado fue el de 65-74 años en ambos sexos con un 21.4% en el sexo masculino y un 20.0% en el sexo femenino. Los principales factores de riesgo coronario encontrados en este grupo de pacientes en orden de frecuencia fueron: la hipertensión arterial (40.0%), hábito de fumar (25.7%), hipercolesterolemia (17.1%), antecedentes patológicos familiares de enfermedades cardiovasculares (17.1%) stress (12.8%) (18.6%), la obesidad (11.4%) y la Diabetes mellitus (5.7%). El 46.0% de los infartos del miocardio fueron de cara anterior, lográndose un por ciento de supervivencia de 39.0% en los mismos, seguidos de los eventos de cara inferior con un 37.0% con un porcentaje de supervivencia de 36.0%.

El uso del tratamiento trombolítico con estreptoquinasa fue aplicado en un porcentaje importante lográndose una mayor supervivencia de los pacientes. Las complicaciones que se presentaron con mayor frecuencia durante la aplicación de la terapia trombolítica fueron; la hipotensión y las arritmias de reperfusión.

Introducción

Las enfermedades cardiovasculares y dentro de estas, el infarto agudo del miocardio (IMA) han sido el mayor problema de salud y principal causa de muerte en muchos países, no obstante se ha observado que la mortalidad por esta causa ha ido declinando a partir de las últimas dos a tres décadas. Durante el período de 1969-1985 países como Estados Unidos, Australia, Nueva Zelanda, Canadá e Israel mostraron descensos importantes, (1,2) a pesar de esta disminución hay autores que consideran que aún la morbilidad y la mortalidad por infarto agudo de miocardio (IAM) se encuentra elevada. (2,3)

Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 1996 se produjeron 15.3 millones de muertes por enfermedades cardiovasculares en todo el mundo. (2)

En Venezuela las enfermedades cardiovasculares representan la primera causa de muerte desde hace más de treinta años, comenzaron a prevalecer desde el año 1967 y desde ese momento se han mantenido como el principal problema de salud. (3)

En este país según un reporte de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) las tasas de mortalidad por enfermedad cardiovascular aumentaron de 148.6 por 100.000 habitantes en el año 1970 a 201.9 por 100.000 habitantes en 1994. (4)

Según las últimas estadísticas del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de Venezuela, durante los años 2000 y 2003 las primeras cinco causas de muerte fueron:

1-     enfermedades del corazón (21.38%),

2-     cáncer (15.00%),

3-     suicidios y homicidios (8.16%),

4-     enfermedades cerebrovasculares (7.64%) y

5-     accidentes de todo tipo (6.81%). (4)

Como en todos los estados de Venezuela, en Carabobo la primera causa de muerte son las enfermedades del corazón y la mortalidad general total de 17.9% lo que ubica a este estado en el 4to lugar después del estado Zulia, Distrito Capital y Miranda. Dentro del estado Carabobo corresponde la mayor mortalidad general al municipio de Valencia, seguido de Naguanagua y Puerto Cabello. (4)

En la Clínica Popular “Simón Bolívar” se han atendido un número importante de pacientes con infarto agudo del miocardio en la unidad de trauma shock, donde si bien no existen indicadores de letalidad alarmantes por esta causa, los resultados obtenidos pudieron ser más favorables en cuanto a la evolución clínica y rehabilitación de los casos, si tenemos en cuenta que con la aplicación de la terapia trombolítica se logra una mejoría de la contractilidad miocárdica y disminución del área infartada; por lo que el diagnóstico precoz, la estratificación y manejo oportuno no dejan de ser los pilares fundamentales de esta entidad.

Los pacientes que asisten a esta institución por diferentes razones no acuden inmediatamente a solicitar ayuda médica ante los primeros síntomas, en ocasiones no se realiza un diagnóstico oportuno y certero por parte del personal médico de las diferentes instalaciones de salud por donde transitan los mismos antes de llegar a la institución hospitalaria, sumado a la no existencia de un sistema de urgencias capacitado para el manejo extrahospitalario de esta emergencia y de una unidad de cuidados coronarios en esta institución con personal suficiente y altamente calificado en el manejo de estos casos, lo que ha dado al traste con la de demora de llegada al hospital y/o atención inmediata del paciente con un síndrome coronario agudo que en ocasiones a su llegada en lo que es atendido por el personal que clasifica las urgencias en la consulta de medicina interna, se le realiza electrocardiograma y otros exámenes clínicos de interés pierde minutos y a veces horas que son valiosas para la toma de una conducta eficaz, lo cual constituye sin lugar a dudas una de las principales causas por la que no se aplica la terapia trombolítica, y por ende no recibe el paciente los beneficios de la misma.

Por tanto esta investigación está justificada por el hecho de que nos permitirá conocer realmente la magnitud del problema, las principales características de su comportamiento dentro de la población que asiste a la clínica popular “Simón Bolívar” así como los beneficios de la aplicación oportuna y precoz de la terapia trombolítica para de esta forma trazar estrategias y realizar acciones de salud encaminadas a disminuir la morbi-mortalidad así como establecer protocolos actualizados en los diferentes niveles de atención de salud, que logren una disminución de la mortalidad prehospitalaria y/u hospitalaria.

De esta forma, la siguiente investigación se propone responder las siguientes preguntas:

1. ¿Qué factores de riesgo coronario se encuentran relacionados con mayor frecuencia en la aparición del infarto agudo del miocardio en este grupo de pacientes?
2. ¿Cuáles fueron los criterios que se tuvieron en cuenta para la aplicación de terapia trombolítica y principales complicaciones que se presentaron en estos pacientes durante su administración?
3. ¿Qué supervivencia se logró en los pacientes con infarto agudo del miocardio en relación a la localización topográfica por electrocardiografía y después de la aplicación de la terapia trombolítica?

Objetivos

General

Caracterizar el comportamiento del infarto agudo del miocardio y la aplicación de trombolisis en los pacientes que fueron atendidos en la unidad de trauma shock, en la Clínica Popular “Simón Bolívar “de Enero a Diciembre 2007.

Específicos

1-     Describir en este grupo de pacientes algunas variables como edad, sexo y factores de riesgo.

2-     Determinar por electrocardiografía la localización topográfica del infarto agudo del miocardio y el comportamiento de la supervivencia general en este grupo de pacientes.

3-     Identificar en los pacientes que se aplicó terapia trombolítica, tiempo de inicio de los síntomas en relación con la aplicación de la misma, principales complicaciones y supervivencia alcanzada en este grupo de pacientes.

Material y método.

Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal con la finalidad de caracterizar el comportamiento del infarto agudo del miocardio y la aplicación de la terapia trombolítica en los pacientes que fueron atendidos en la unidad de trauma shock con el diagnóstico clínico y electrocardiográfico de infarto agudo del miocardio, en la Clínica Popular “Simón Bolívar” de Enero a Diciembre del 2007.

Universo

El universo de estudio estuvo constituido por 70 pacientes que fueron atendidos en la unidad de trauma shock de la Clínica Popular ”Simón Bolívar” con el diagnóstico clínico y electrocardiográfico de infarto agudo del miocardio basado en los siguientes criterios de inclusión.

Criterios de inclusión:

-       Fueron incluidos todos los pacientes, atendidos en la unidad de trauma shock de la Clínica Popular Simón Bolívar con criterios clínicos de infarto agudo del miocardio y la presencia de elevación del segmento S-T en el electrocardiograma superior a 0,1 mV en dos o más derivaciones consecutivas ya que en su ausencia, la trombolisis no tiene efecto terapéutico demostrado.

-       Disposición para participar en la investigación el cual se constato a través del consentimiento informado.

Los datos de la investigación fueron obtenidos a partir de encuestas realizadas a los familiares por parte del autor y la información recogida fue resumida en tablas de contingencia las cuales fueron procesadas mediante técnicas de distribución de frecuencia.

La información se procesó de forma automatizada, para lo cual fue necesario hacer una base de datos, utilizando los programas Excel con la ayuda de una computadora PENTIUM 4 con sistema operativo Windows XP.

Para el procesamiento estadístico de los datos se utilizó como medida de resumen el porcentaje.

Análisis y Discusión de los Resultados.

Tabla # 1. Distribución de los pacientes con Infarto agudo del miocardio según sexo y edad.

Fuente: Encuesta.

En este trabajo del total de 70 casos atendidos por infarto agudo de miocardio (IAM) con S-T elevado en la unidad de trauma shock, el mayor por ciento correspondió al sexo masculino con 43 casos para un 61.5%, y el grupo de edades más afectado fue el de 65-74 años en ambos sexos con un total de 29 casos para un 41.4%. (Tabla # 1) lo que pudiera estar relacionado con la coexistencia en una mayor proporción en el sexo masculino de otros factores de riesgo como lo es hábito de fumar, alcoholismo que es un fenómeno frecuente en la población estudiada, la obesidad abdominal que por lo general es más acentuada en este sexo, y que es un parámetro predictor de riesgo cardiovascular, además en el caso del sexo femenino durante la tercera y aproximadamente hasta la quinta década de la vida están cardioprotegidas por la acción de los estrógenos por lo que la presentación de los eventos cardiovasculares isquémicos pudieran presentarse más tardíamente en relación al sexo masculino.

En 1060 casos de 35 unidades coronarias de centros médicos de Argentina entre Noviembre de 1991 y Agosto de 1994, predominaron los sujetos mayores de 65 años. (6)

En la literatura revisada, la proporción de hombres siempre fue superior al 40%, llegando a más del 60% en el RICVAL y el estudio del hospital de Caldas. (7)

En numerosos estudios publicados la incidencia de la enfermedad coronaria es más frecuente en los hombres, siendo la razón con respecto a las mujeres de 2:1 o más. (8)

Estudios realizados en otros países han demostrado que la prevalencia ajustada por edad es mayor en hombres que en mujeres en todos los grupos de edades.

Valladares Carvajal en un estudio realizado con 108 pacientes hospitalizados por infarto agudo del miocardio (IMA) en el servicio de terapia intensiva del hospital "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" plantea que el 79.7% de los pacientes eran de sexo masculino contra 61.8% del sexo femenino, la edad (87.5%) de los pacientes estaban en el grupo de los 60 años y 63.3% en el grupo de los de más 60 años. (9)

Tabla # 2. Distribución de los pacientes con Infarto agudo del miocardio según factores de riesgo coronario.

Factores de riesgo                   Nº        %

-       Hipertensión arterial      28        40.0

-       Hábito de fumar           18        25.7

-       Dislipidemias               12        17.1

-       AF familiares de CI       12        17.1

-       Stress                          9          12.8

-       Obesidad abdominal      8          11.4

-       Diabetes mellitus          4            5.7

N=70

AF: Antecedentes familiares.

CI: cardiopatía isquémica.

Fuente: Encuesta. *Un paciente pudo tener uno o más factores de riesgo

De los factores de riesgo analizados en la tabla # 2, los más frecuentes en este grupo de pacientes fueron la hipertensión arterial, hábito de fumar y las dislipidemias, con un 40.0, 25.7 y 17.1% respectivamente.

Lo que pudiera estar condicionado en el presente estudio por los hábitos y estilos de vida, medio social donde se desenvuelven, hábitos higiénico-dietéticos inadecuados, pobre cultura sanitaria acerca del control de factores de riesgo coronario como la dislipidemia, obesidad, hábito de fumar, estrés; enfermedades crónicas no trasmisibles como la diabetes mellitus e hipertensión arterial, lo cual puede obedecer a la poca propaganda que se le brinda por los medios de difusión en contraposición a la amplia propaganda que llama a la ingestión de bebidas alcohólicas, consumo de cigarrillos, dietas ricas en grasas y carbohidratos etcétera, a las limitaciones para la realización de estudios clínicos y paraclínicos que permitan la pesquisa activa e identificación de patologías o factores de riesgo en la población por el carácter mercantilista y puramente curativo de la medicina privada o semiprivada que aunque en una menor proporción por la existencia en estos momentos de la misión médica cubana, paralela a este sistema de salud, brindando atención a la población de menos recursos económicos, pero aún existe.

Un meta-análisis publicado en España, de 48 trabajos en conjunto, y que incluyó a 130 945 pacientes con cardiopatía isquémica encontró una incidencia del 66,7% de hipertensión arterial. (9)

En 6775 pacientes hipertensos, procedentes de las 17 Comunidades Autónomas de España, se calculó el riesgo de padecer un accidente coronario en los siguientes 10 años y detectaron un descenso del riesgo de accidente coronario, secundario al control de la presión arterial y este descenso fue estadísticamente significativo. (10)

El estudio Minnesota Business Men demostró que el tabaco resultaba un fuerte predictor de enfermedad coronaria, por ser responsable del 64% de los casos de infarto agudo de miocardio (IMA) y muerte súbita en hombres fumadores. (11)

En una cohorte de 9.000 habitantes en Shangai se detectó que el 60% de los hombres fumaban, siendo este hábito el responsable del 20% de las muertes de causa cardiovascular durante un seguimiento de 16 años. (12)

En el estudio Lipid Research Clinics, la reducción de la incidencia de enfermedad coronaria se produjo, al reducir el colesterol total y LDL-colesterol. El estudio de Helsinki fue uno de los primeros en enfatizar la importancia de conocer todo el perfil completo de los lípidos y las lipoproteínas, en términos de evaluar el riesgo, así como también las estrategias del tratamiento; así mismo, este estudio señaló los papeles del HDL–colesterol y de los triglicéridos y enfatizó la importancia de considerarlos conjuntamente con el LDL–colesterol y con otros factores de riesgo. (11)

El antecedente patológico familiar de enfermedad cardiovascular se encontró solo en el 17.1% de los casos, lo que pudiera en esta investigación, tratarse de un subregistro sobre el que creemos que incidió el desconocimiento y el nivel cultural de los pacientes, ya que en la literatura revisada se ha demostrado la relación directa entre la cardiopatía isquémica y la historia familiar de enfermedad coronaria. (12)

En estudios realizados se encontró que en los pacientes de edad avanzada el antecedente de un familiar con enfermedad coronaria incrementa el riesgo en un 36% más, y de dos familiares lo eleva a dos veces y media más. Estos datos resultaron significativos luego de ajustar a edad, sexo, clase social, ejercicio, años de educación, hipercolesterolemia, hipertensión arterial, tabaquismo e índice de cintura-cadera. (13)

El stress estuvo presente en el 12.8% de los casos, lo que no coincide con los resultados encontrados en la literatura revisada donde se encuentran resultados superiores, a pesar de existir factores de riesgo social y económicos que pueden generar situaciones estresantes en la población estudiada.

En estudios realizados el 50% de los pacientes presentaban trastornos psicológicos, como depresión, por pérdidas familiares recientes o stress, o ansiedad por situaciones de trabajo o deudas. Ya desde el siglo XIX, Osler apuntaba la relación entre "la enfermedad de las arterias y las preocupaciones y cargas de la vida moderna”.

De los datos aportados por los estudios epidemiológicos de los últimos 40 años se desprende que la ansiedad y la depresión se relacionan con el riesgo de sufrir cardiopatía isquémica en más del 50%.(13)

Un estudio publicado en la revista Circulation en 1995 detectó que el 66% de pacientes con infarto agudo de miocardio (IMA) tenían alguna clase de desorden mental, principalmente depresión o ansiedad. (14)

El estudio Kawaichi publicado en 1994, reveló que el riesgo de muerte súbita por infarto agudo de miocardio (IMA) se incrementó en un 6% en individuos con profesiones estresantes (personal de la salud, abogados, ejecutivos), y un estudio realizado por Ariyo y colaboradores en Baltimore, Estados Unidos, reportó que el riesgo de enfermedad coronaria en personas deprimidas era un 40% mayor que en el grupo control y el riesgo de muerte súbita aumentó en un 60%. (14)

La obesidad abdominal estuvo presente en 8 casos para un 11.4% lo que se corresponde con la literatura revisada.

En el estudio realizado pudiera estar relacionado con el estilo de vida, hábitos higiénico-dietéticos caracterizados por la ingestión de alimentos ricos en grasas, azucares y carbohidratos, sedentarismo, el estrés mental y el sueño insuficiente lo que favorece a su vez la ingestión más frecuentes de alimentos, además de el bajo nivel de educación y la tendencia a depender de comidas rápidas.

Las medidas de obesidad central, se asocian a un perfil de riesgo aterogénico y a un aumento de riesgo de eventos cardiovasculares. El presidente de la Fundación Española del Corazón, en ocasión de la celebración del día mundial del corazón, en septiembre del 2006, destacó que la obesidad abdominal acorta entre 4 y 8 años la edad probable de sufrir el primer ataque cardíaco. (15)

Un estudio que incluyó a 17643 hombres y mujeres de edades entre 31 y 64 años realizado por las universidades de Northwestern (EE UU) y Pekín (China), determinó que la obesidad aumenta un 43% el riesgo de enfermedad coronaria, a esta misma conclusión han arribado otras investigaciones. (16)

La diabetes mellitus estuvo presente en 4 casos para un 5.7% lo que no se corresponde con la literatura revisada que plantea que existe una mayor predisposición a eventos coronarios en individuos con antecedentes patológicos personales de diabetes mellitus.

El riesgo coronario es una complicación de la diabetes mellitus, por lo que puede inferirse que si bien ésta no la determina, si acelera la historia natural de la arteriosclerosis. (16)

En la literatura revisada, en 648 pacientes de un estudio español, se demostró que los niveles de glucosa elevados durante el ingreso de los pacientes con enfermedad coronaria aguda son predictores de muerte, independientemente de factores bioquímicos, epidemiológicos clásicos e inflamatorios. (17)

Así, en el estudio Framingham la presencia de diabetes mellitus duplicó el riesgo de enfermedad cardiovascular mortal en los hombres, mientras que, en las mujeres lo triplicó,(18)La mortalidad total fue cuatro veces mayor en los hombres con diabetes mellitus y siete veces mayor en las mujeres con diabetes mellitus cuando se compararon con población no diabética.

Mahia M. En Costa Rica realizó un estudio prospectivo y descriptivo de las complicaciones cardiovasculares de la Diabetes en el hospital San Juan de Dios por un año a 201 pacientes, el 20% de estos pacientes presentaron síntomas de infarto agudo en los primeros tres meses, en el noveno mes angina de pecho en un 17%. (19)

Tabla # 3. Distribución de los pacientes según localización del infarto agudo del miocardio y supervivencia.

Fuente: Encuesta.

Después de un infarto agudo de miocardio (IMA), la supervivencia a corto y a largo plazo depende de múltiples factores, siendo indiscutiblemente el más importante la función ventricular la cual por supuesto depende del área infartada y extensión de la misma. (19)

Al analizar la tabla # 3 donde se relaciona la mortalidad de acuerdo a la topografía del infarto, encontramos que la misma fue más elevada en los pacientes que sufrieron infartos anteriores (7.0%), seguido de los de cara inferior con 1.6% así mismo el mayor número de casos lo encontramos en los eventos coronarios de cara anterior seguido de los inferiores y anteroseptal con 46.0, 37.0 y 13.0% respectivamente.

La localización del infarto es uno de los parámetros que se debe de tener en cuenta cuando se estratifica el riesgo y se conoce que aquellos con localización anterior tienen dos veces más probabilidades de morir que los que tienen un infarto inferior.

Un estudio realizado en Israel encontró que prácticamente existió igual porcentaje de infartos anteriores que inferiores, sin embargo, para los primeros la presencia de complicaciones, como fallo cardíaco y arritmias fue mayor, con una mortalidad superior al año y a los 5 años. (20)

En un estudio realizado en pacientes con cardiopatía isquémica en el servicio de Hemodinámica, Centro Cardiovascular, del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, en relación a la extensión de la enfermedad aterosclerótica de las coronarias encontraron que el 62.1% tiene enfermedad significativa en al menos una arteria: el 26,1% principalmente presentó obstrucción severa del tronco de la coronaria izquierda que es el responsable en caso de obstrucción del infarto de cara anterior y 3,6% de la arteria coronaria derecha que es la responsable del infarto de cara inferior, lo que justifica la mayor frecuencia de presentación de los infarto con estas topografía. (20)

En un estudio realizado en el Hospital General Docente "Comandante Pinares" de San Cristóbal, Pinar del Río, los resultados de la mortalidad según la topografía del infarto agudo de miocardio (IMA) mostraron que el mayor número de fallecidos se encontró dentro de los pacientes que sufrieron infartos de cara anterior representando el 12.24% seguidos del infarto de cara inferior con un 5,26% respectivamente. (21)

Así mismo en un estudio realizado en el Hospital Universitario "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" de Cienfuegos, existió prácticamente igual número de pacientes con localización anterior e inferior del infarto, sin embargo, la supervivencia fue mayor para los segundos. (21)

La literatura revisada plantea que el infarto de cara anterior e inferior se presenta con mayor frecuencia así como presentan mayor número de complicaciones y a su vez resultan de los más graves; en estas localizaciones topográficas, las arritmias graves, la disfunción ventricular y el shock cardiogénico son causas de mortalidad elevada. (22)

Tabla # 4. Distribución de los pacientes con Infarto agudo del miocardio según el tiempo de inicio de los síntomas y uso de terapia trombolítica.

Fuente: Encuesta

La American Heart Association recomienda administrar el fibrinolítico en menos de 30 minutos desde que el paciente llega al servicio de urgencias y en menos de 60 minutos desde el inicio de los síntomas. (23)

La terapia trombolítica ha logrado uno de los mayores avances en el abordaje del paciente con infarto agudo de miocardio, al lograr una reperfusión y, por tanto, una reducción del tamaño de la zona infartada, con la consiguiente prevención de la disfunción ventricular izquierda.

Múltiples son las investigaciones al respecto, pero lo cierto es que el tiempo que transcurre desde el inicio de los síntomas influye negativamente en la decisión para su empleo y en los resultados de sus pródigos y beneficiosos efectos. (23)

En la investigación realizada con menos de 6 horas de evolución del cuadro clínico fueron atendidos 13 casos, de ellos recibió terapia trombolítica el 14.2%, y solo el 4.3% de estos no recibió terapia trombolítica lo que estuvo condicionado por otros factores no relacionados precisamente con el tiempo y si evaluando riesgo-beneficio en pacientes de edad avanzada fundamentalmente u otras contraindicaciones conocidas. (Tabla # 4)

Con más de seis horas de evolución del cuadro clínico fueron atendidos en la unidad de trauma shock un total de 57 casos de ellos recibieron terapia trombolítica 31 para un 44.3% y un 37.2% no tuvo la oportunidad de recibir la terapia trombolítica a pesar de sus beneficios.

Lo que en la mayoría estuvo condicionado por la demora en la identificación de la gravedad de los síntomas y petición de ayuda médica por parte del paciente, falta de personal suficiente y altamente calificado que facilite la clasificación de estos casos como emergencias medicas así como la ausencia de una unidad de cuidados coronarios en esta institución que en la mayoría de las ocasiones trae como consecuencia la demora en la atención del paciente a su llegada al hospital y limita la atención integral de los mismos.

El incremento de la supervivencia a corto plazo y durante el primer año ha sido ampliamente evidenciado en varios trabajos mediante ensayos clínicos controlados. Se ha calculado que el 86% de las muertes evitables a partir de la introducción de la trombolisis puede atribuirse a este tratamiento y a los antiagregantes plaquetarios. (24)

El beneficio del tratamiento está ligado a la precocidad de la aplicación de los agentes trombolíticos. Así se previenen 30 muertes por cada mil pacientes tratados entre las primeras seis horas, 20 muertes por mil pacientes tratados entre siete y 12 horas, mientras que no hay evidencias concluyentes de beneficio a partir de las 12 horas. Además, se produce un descenso de 1,6 muertes evitadas por hora de retraso por cada mil pacientes tratados. (25)

En un estudio realizado en el Hospital Clínico Quirúrgico "Comandante Manuel Fajardo" en el año 2001 por Gómez Padrón y Toledo Quesada describen las principales causas por la que el tratamiento trombolítico no se aplicó en los pacientes, impidiendo de esta forma que sea recanalizada la arteria responsable del infarto, en este mismo trabajo donde se estudiaron 242 pacientes 162 hombres y 180 eran menores de 75 años de edad. El 29,8% de los casos recibió tratamiento trombolítico y en general, la causa principal de no trombolisis fue el tiempo de llegada al hospital mayor de 12 horas (17,2%).

La estreptoquinasa continúa siendo uno de los medicamentos que más beneficios reportan en el tratamiento del Infarto Agudo del Miocardio. La recanalización de hasta 75% de la arteria responsable cuando se administra oportunamente el medicamento, representa la actividad de mayor utilidad para el paciente. En un estudio portugués se encontró que la causa principal de no ser elegido para la trombolisis fue la edad avanzada, seguida de la demora en la llegada al hospital. (26,27)

Cifras similares fueron observadas en registros del Reino Unido, 34 (48%) y en Alemania, 32 (50%). En el registro RICVAL, la utilización de fibrinólisis fue del 43,3%, en el PRIMVAC, 21 del 42,1%, en el PRÍAMHO, 13, 23 del 41,8%, en el IBÉRICA, 29 del 41,8%. (28)

Otras investigaciones que han cuantificado el área infartada con técnicas radioisotópicas señalan que el tratamiento iniciado antes de los 60 minutos del comienzo de los síntomas reduce el tamaño del infarto en un 75% de la masa del ventrículo izquierdo, a las 3 horas lo reduce en un 35% salvando el 7% del ventrículo, y el iniciado a las 5 horas o más no salva miocardio. (29)

El éxito de la trombosis sistémica, ha resultado ser un parámetro de inestimable valor en el posterior desempeño sistólico del ventrículo izquierdo, determinado a través de los valores de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), y sobre todo en aquellos infarto agudo de miocardio (IMA) que comprometen gran cantidad de masa muscular miocárdica. En varios estudios se ha observado que los grandes infarto agudo de miocardio (IMA) de localización anterior o los que involucran varios territorios aumentan significativamente su fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) si la trombosis inicial logró la reapertura de la arteria responsable del infarto agudo de miocardio (IMA), no siendo así para los que no lo logran, los cuales empeoran progresivamente su comportamiento sistólico, secundario no solo a disminución de la capacidad de contracción de las miofibrillas, sino también a la aparición en algún momento de su evolución de dilatación de las zonas previamente expandidas, como parte del proceso de remodelación del ventrículo izquierdo post infarto agudo de miocardio (IMA). (29)

Tabla # 5 Distribución de pacientes que recibió terapia trombolítica según complicaciones.

Complicaciones                       Nº        %

Hipotensión arterial                   9          22.0

Arritmias de reperfusión            3          7.3

Sangramiento                           1          2.4

Reacciones anafilácticas           0          0.0

N= 41

Fuente: Encuesta.

Las complicaciones que se pueden presentar, durante y después de la terapia trombolítica en el infarto agudo de miocardio (IMA), están en dependencia de varios factores a destacar: el tipo de agente utilizado, su naturaleza y grado de pureza, la administración adecuada del mismo, así como una acertada valoración de los antecedentes patológicos personales y de las contraindicaciones de este tipo de tratamiento.

La experiencia obtenida en múltiples estudios realizados, ha puesto en evidencia que varias de las complicaciones de esta terapéutica son fáciles de solucionar, y que aquellas más graves como los fenómenos hemorrágicos, son de presentación poco frecuente y en muchas ocasiones evitables si se toman en consideración los criterios establecidos para su ejecución. (29)

Al analizar la tabla # 5 de los 41 casos que recibieron terapia trombolítica, las complicaciones que más frecuentemente se presentaron fueron la hipotensión arterial y las arritmias de reperfusión con un 22.0 y un 7.3%, respectivamente.

En los pacientes estudiados se pudieron haber presentado por las condiciones en las que se administran los trombolíticos, si tenemos en cuenta que no existe una unidad de cuidados coronarios destinada a la atención de las urgencias cardiológicas, con personal suficiente, altamente calificado y adiestrado para este tipo de emergencias por lo que los médicos especialistas se ven obligados a dar atención a los pacientes en la unidad de trauma shock que cuenta con escaso personal de enfermería en ocasiones con poca experiencia en el uso de este tipo de medicamento que dificulta la atención estricta en el momento de pasar la infusión, regular el goteo y garantizar que el paciente reciba el medicamento en el tiempo establecido pues en ocasiones hay limitaciones de personal, materiales como por ejemplo déficit de equipos de infusión, monitor, desfibriladores y espacio limitado del área de trabajo etcétera; esta unidad como su nombre lo indica recibe pacientes con urgencias que subjetivamente exigen una atención inmediata en relación a los pacientes con un síndrome coronario agudo lo que trae como consecuencia que toda la atención se dirija hacia esos casos con posibilidades inminentes de perder la vida, al mismo tiempo es un factor externo que influye negativamente sobre el estado emocional del paciente con infarto agudo de miocardio (IMA) siendo un elemento fundamental en su posterior evolución y aparición de complicaciones.

Según estudios revisados se plantea que durante la administración de la estreptoquinasa se produce hipotensión y bradicardia, que da lugar a una caída media de la presión arterial sistólica de 35 mmHg y que requiere apoyo vasopresor en el 7-10% de los pacientes. Es probable que este fenómeno se deba a la liberación de bradiquinina más que a una respuesta alérgica. (30)

La complicación de mayor incidencia reportada por la literatura consultada en relación con el uso de estreptoquinasa en los pacientes con infarto agudo de miocardio (IMA) es la hipotensión arterial (90%), seguida del rash urticariano (2.5%), la fiebre (0.8%) y las manifestaciones hemorrágicas del sistema nervioso central, de los sitios de puntura venosa y de las mucosas, predominando estas últimas en los pacientes ancianos, mayores de 75 años. (30)

En el estudio realizado el sangramiento como complicación solo se presentó en 1 caso para un 0.4%, sin embargo no cabe duda de que el sangramiento, a pesar de su pobre incidencia, es la complicación más temida y la que más disuade la administración del tratamiento fibrinolítico en el infarto agudo de miocardio (IMA), sobre todo cuando el agente utilizado posee actividad sistémica, y tiene la capacidad intrínseca de inducir un estado lítico generalizado al activar no selectivamente al plasminógeno circulante, como es el caso de la Estreptoquinasa Recombinante Cubana. (32)

A pesar de que las grandes alteraciones de los parámetros analíticos de la coagulación, podrían hacer presumir graves y frecuentes episodios hemorrágicos, estos son realmente de escasa presencia, lo cual ha sido demostrado en varios ensayos clínicos controlados que arrojan un porcentaje de estos eventos de entre un 3,9 y un 7,4%, precisándose la realización de alguna intervención terapéutica solo en el 1% de los casos, lo que resulta incluso comparable con los datos observados en los tratamientos anticoagulantes convencionales. (31,32)

Es por ello que en múltiples estudios internacionales, se ha pretendido analizar este importante parámetro, que en ocasiones se sobrevalora, lo que hace que los pacientes no reciban el beneficio de esta terapéutica. Esto recobra vital importancia sobre todo en los pacientes en edad geriátrica los cuales presentan una mortalidad muy elevada cuando son tratados de forma convencional, y sin embargo evolucionan favorablemente cuando son elegidos para la terapia fibrinolítica, con mínimas complicaciones desde el punto de vista de aparición de fenómenos hemorrágicos. (33)

Tabla # 6. Distribución de los pacientes con Infarto agudo del miocardio según el uso de terapia trombolítica y supervivencia.

Fuente: Encuesta.

La mortalidad por infarto agudo de miocardio (IMA) según algunos autores, en los últimos 10 años ha descendido sorprendentemente, la reportan por debajo del 10%, sobre todo en países desarrollados que disponen de recursos imprescindibles y una estructura de socorrismo muy buena en caso de eventualidades emergentes relacionadas con el infarto agudo de miocardio (IMA). (32)

En el estudio realizado se pudo observar (Tabla # 6) que del total de pacientes que recibieron terapia trombolítica, el 95.0% logró sobrevivir y solo el 5.0% falleció lo que pudiera corroborar lo que se ha planteado en la bibliografía consultada acerca de los beneficios de la estreptoquinasa recombinante en el tratamiento del infarto agudo del miocardio al disminuir la mortalidad por este tipo de eventos.

No siendo así en los pacientes a los cuales no se le aplicó terapia trombolítica por estar contraindicada fundamentalmente por el factor tiempo de demora y la edad, falleciendo un mayor número de casos(6 casos) para un 21.0%, lo que pudiera estar relacionado en el presente estudio con la aparición de complicaciones más graves al no lograrse la revascularización del vaso ocluido y por ende no se logra una disminución del área infartada sino que incluso puede progresar provocando necrosis amplia de tejido miocárdico, trastornos eléctricos que constituyen indicadores de mal pronóstico así como alteraciones de la contractilidad miocárdica que puede favorecer a su vez a la disfunción del músculo cardíaco induciendo a complicaciones severas y en muchas ocasiones irreversibles quedan al traste con la vida del paciente.

Así, pronto se acuñó el eslogan “time is muscle” (tiempo es músculo) para apremiar la instauración del tratamiento en los servicios de urgencias. Boersma y colaboradores cuantificaron el beneficio del tratamiento fibrinolítico frente a placebo en función del tiempo, y constataron que el número de vidas salvadas por 1.000 pacientes tratados era máxima (33).

Se ha demostrado que son salvadas de 2 a 4 vidas por cada 10 pacientes tratados y los efectivos beneficios sobre la permeabilidad del vaso, el área de necrosis y la mortalidad, todos con influencia directa sobre la mejoría de la función ventricular. (33)

Numerosos estudios multicéntricos han demostrado que el tratamiento trombolítico endovenoso logra reducir la mortalidad entre un 20 y un 50% en dependencia del tiempo que haya mediado entre el comienzo de los síntomas y la aplicación del tratamiento, mientras más rápido se aplique este, mayor área de miocardio se podrá rescatar de la isquemia, intervalos mayores de 12 horas no ofrecen casi ninguna posibilidad de recanalización de la arteria. Los pacientes más susceptibles a beneficiarse son precisamente aquellos con infarto de alto riesgo de muerte. (34)

En los estudios GUSTO se aprecia como la trombólisis precoz puede repermeabilizar la arteria responsable del infarto entre el 43 y el 80%, además de enfatizar que por cada hora de retraso en iniciar el tratamiento se dejan de salvar 10 vidas por cada 1 000 pacientes tratados. (34)

En el estudio GISSI-I se demostró una reducción de la mortalidad del 47% con el uso del fibrinolítico en los pacientes tratados durante la primera hora del infarto, el estudio GISSI realizado en 1995, sobre la epidemiología de los retrasos evitables evidenció que el tiempo paciente es el responsable de la mayor demora. (34,35)

Conclusiones.

En este trabajo se concluyó que el infarto agudo del miocardio fue más frecuente en el sexo masculino y el grupo de edades entre 65-74 años para ambos sexos. La hipertensión arterial, el hábito de fumar, las dislipidemias y el antecedente familiar de enfermedades cardiovasculares se erigieron como los principales factores de riesgo coronario presentes en los pacientes estudiados. La localización topográfica más frecuente fue la anterior. El uso del tratamiento trombolítico con estreptoquinasa fue aplicado en un porcentaje importante de los pacientes lográndose una mayor supervivencia. Las complicaciones que se presentaron con mayor frecuencia durante la aplicación de la terapia trombolítica fueron: la hipotensión arterial y las arritmias de reperfusión.

Recomendaciones.

Incrementar la educación para la salud por parte de los médicos de la atención primaria a los pacientes con factores de riesgo coronario y sus familiares para conocer la conducta que deben seguir ante el dolor precordial sugestivo de evento coronario.

Establecer protocolos actualizados sobre urgencias cardiológicas en los diferentes niveles de atención de salud, que logren una disminución de la mortalidad hospitalaria y prehospitalaria.

Creación de una unidad de cuidados coronarios en la institución donde estuvo enmarcada la investigación que permita ofrecer una atención de calidad a los pacientes con eventos cardiovasculares.

Referencias Bibliográficas.

1.     Ponte C. (2003).La Epidemia del siglo XXI. Enfermedades Cardiovasculares. Sección de Cardiología preventiva, Hospital Dr. Domingo Luciani. Aventis Pharma. Venezuela. Disponible en URL: http://www. aventis pharma. com.ve/ preve cardio. htm.

2.     Organización mundial de la salud, (2000). Cardiovascular Diseases, World Health Report 2000. Disponible en URL: http://www. who.int/ ncd/cvd/index. htm.

3.     Organización Panamericana de la Salud, Situación de salud en las Américas: Indicadores básicos de salud 2004, Programa Especial de Análisis de Salud, OPS/OMS, 2004.

4.     Ministerio de Salud y Desarrollo Social, (2004). Anuario de Mortalidad 2003, Dirección general de Epidemiología y Estadísticas Vitales Venezuela.

5.     American Heart Association. Heart and stroke facts: 2000 statistical supplement. Dallas, American Heart Association 2000; 1-23.

6.     American Heart Association. Cardiovascular disease statisties, 2006. (AC Cessed December 7, 2006, at http: // w w w. american heart org.)

7.     Bodoya A, Diez DI, Loaiza JA, Valencia JM, Vergel MA, Castaño O. Estudio descriptivo sobre infarto agudo del miocardio en el hospital de Caldas entre 1996-2002. Col Med 2004; 35(3): 127–131.

8.     Barrado MJ, Medrano MJ, Almazón J. Mortalidad por cardiopatía isquémica en España: tendencias y distribución geográfica. Rev Esp Cardiol 2003; 48: 106-114.

9.     Valladares Carvajal FJ, Iraola Ferrer MD, Aicto Prendes Pr. Trombolisis Tardía. Rev. Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 2000; 14(2): 99-106.

10.   Medrano J, Cerrato E, Boix R, Delgado M. Factores de riesgo cardiovascular en la población española: metaanálisis de estudios transversales. Med Clin (Barc) 2005; 124(16):606-612.

11.   Blanhehorn DH. Blood cholesterol levels and atherosclerosis regression. Cardiol Board Rev 2002; 5(3): 16-21.

12.   Kawai K; Hamashige N; Kubokawa S; Seki S; Seo H; Doi Y. Early management of acute myocardial infarction in the elderly. Nippon Ronen Igakkai Zasshi. 2003; 37(4): p.283-7.

13.   Álvarez B, Luque M, Martell N, López M. Alto riesgo cardiovascular por el inadecuado control de los factores de riesgo de hipertensos españoles en Atención Primaria en España. Rev CIRC Esp 2006; 206: 477 – 484.

14.   Revista Medicina Intensiva, sección "revisiones", publicado el 1 de Marzo de 2006, volumen 30, número 02, p.62-67. http://db. doyma. es/ cgibin/ wdbcgi.exe/ doyma/m revista. resumen ?pident= 1308 5809

15.   González-Juanatey JR, Mazón Ramos P, Soria Arcos F et al. Actualización (2003) de las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología en hipertensión arterial. Rev Esp Cardiol 2003; 56:487-497.

16.   Kawai K; Hamashige N; Kubokawa S; Seki S; Seo H; Doi Y. Early management of acute myocardial infarction in the elderly. Nippon Ronen Igakkai Zasshi. 2003; 37(4): p.283.

17.   Rodríguez AD, González PA, González MJG, Hita JF. Asociación entre concentraciones séricas de interleucina 10 y desarrollo de insuficiencia cardiaca en pacientes con infarto agudo de miocardio tratados con angioplastia primaria. Rev Esp Cardiol 2005; 58: 626–630.

18.   Abbot RD, Wilson P, Kannel WB, Castelli WP. High-density lipoprotein cholesterol, total cholesterol screening and myocardial infarction. The Framingham Study. Atherosclerosis 2001; 8: 207-211.

19.   Mauro V, Charask A, Gitelman P, Salzberg S, Bruno C, Prieto N y col. Estudio comparativo de la evolución del infarto de miocardio en los últimos 14 años en la Argentina. Conductas terapéuticas. Rev Argent Cardiol 2001; 69:591-601.

20.   Taucher E, Albala C, Pérez P. ¿Ha aumentado la mortalidad cardiovascular en Chile? Rev Med Chile 2005; 118: 225-34.

21.   Piñón J, Sandrino M, Garcia R, Delgado A, Fernandez JL, Leon OA. Mortalidad oculta por infarto agudo del miocardio. Rev Cub Med 2003; 42(5):1–6.

22.   Medina E, Kaempffer A. Mortalidad del adulto en Chile. Rev Med Chile 2000; 128: 1144-1149.

23.   Klein S, Burke LE, Bray GA, Blair S, Allison DB, Pi-Sunyer X, Hong Y, Eckel RH. Clinical implications of obesity with specific focus on cardiovascular disease: a statement for professionals from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism: endorsed by the American College of Cardiology. Circulation 2004 Nov 2;110(18):2952-67.

24.   Arós F, Loma-Osorio A, Vila J, López-Bescós L, Cuñat J, Rodríguez E, et al. Efecto de la asociación de bloqueadores beta e inhibidores de la enzima de conversión en la supervivencia al año tras un infarto agudo del miocardio. resultados del registro PRIAMHO II. Rev Esp Cardiol 2006; 59:313-320.

25.   Anderson RD, White HD, Ohman EM, Wagner GS, Krucoff MW, Armstrong PW, et al.Predicting outcome ofter thrombolysis in acute myocardial infarction according to ST-segment resolution at 90 minutes: a substudy of the GUSTO-III trial. Global Use of Strategies To Open occluded coronary arteries. Am Herat J 2002:144(I):81-8.

26.   Llerena L. Infarto agudo del miocardio en pacientes jóvenes. Rev Cub Med 1988; 27(3): 58–64.

27.   Bermejo J, Segovia J, Heras M, Alfonso F. Resumen de los ensayos clínicos presentados en las Sesiones Científicas Anuales de la American Heart Association (Chicago, Estados Unidos, 12 al 15 de noviembre 2006). Rev Med Cardiol 2007; 60(2): 157-167.

28.   Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, et al. Guía europea de prevención cardiovascular en la práctica médica. Tercer grupo de trabajo de las sociedades europeas y otras sociedades sobre prevención cardiovascular en la práctica. Res Esp cardiol 2006; 206(1): 19-29.

29.   Bradley EH, Herrin J, Wang Y, et al. Strategies for Reducing the Door-to Balloon Time in Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2006; 355: 2308-

30.   Cerdeira1 H. C. Mortalidad temprana en pacientes con infarto miocárdico agudo tratados con estreptoquinasa recombinante. Rev Cubana Cardiol 2000; 14(1):p.5-11.

31.   No authors listed Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet 1988;2:349-60.

32.   Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Gruppo Italiano per lo Studio de lla Streptochinasi nell infarto miocardico (GISSI). Lancet 1986;2:397-402

33.   Farreras P. y col. Medicina Interna. 14 Edición. Madrid España. Ediciones Harcourt 2000: 67.

34.   López-Sendón J, López de SA E, Bobadilla JF, Rubio R, Bermejo J, Delcan JL. Efectividad de los diferentes fármacos trombolíticos en el infarto agudo del miocardio. Rev Esp Cardiol 1995; 48:p.407-37. .

35.   Thiemann D. R, Coresh J, Schulman S.P, Gerstenblith G, Oetgen W.J, Powe N.R. Lack of benefit for intravenous thrombolysis in patients with myocardial infarction who are older than 75 years. Circulation 2000; 101(19): p. 2239-46.