Nutrición enteral precoz en gastrectomía por cáncer.

Dr. Santos Golvi Rodríguez Legra. Especialista de Primer Grado en Cirugía General; Diplomado en Nutrición Humana y Diplomado en Medicina Intensiva.

Dr. Lázaro Yera Abreus. Especialista de Segundo Grado en Cirugía General, Profesor Titular y Consultante, Jefe del Grupo de Cirugía Digestiva Hospital Universitario Dr. “Miguel Enríquez”.

Dr. José Cabrera Cordero. Especialista de Primer Grado en Cirugía General; Profesor Auxiliar de Cirugía General; Diplomado en Medicina Intensiva; Master en Urgencias Medicas y Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgicos Hospital Universitario Dr. “Miguel Enríquez”.

Hospital Universitario Ramón Pinto 202 Esquina Villanueva Luyano. Diez de Octubre. Ciudad de la Habana Junio de 2007. “Año 49 de la Revolución”.

Resumen:

Los pacientes que son sometidos a gastrectomía por cáncer necesitan intervención nutricional perioperatoria. Existe clara asociación entre desnutrición y aumento de la morbimortalidad durante el postoperatorio de cirugía compleja, sin embargo la cirugía abdominal no escapa de ello. La nutrición enteral precoz (NEP) definida como aquella que se inicia durante las primeras 6-8 horas desde la estabilidad hemodinámica postoperatoria, es un método de intervención nutricional con el que se han descrito efectos benéficos para los pacientes, adicionales al aporte energético y nutrimental como la mantención del trofismo intestinal y su implicación en la prevención de translocación bacteriana. Con el objetivo de demostrar la eficacia y eficiencia de la nutrición enteral precoz se realizo un estudio de 42 pacientes con gastrectomía por cáncer en los que se aplico nutrición enteral, la mayoría de estos pacientes están desnutridos antes de la intervención quirúrgica, la vía de administración más utilizada es la nasoyeyunal. El 9,52% de los pacientes presentaron algún tipo de complicación, y la mortalidad fue de un 2,38% (1 caso) secundaria a una complicación metabólica ajena a la nutrición enteral precoz, los parámetros clínicos de recuperación del tránsito intestinal postoperatorio se presentaron precozmente, la estadía promedio fue de 5,4 días, lográndose la recuperación nutricional alrededor de los 45,2 días, el costo económico resultó muy bajo.

Palabras clave: Desnutrición, Epidemiología, Perioperatoria, Cirugía, Cáncer, Oncología.

Introducción

En 1936 el Dr. Hiram O. Studley, documentó que la pérdida del 20% (o más) del peso del paciente sometido a cirugía Gastroduodenal por ulcera péptica no complicada podía explicar gran parte de las complicaciones posquirúrgicas que ocurrieran, a partir de entonces se han realizado numerosas investigaciones referentes al tema, así Cannon y cols. (1944) señalaron el vínculo entre la depleción proteica y la infección posquirúrgica ^1-2, y Rhoads y Alexander (1955) llamaron la atención sobre los problemas nutricionales observados en pacientes en espera de una intervención quirúrgica ^1-2, E. Cutter en 1983 definió el buen resultado de sus pacientes operados con buen estado nutricional, en la actualidad todos los investigadores reconocen la necesidad de la intervención nutricional a pacientes sometidos a toda cirugía en general y Gastroduodenal en particular.

La nutrición enteral consiste en administrar nutrientes a diferentes niveles del tracto gastrointestinal a través de sondas o catéteres colocados por orificios naturales o por ostomías, por medios quirúrgicos o endoscópicos y constituye la vía más fisiológica de intervención nutricional, la Nutrición Enteral Precoz (NEP) está definida como el inicio de este tipo de intervención durante las primeras 6-8 horas de estabilización hemodinámica posteriores a la cirugía, basado esto en sobrada evidencia publicada en la literatura internacional. Las dietas enterales suplementarias pueden ser administradas a través de una sonda nasogástrica, nasoduodenal, nasoyeyunal o a través de una gastrostomía o yeyunostomía. En el caso particular de los pacientes con gastrectomía por cáncer se ha demostrado que estos son altamente catabólicos lo cual es una de las indicaciones para iniciar una nutrición enteral precoz, todo ello nos estimulo a realizar el presente trabajo.

Objetivos

Objetivo general:

Identificar los beneficios de la nutrición enteral precoz en pacientes con gastrectomía por cáncer.

Objetivos específicos:

1.     Determinar el estado nutricional perioperatorio de los pacientes sometidos a gastrectomía por cáncer.

2.     Identificar las complicaciones y mortalidad relacionándolos con la vía de administración de la nutrición enteral precoz.

3.     Evaluar el costo de la nutrición enteral precoz en los pacientes estudiados.

Material y método

Se realizó un estudio prospectivo descriptivo de corte transversal que incluyó todos los pacientes con gastrectomía por cáncer, en el servicio de cirugía general del Hospital Universitario “Miguel Enríquez” de Ciudad de La Habana en el periodo comprendido entre Enero del 2002 y febrero del 2007. La muestra fue conformada por los 42 pacientes con gastrectomía por cáncer en los que se empleó nutrición enteral precoz. Se estudiaron las variables de estado nutricional perioperatorio, vía de administración, complicaciones, mortalidad, parámetros de recuperación del tránsito intestinal postoperatorio, estadía, costo y recuperación nutricional para así dar cumplimiento a los objetivos planteados. La técnica del procesamiento de datos fue de forma manual y automatizada, se culminó con la revisión y computación de los mismos, utilizándose el SPSS gestor de Base de datos y procesador estadístico. El análisis de la información se realizó utilizando medidas de resumen para datos cualitativos, números absolutos y porcentajes.

Resultados y discusión:

TABLA # 1: Estado Nutricional Perioperatorio

Fuente: Base de datos del PRINPO. HUME/ 02-07 La mayoría de los pacientes estudiados eran desnutridos antes de ser intervenidos quirúrgicamente (78,57%), solo 11,90 estaban eunutridos y el 9,53 eran obesos, esto concuerda con los resultados de otros estudios, donde se reporta que la mayoría de los pacientes llega a la cirugía con un estado nutricional deficiente ^1-3. Meguid¹, al evaluar pacientes portadores de cáncer gastrointestinal, encontró deterioro del estado nutricional en 64% de los casos.

TABLA #2: Vía de Administración para Nutrición Enteral, Complicaciones y Mortalidad.

Leyenda: Nas: nasoyeyunal. Yey: yeyunostomía.

Fuente: Base de datos del PRINPO. HUME/ 02-07 La mayoría de los pacientes recibió la nutrición enteral precoz por vía nasoyeyunal (88,09%) con un 4,76% de complicaciones y un 2,38% de mortalidad, la yeyunostomía se realizo a 5 de los pacientes con un 2,38% de complicaciones y 0 % de mortalidad correspondiéndose con otros trabajos, no así los porcentajes de complicaciones que resultan mayores en nuestro estudio ^1-2-4.

TABLA #3: Complicaciones Asociadas a la nutrición enteral precoz.

Fuente: Base de datos del PRINPO. HUME/ 02-07 El 9,52% de los casos presentaron alguna complicación. Los resultados muestran, que aunque el porcentaje de complicaciones fue elevado , este se debió fundamentalmente a causas mecánicas por no contar con las sondas requeridas para cada caso sobretodo en términos de diámetro y flexibilidad (7,14%), esto se corresponde con lo publicado por otros autores que señalan que los bajos índices de complicaciones detectados son fundamentalmente de tipo mecánico ⁵. Solo 1 caso presento una complicación metabólica la cual fue ajena a la aplicación de la nutrición enteral precoz. Esto explica que nuestros resultados porcentuales en general (9,52%) no sean tan bajos como los de la literatura consultada ^2-5.

TABLA # 4: Parámetros de Recuperación del tránsito Intestinal.

Leyenda: Nas: nasoyeyunal. Yey: yeyunostomía. PO: postoperatorio.

Fuente: Base de datos del PRINPO. HUME/ 02-07 Los ruidos intestinales y los gases anales, signos de recuperación del tránsito intestinal postoperatorio, se presentaron de forma precoz en el grupo de pacientes estudiados lo cual se corrobora con resultados obtenidos por otros autores ^1-5. Con respecto a la vía de administración fue la nasoduodenal en la cual estos signos fueron más precoces y la yeyunostomía donde los signos aparecieron relativamente más tarde. Tradicionalmente se ha reportado y transmitido a los sucesores o discípulos, que los gases anales son el signo más fidedigno de funcionalidad intestinal sin embargo en nuestro estudio hemos podido confirmar que los ruidos hidroaéreos aparecen tempranamente (1,7 días) si los comparamos con la expulsión de gases (2,4 días); esto es un elemento a considerar muy de cerca por nuestros colegas en la determinación del comienzo del aporte de nutrientes enterales tempranamente.

TABLA # 5: Costo Efectividad

Fuente: Base de datos del PRINPO. HUME/ 02-07 La estadía promedio fue de 5.85 días para un costo de 82 $ en moneda nacional y una recuperación nutricional lograda como promedio a los 55.1 días, estas variables resultaron mayores en el caso de los pacientes en que se utilizo la yeyunostomía como vía de administración de la nutrición enteral precoz, todo lo cual se corresponde con los resultados publicados en la literatura especializada ^1-3. Desde su introducción, la nutrición enteral ha demostrado ser un método seguro y eficaz para intervenir nutricionalmente a los pacientes con cirugía gástrica. La nutrición enteral precoz evita los riesgos y costos derivados de la utilización de la vía endovenosa ¹. Su uso rutinario como soporte nutricional postoperatorio, en la actualidad es recomendado por numerosos autores ³ pues ha demostrado beneficios en disminuir la morbimortalidad en pacientes desnutridos severos y complicados ⁵. La intervención nutricional por vía enteral es un método simple, efectivo, más fisiológico, de bajo costo y con pocas complicaciones asociadas ^3-4. Diversos estudios han informado beneficios al utilizar nutrición enteral precoz en pacientes operados por cáncer gastrointestinal ^1-3.

En una publicación reciente Kazuhiko y cols, utilizando un modelo experimental, demostraron por primera vez mecanismos mediante los cuales la nutrición enteral precoz ejerce un efecto protector del daño a órganos a distancia generados en fenómenos de isquemia y repercusión intestinal, hipoperfusión esplácnica, generadores del daño pulmonar y a otros órganos a través de mediadores de la inflamación.

La manipulación del intestino durante la cirugía provoca íleo postoperatorio, período durante el cual, tradicionalmente en nuestro hospital, el soporte nutricional se realiza por vía Parenteral hasta la aparición de signos semiológicos de restablecimiento del tránsito intestinal (ruidos intestinales y expulsión de gases por ano), para iniciar progresivamente el cambio a la Alimentación Oral.

Está demostrado, sin embargo, que la recuperación de la capacidad absortiva del intestino delgado ocurre pocas horas después del acto quirúrgico ⁴, lo que posibilita el uso de la vía digestiva con dietas químicamente formuladas, se refuerza así el concepto de que el íleo postoperatorio no contraindica la nutrición enteral precoz, la que, además es capaz de estimular la motilidad intestinal ^2-3 basado esto en la evidencia de que en nuestros pacientes con nutrición enteral precoz los signos clínicos de recuperación del tránsito intestinal se presentaron precozmente lo cual también se corresponde con los resultados publicados en literatura internacional. ^1-5. Se ha demostrado que el aporte de nutrientes por vía digestiva induce un óptimo balance nitrogenado ^2-1.

Al evitar la atrofia de la mucosa intestinal se optimiza el metabolismo proteico, a través de diversos factores, entre los cuales se ha descrito que el contacto de la mucosa intestinal con nutrientes estimula la liberación de hormonas anabólicas ¹. Otro factor involucrado es la síntesis proteica y metabolismo de los aminoácidos esenciales y condicionalmente esenciales que ocurre a nivel de la mucosa intestinal normal 1-2, todo lo cual es base teórica para comprender la buena evolución de nuestros pacientes estudiados .En una serie clínica, de pacientes sometidos a gastrectomía por cáncer, Hochwald, demostró que la nutrición enteral precoz disminuye la oxidación grasa y el catabolismo proteico, mejorando su balance nitrogenado ^2-1

El hecho de que en la actualidad la Falla Múltiple de Órganos (FMO) se haya convertido en la principal causa de muerte en el paciente quirúrgico crítico refuerza la necesidad de utilizar la nutrición enteral precoz en estos pacientes pues está en boga la hipótesis de la translocación bacteriana como el principal factor desencadenante de la Falla Múltiple de Órganos (FMO)  y está demostrado que la nutrición enteral precoz tiene la virtud de disminuir ostensiblemente la translocación bacteriana a través de la pared intestinal al restablecer la flora intestinal todo lo cual ha hecho que muchos investigadores abandonen la percepción clásica del tracto gastrointestinal (TGI) como un órgano de digestión y absorción para reconocerlo como uno de los sistemas endocrinos y inmunológicos (80%) más complejos con los que cuenta el ser humano.

Las observaciones anotadas de la insuficiencia de los esquemas actuales de apoyo nutricional del paciente quirúrgico, y las críticas a la práctica del "Nils Per Oris" (que en nuestro español no es más que Nada por Vía Oral) han conducido al concepto de la Nutrición Enteral Precoz como la vía más efectiva de prevención de la Falla Múltiple de Órganos (FMO)  y otras complicaciones postoperatorias.

Conclusiones

1.     La nutrición enteral precoz postgastrectomía es bien tolerada, segura y eficaz en estos pacientes.

2.     La mayoría de pacientes estaban desnutridos antes de la operación.

3.     El porcentaje de complicaciones fue relativamente elevado producto de inconvenientes mecánicos.

4.     El costo del método es bajo.

Bibliografía

1.     Meguid M, Debonis D, Meguid V, Terz J. Nutritional Support in Cancer. Lancet 1983; 2: 230-1.

2.     Guirao X, Sitges-Serra A. Soporte Nutricional en Cirugía. En: Celaya S, ed. Tratado de Nutrición Artificial. Madrid. Editorial Aula Médica 1998; 423-41

3.     Fukatsu K, Zarzaur B, Johnson Ch, Lundberg A, Wilcox H, Kudsk KA. Enteral Nutrition prevents remote organ injury and death after a gut ischemic insult. Ann Surg 2001; 233: 660-8.

4.     Sarasaga SJ. Nutrición enteral precoz. Rev Esp Pediatr 2002;(63):52-9.

5.     Barnes LA. La nutrición en el paciente quirúrgico. En: Necesidades nutricionales del paciente grave. [Barcelona]: Sociedad Nestle AEPA; 2001:6-14.