Las heridas del colon y recto, están entre las lesiones más letales que puede enfrentar un cirujano en el abdomen. Pueden ser producidas tanto por trauma penetrante como por trauma cerrado, o ser provocadas por cuerpos extraños utilizados en prácticas sexuales. Las lesiones del colon secundarias a trauma cerrado del abdomen son relativamente raras. Las causas iatrogénicas ocurren durante procedimientos operatorios complejos, endoscópicos, en pacientes con carcinomatosis, irradiación previa, peritonitis o adherencias densas y múltiples.
Introducción
En nuestro País (Argentina) los Traumatismos, son la “causa más frecuente de muerte”, en pacientes menores de 40 años1, 20.
Las heridas del colon y recto, están entre las lesiones más letales, que puede enfrentar un cirujano en el abdomen. Pueden ser producidas tanto por trauma penetrante como por trauma cerrado, o ser provocadas por cuerpos extraños utilizados en prácticas sexuales2. Las lesiones del colon secundarias a trauma cerrado del abdomen son relativamente raras. Las causas iatrogénicas ocurren durante procedimientos operatorios complejos, endoscópicos, en pacientes con carcinomatosis, irradiación previa, peritonitis o adherencias densas y múltiples13.
Por razón de la diversidad de la flora bacteriana del colon, la sepsis polimicrobiana constituye un peligro potencial, en el trauma colorrectal. La morbimortalidad por heridas de colon ha disminuido en el mundo desde una tasa de 100% durante la Guerra Civil Norteamericana, hasta una de 5% en nuestros días. Esto se debe, en gran parte, al empleo de la colostomía, a la exteriorización y a los avances en las técnicas operatorias y en el uso de antibióticos3. Entre nosotros, casi el 30% de los heridos en el abdomen tienen compromiso del colon20.
Material y Método Presentación del Caso Clínico
Paciente de sexo masculino de 24 años de edad, que el 27/04/2002, sufre accidente automovilístico, que le produce Traumatismo Cerrado de Abdomen con pérdida del conocimiento por 3 Hs. Es tratado en Centro Especializado y luego de observación por 12 Hs., es dado de alta. Los días posteriores presentaba dolor abdominal difuso, más acentuado en la región periumbilical, no náuseas, vómitos, ni proctorragias, evacuaciones intestinales normales. Seis meses después comenzó a notar dolor abdominal difuso, con aumento de ruidos intestinales y dificultad en la evacuación de gases y materia fecal, que lo llevó a varias consultas, interpretándose como “cuadros Suboclusivos intermitentes”, que se producían cada 15 0 20 días, atribuyéndolo al tipo y variedad, de la alimentación. Fue estudiado en enero del 2003, con un colon por enema, donde se demuestra “estenosis segmentaria en colon sigmoideo, y en la parte media del colon transverso”, de aspecto benigno y comprometiendo en 80 a 90 (por ciento) la luz intestinal; debido a que en ese momento no aceptó otros tipos de estudios, continuó su vida habitual, con los episodios de suboclución en forma discontinua.
En abril del 2003, presenta un cuadro severo de obstrucción intestinal que necesitó internación, pero cedió al tratamiento médico. Se realizó endoscopía (biopsia) dificultosa por intolerancia a la insuflación, dolor, sin poder franquear la estenosis que ocupa más del 80 (por ciento) de la luz colónica. Mucosa rectosigmoidea de características normales.
La biopsia confirma “Lesión inflamatoria Inespecífica” con intensa reacción granulomatosa – Colitis Crónica inespecífica.
Con el diagnóstico de “estenosis Benigna – Severa de Colon - Postraumática”, se interviene quirúrgicamente el 26/06/2003. Incisión mediana supra e infraumbilical. Abierta la cavidad exploración minuciosa del abdomen; se detecta un “plastrón inflamatorio” que engloba al colon transverso (sector medio) y colon sigmoideo, adherido a un asa de intestino delgado, que no parece comprometer el tránsito intestinal. Liberación, digital, roma y en partes a apunta de tijera, llegando a un sector con adherencia muy firme, sólida abriéndose parte de intestino como si hubiese estado “Adosado - fistulizado – no comunicado”.
Estenosis Benigna de Colon 
Liberación del proceso inflamatorio
Se procede a resección parcial de parte de la cara anterior del colon transverso, con un tumor de aspecto inflamatorio de 5 cm. y cierre monoplano extramucoso transversal, a puntos separados. A continuación resección segmentaria de 15 cm. de colon sigmoideo, con un tumor inflamatorio y obstructivo que compromete el 90 (por ciento) de la luz intestinal.
Anastomosis termino-terminal monoplano extramucoso circular, con Prolene 000. Lavado de cavidad, control de hemostasia y cierre por planos, con drenaje ofrecido en cavidad. Postoperatorio inmediato muy bueno, alta al quinto día sin complicaciones.
Anatomía Patológica demuestra tumoración de colon sigmoideo (Resección Segmentaria de 15 cm.) y transverso, con proceso “inflamatorio crónico, estenosis colónica severa”, intensa reacción granulomatosa, que infiltra toda la pared del colon, conservando la mucosa. No se observa Malignidad.
Discusión
El mecanismo de acción más frecuente en las heridas colónicas, es el traumatismo abierto, 93 al 97 (por ciento), la mayoría por armas de fuego. Los traumatismos cerrados producen entre el 5 al 6,3 (por ciento) de las lesiones colónicas según las diferentes estadísticas 1,2,3,7. El sector más afectado es el colon izquierdo en el traumatismo abierto, y el colon derecho en los traumatismos cerrados 1,3. Otras lesiones orgánicas asociadas a los traumatismos son: intestino delgado, hígado y estómago.
Algunas características del colon predisponen a complicaciones en la cirugía y postoperatorio: a) Contenido altamente séptico por gérmenes aerobios 10^8,9 con predominio de bacterias Gram negativas y gérmenes anaeróbicos 10^11,12 , por gramo de materia fecal; b) paredes muy delgadas del colon, excepto en las cintillas musculares, soportando mal las suturas y atentando la hermeticidad de las mismas; c) bajo flujo sanguíneo, el colon es el peor irrigado de todo el abdomen. La clínica de la lesión colónica es inespecífica, puede presentarse como un abdomen agudo perforativo, peritonítico o hemorrágico, según el tipo de lesión, o patología traumática asociada. Los síntomas se desarrollan rápidamente, pero en ocasiones heridas pequeñas, pueden ser “bloqueadas, o presentarse como un plastrón o absceso localizado”, que puede llegar a tener una evolución y clínica diferente, solapada y prolongada en el tiempo, como es el caso que hoy se discute.
Diversos factores han sido considerados responsables de la evolución de las lesiones colónicas, muchos de ellos han sido puestos en dudas y aún no existe un criterio unánime, sobre la significación de cada uno; sin embargo, algunos tienen indudable gravitación en la evolución de los pacientes y condicionan el tipo de cirugía a proponer.
Factores de riesgo
La herida de colon es siempre una entidad grave. Dicha gravedad depende de distintas variables, y es la posibilidad de desarrollo de complicaciones sépticas y como consecuencia de éstas la muerte del enfermo; uno de los elementos de mayor peso al momento de optar por una u otra forma de tratamiento. Por ello deben considerarse múltiples aspectos al momento de elegir el procedimiento terapéutico a emplear, ajustando el mismo a cada caso en particular. Se han identificado un conjunto de factores de riesgo que condicionarían el desarrollo de complicaciones postoperatorias y que han influido por mucho tiempo sobre la conducta a adoptar frente a las heridas de colon. Recientemente ha sido cuestionada la verdadera incidencia de los mismos2,3.
Edad
La población con mayor riesgo de sufrir heridas colónicas en la vida civil, es el joven. La mayor incidencia se encuentra entre los 28 y 4011 años. Mientras que para Nelken17 no constituiría un factor de riesgo mayor, para otros autores el riesgo de mortalidad aumentaría por encima de los 40 años3. En una revisión sobre 60 casos en los cuales se practicó la resección y anastomosis primaria luego de una herida de colon, la incidencia de fugas anastomóticas fue de 8% para los pacientes que no presentaron enfermedades médicas preexistentes, y de 75% para aquellos que sí las presentaban2, variable que indirectamente incidiría en la edad. Si bien el análisis de las series publicadas evidencia la controversia al respecto, la tendencia actual es eliminar la edad como un factor de riesgo11.
Mecanismo de lesión
Los principales mecanismos lesionales en las heridas de colon, son:
| Tabla. Heridas de colon. Mecanismos Lesionales |
| Traumatismo penetrante (95%) |
| (33% lesiones de colon) |
| - Arma de fuego |
| - Arma blanca |
| - Herida de escopeta |
| - Herida iatrogénica |
| - Otros |
| Traumatismo cerrado (5%) |
Los proyectiles de baja velocidad y el arma blanca actúan en función de un trayecto, mientras que los proyectiles de alta velocidad agregan al mismo el efecto de cavitación, extendiendo la lesión por devascularización, siendo esta área dependiente del calibre y la velocidad18. Mención especial merecen las heridas de escopeta, con lesiones múltiples y grandes pérdidas de sustancia.
Tipo anatómico de la lesión
El compromiso vascular del mesocolon es el hecho fundamental a tener en cuenta, siendo en este punto el principal determinante de la modalidad terapéutica a emplear3. Siguiendo a Piacenza18 resumimos los distintos tipos anatómicos de lesión en:
Transfixiante simple.
Desgarro simple.
Desgarro complejo (compromiso mesial).
Estallido.
Herida del meso.
El tipo lesional condicionaría la modalidad terapéutica a seguir. Las dos primeras situaciones (heridas transfixiantes simples y desgarros) podrían ser resueltas mediante cierre primario, mientras que las tres restantes, más complejas, son pasibles de resección con reconstrucción primaria, concepto también aplicable a las heridas múltiples de colon.
Localización anatómica
Las diferencias anatómicas y fisiológicas entre el colon derecho e izquierdo, fueron utilizadas como argumento para tratar las heridas de colon derecho con reparación primaria, incluyendo la resección - hemicolectomía derecha - y anastomosis, mientras a izquierda se efectuaba una colostomía o desviación proximal.
Son muchas las series que a posteriori confirman que, en pacientes con una correcta preparación PRE operatoria para procedimientos quirúrgicos colónicos de elección, no existen diferencias en cuanto a la incidencia de dehiscencias de suturas entre el lado derecho y el izquierdo2,13 .
Índices de gravedad
Se trata de sistemas de puntuación, basados en el análisis de la severidad de la lesión, combinado con el o los órganos afectados, a fin de predecir resultados y permitir de esta forma establecer pautas terapéuticas. Baker y O'Neil en 1974 (cit. 6,17) propusieron un índice de gravedad: Injury Severity Score (ISS)6, donde determinaron cinco valores posibles para la lesión colónica:
1) Desgarro de seroso;
2) Lesión única de pared;
3) Lesión que afecta menos de 25% de la pared;
4) Lesión que afecta más de 25% de la pared;
5) Lesión que afecta la pared del colon y su irrigación sanguínea.
Considera un efecto acumulado de la gravedad de la lesión para cada una de las seis regiones anatómicas diferentes del cuerpo. Se calcula añadiendo los cuadros de las tres regiones con valor más alto, siendo el número crítico 25. Dada su complejidad, que añade poca información útil, al valor de índices que luego se desarrollaron, su baja sensibilidad y lo inespecífico en la valoración del trauma abdominal para predecir la aparición de complicaciones, ha caído en desuso.
El Índice de Traumatismo Abdominal Penetrante (PATI, Penetrating Abdominal Trauma Index, 1980), es uno de los más utilizados. Moore y colaboradores15 observaron un aumento brusco de morbimortalidad en pacientes con PATI mayor de 25, por lo que para estos autores, éste sería el valor crítico por encima del cual estaría contraindicada la reparación primaria. Este índice es uno de los más detallados en relación con el traumatismo abdominal y se ha comprobado su fiabilidad para prever el resultado final. Se ha argumentado, como defecto del mismo, el no incluir el impacto fisiológico de las lesiones de otras regiones corporales11.
Destacamos que el valor de gravedad prefijado para el colon es de 4.
El índice de gravedad de Flint (Flint Severity Score, 1981) es simple, pero no realiza un buen balance lesional intra y extraperitoneal9. Ubica la herida de colon en tres grupos de gravedad creciente, estableciéndose los valores en la operación.
1) Lesión aislada de colon, contaminación mínima, sin shock, retraso mínimo en el tratamiento.
2) Perforación completa transfixiante, desgarros, contaminación moderada.
3) Pérdida grave de tejido, desvascularización, contaminación intensa.
Coincidiendo con las series internacionales, también en nuestro medio las series retrospectivas han mostrado que la reparación primaria se ha ido convirtiendo en el procedimiento más frecuentemente utilizado y con mejores resultados. En la aparición de complicaciones no incidió el procedimiento terapéutico seleccionado y las mismas fueron aún menos frecuentes con la reparación primaria8,16 .
Estudios prospectivos
Si bien han sido criticados desde el punto de vista metodológico, fundamentalmente en lo vinculado al tamaño de la muestra de cada trabajo, sus criterios de inclusión o ambos8, se han publicado a la fecha cinco estudios prospectivos4,5,7,10,19, tres de ellos aleatorizados7,8,19.
Nuestro Caso
El análisis y la conclusión a que llegamos luego de realizar una profunda evaluación, es que en este paciente, luego de un traumatismo cerrado de abdomen, que en un primer momento, no tenía aparentemente lesión, porque no tuvo perforación abierta a cavidad, sí existió lesión, “Transfixiante, Laceración o Hematoma severo”, que debe haber involucrado casi toda la circunferencia del colon sigmoideo, y una parte o cara importante del colon transverso. Este proceso continuó su curso evolutivo, y terminó varios meses después con una intensa “reacción inflamatoria granulomatosa”, que le produjo una estenosis severa sigmoidea y parcial del colon transverso. Si bien estaban estas lesiones, solidamente adheridas, no daban la impresión de haber estado “fistulizadas”. La magnitud y clínica de la estenosis, impuso la necesidad del tratamiento quirúrgico.
Resúmen
Se presenta este caso como una “rara y excepcional complicación alejada” de Traumatismo Cerrado de Abdomen. El interés de este caso particular, es alertar a los cirujanos que sí bien en un primer momento, la clínica no puede diagnosticar este tipo de lesiones, las evaluaciones posteriores de enfermos con clínica de tipo “obstructivo – Suboclusivo”, dolor abdominal o alteraciones en el tránsito intestinal, deben hacer pensar que el traumatismo cerrado de abdomen, puede ser un factor etiológico.
No encontramos en la búsqueda bibliográfica, Nacional y Extranjera, antecedentes que relacionen Estenosis Colónica, con un traumatismo cerrado de abdomen, por tal motivo nos pareció interesante, esta comunicación.
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Autores
Dr. Guillermo Canavosio*
Dr. Rodolfo Bastet**
Dr. Carlos Benedetti***
Dr. Federico Canavosio****
*Profesor Adjunto de Cirugía U.H.C Nº 4-5
**Especialista en Cirugía. Docente de Cirugía
***Especialista en Cirugía. Docente de Cirugía 1
****Médico Cirujano en formación – Post-grado