Lesiones primarias.

Teniendo en cuenta el sitio de la lesión en los diferentes componentes de la cabeza podemos dividirlas para su estudio de la siguiente forma:

• Lesiones de los tejidos blandos epicraneales (o cuero cabelludo).
• Lesiones en el cráneo. Fracturas craneales.
• Lesiones de las meninges y en los espacios intermeníngeos. Hematomas epidurales y subdurales agudos y Hematomas subdurales crónicos.
• Lesiones del encéfalo. Hematomas intracerebrales. El traumatismo por contragolpe. Conmoción cerebral y contusión cerebral.

Lesiones de los tejidos blandos epicraneales (cuero cabelludo).

De acuerdo a la integridad de los mismos, los traumatismos pueden ser, sin herida, cuando no existe solución de continuidad y con herida en caso contrario.

En las lesiones de los tejidos blandos epicraneales tiene importancia la ruptura de las arterias (temporales superficiales, frontales u occipitales) ya que provocan un sangramiento abundante que, de no controlarse, puede conducir al shock hipovolémico.

Las lesiones del cuero cabelludo van desde simples laceraciones hasta avulsiones totales que pueden comprometer hueso, meninges o cerebro.

En el epicráneo propiamente se pueden establecer las siguientes lesiones: contusiones, hematoma subgaleal, hematoma subperióstico, heridas y celulitis.

Las contusiones se ven en los traumas directos, entre las capas del cuero cabelludo se derrama sangre y líquido edematoso.

El hematoma subgaleal es una extravasación por debajo de la aponeurosis epicraneana, que tiende a permanecer líquida y fluctuante, puede desplazarse de un lado a otro lado de la cabeza, pero se mantiene dentro de los límites de las inserciones de las aponeurosis, es decir, limitada por la región supraorbitaria en la frente, por la línea horizontal superior de la nuca hacia atrás, y en las regiones temporales por los lados. Puede formarse aunque el paciente no haya sufrido ninguna lesión ósea, o puede estar asociado a una fractura lineal no desplazada sobre todo, en los niños menores de un año. La hemorragia que invade el tejido conjuntivo laxo separa la galea del periostio y puede atravesar las suturas. Generalmente, comienza como un pequeño hematoma focal y puede crecer hasta ser inmenso, en estos casos puede provocar una disminución significativa de la volemia circulante, sobre todo en los niños menores de un año, por lo que se hace necesario efectuar una reposición por transfusión. En manos inexpertas, el hematoma subgaleal puede ser interpretado erróneamente como cúmulos de líquido cefalorraquídeo (LCR) bajo del cuero cabelludo. Al palparlo se reconoce como una masa blanda fluctuante. Nunca se calcifica. Es frecuente en los recién nacidos luego del trauma obstétrico. Los pediatras neonatólogos suelen llamarles bolsa serosanguínea. Es un tipo de cefalohematoma. Los cefalohematomas están formados por sangre acumulada bajo el cuero cabelludo y se observan casi exclusivamente en niños. Existen dos tipos de cefalohematomas que son el hematoma subgaleal y el hematoma subperióstico.

El hematoma subperióstico es la hemorragia que se produce por debajo del pericráneo, su extensión está limitada por las inserciones de este en los bordes de los huesos de la bóveda. Se observa con mayor frecuencia en la región parietal, se reabsorbe lentamente y de forma espontánea en más del 80% de los casos, generalmente al cabo de 2 o 3 semanas, pero en ocasiones tiende a calcificarse a causa de una reacción osteogénica. Es más frecuente en los neonatos y está asociado al parto, al trauma obstétrico. Algunos estudios informan que pueden ser producto del empleo de un monitor neonatal del cuero cabelludo. Algunos denominan cefalohematoma sólo a este tipo. La hemorragia eleva el periostio y en la práctica diaria se puede observar que su extensión queda limitada por las suturas. Es más firme y menos fluctuante que el hematoma subgaleal, aunque el cuero cabelludo que cubre la masa se mueve con libertad.

Los niños lactantes pueden presentar ictericia por hiperbilirrubinemia mientras se reabsorbe la sangre, en ocasiones hasta 10 días después de la aparición de la lesión.

Las heridas epicraneales pueden ser incisas, contusas, punzantes, tangenciales y penetrantes, según la superficie del objeto cortante, romo o puntiagudo. En las lesiones tangenciales pueden verse desgarros parciales o totales de los tejidos epicraneales.

Los cuerpos extraños como tierra, pelos y otros, pueden originar infecciones, con posibilidad de propagación intracraneal, principalmente cuando hay fracturas de cráneo. Las heridas infectadas sobre una fractura deprimida pueden conducir a la formación de una meningoencefalitis, absceso intracraneal o ambos.

Las celulitis se aprecian generalmente en los niños y también en los adultos, cuando no se tratan adecuadamente las heridas epicraneales, que generalmente están contaminadas, cuando no se curan o existe falta de higiene. Estas se desarrollan rápidamente, aparece edema extenso que se propaga a la parte superior de los párpados, cara y parte superior del cuello. (47,48).

Lesiones en el cráneo.

Aproximadamente la mitad de los pacientes con TEC importante, presentan fracturas craneales. Estas tienen lugar en el momento del impacto, cuando el cráneo se ve sometido a fuerzas que modifican su superficie, se produce una incurvación hacia dentro de este, y cuando esta flexión o deformación del cráneo excede los límites de la tolerancia y es vencida su elasticidad, se fractura. Las lesiones que se deprimen, lo hacen primero en su centro de la tabla interna y luego en la externa, en la periferia de la depresión el hueso se dobla a la inversa, primero se quiebra la externa.

La extensión de las líneas de fracturas depende de la magnitud de las fuerzas que actúan sobre la resistencia local del hueso y tiende a propagarse hacia la base del cráneo, siguiendo las zonas estructuralmente débiles.

En estas fracturas puede haber lesiones de elementos vasculares íntimamente unidos al cráneo, como la arteria meníngea media y los senos de la duramadre, con posibilidad de formar hematomas intracraneales epidurales.