Cuadros clínicos en los traumatismos encefalocraneanos.

En neurocirugía con respecto al traumatismo encefalocraneano podemos decir que existen lesiones anatómicas mencionadas anteriormente y cuadros clínicos que describiremos a continuación.

La intensidad de la lesión, su localización encefálica y la aparición o no de complicaciones, determinan los cuadros clínicos.

Es una errónea y frecuente concepción el que los traumatismos encefalocraneanos corresponden exclusivamente al neurocirujano.

Alrededor del 80% de estas lesiones son vistas por primera vez por un médico general y menos del 20% de estas requieren de intervenciones quirúrgicas. (59)

El médico para llevar a cabo su papel con eficiencia debe estar familiarizado con las manifestaciones clínicas y la evolución natural de la lesión cerebral primaria y de sus complicaciones, además tener un adecuado conocimiento de los mecanismos fisiológicos subyacentes.

En la mayoría de los casos, el cuadro clínico es proporcional a la intensidad del traumatismo, por ser la evidencia funcional de la lesión causada por éste. Pero, existen pacientes con respuestas clínicas que no guardan proporción con la intensidad del trauma, debido a características personales físicas o psíquicas.

El cuadro clínico brinda un estimado funcional del sistema nervioso central (SNC) en el momento del examen; pero esta situación está sometida a cambios, a veces bruscos en el tiempo, debido a la aparición de complicaciones intra o extracraneales. Por tanto, su valor es relativo y se precisa la repetición evolutiva y minuciosa del examen físico general, regional y por aparatos o sistemas y en especial el examen neurológico para llegar a conclusiones definitivas y prevenir complicaciones.

A continuación describiremos los distintos cuadros clínicos por orden de complejidad.

1. Traumatismo encefalocraneano leve o menor.

Es el más frecuente en las urgencias y a la vez el peor orientado. Son pacientes que reciben un trauma por los más variados agentes físicos y al ser examinados se encuentran las siguientes características, no hay alteración de la conciencia en el momento del examen. El paciente está orientado en persona (sabe su nombre y dirección); tiempo (sabe el año y el mes en curso) y espacio (sabe en qué lugar se encuentra). Está despierto, responde coherentemente al interrogatorio con un lenguaje claro, preciso, bien articulado sobre sus síntomas y obedece órdenes sencillas y complejas. No tuvo pérdida del conocimiento y recuerda perfectamente todo lo que le paso, lo cual es capaz de describir sin dificultades.

No hay déficit motor del sistema nervioso: moviliza las cuatro extremidades (no debe confundirse la falta de movimiento por lesión de huesos o músculos con una parálisis de origen neurológico). Camina normalmente. No hay parálisis evidente de pares craneales (desviación anormal de los ojos, desviación de la comisura labial).

En ocasiones los pacientes refieren “pérdida del conocimiento’’ o más bien un desmayo por unos segundos en el momento del accidente. Con frecuencia refieren cefalea sobre todo localizada en el área del trauma, lo cual se alivia con analgésicos, también pueden tener náuseas y vómitos, mareos y en ocasiones vértigos que logran controlarse con el tratamiento. Este cuadro puede acompañarse de heridas de los tejidos epicraneales, a veces con sangramiento importante y que requieren de suturas del cuero cabelludo. Puede dividirse en traumatismo encefalocraneal (TEC) leve cerrado o sin herida epicraneal y abierto, o con herida epicraneal. (33)

2. Síndrome de conmoción cerebral.

Pocos términos médicos han causado tanta discusión respecto a su significado patológico como es el caso de la conmoción cerebral. Su concepto ha ido variando desde Littre (1705) hasta Fisher (1870) el cual expreso su teoría sobre la vasoparálisis, que fue aceptada por mucho tiempo.

Troter en 1932 emitió la hipótesis de que los fenómenos clínicos en la conmoción cerebral se debían a isquemia por un aumento brusco de la presión intracraneal. Posteriormente Sabina Stuch demostró la existencia de zonas de desmielinización en los traumatismos graves.

En la actualidad se acepta que los fenómenos agudos de la conmoción cerebral están relacionados con alteraciones de la formación reticular del tallo cerebral, que es esencial para el mantenimiento de la respuesta consciente.

La conmoción cerebral se define como la parálisis transitoria de todas las funciones del sistema nervioso central (SNC) que se manifiesta clínicamente por una alteración de la conciencia en un corto periodo de tiempo (de duración breve). No se acompaña de signos de lesión focal del sistema nervioso y puede señalarse la ausencia de un sustrato anatomopatológico, todo queda en la afección de las funciones de la conciencia.

Anatomopatológicamente puede considerarse a la conmoción cerebral como un grado ligero de contusión cerebral.

Varios autores coinciden al definir la conmoción cerebral como una alteración del estado consciente como consecuencia de un traumatismo craneoencefálico cerrado (no penetrante), algunos también la denominan o incluyen dentro del traumatismo encefalocraneal (TEC) leve.

El tipo de alteración debe ser breve para considerarla conmoción cerebral, pero realmente no hay un acuerdo acerca de qué se considera breve.

En general no se hallan anomalías parenquimatosas microscópicas ni macroscópicas y las alteraciones que se observan en el TAC o resonancia magnética nuclear (RMN) son mínimas o están generalmente ausentes. Es una opinión aceptada por todos que la alteración del estado consciente no es una característica propia, patognomónica o sine qua non de la conmoción cerebral, y que esta puede consistir en confusión, amnesia del episodio (características propias de la conmoción cerebral) o pérdida del conocimiento.