En el diagnóstico clínico hay que tener en cuenta que los signos pueden tardar varias horas en manifestarse, los signos más descritos por orden de frecuencia en las distintas poblaciones son otorraquia o rinorrea, hemotímpano o laceración del conducto auditivo externo (CAE), equimosis postauricular (signo de Battle), equimosis periorbitaria (tiene muchos términos ya descritos, también le llaman ojos de oso panda) cuando no hay antecedentes de traumatismos orbitarios directos, sobre todo, bilateral.

La lesión de pares craneanos, séptimo par u octavo par, o ambos, generalmente asociado a fractura del hueso temporal. Lesión del primer par, con frecuencia, se produce cuando hay una fractura de la fosa anterior, que provoca además anosmia (el paciente refiere no sentir los olores); la fractura puede extenderse hacia el agujero óptico y lesionar el nervio óptico o segundo par craneal. Además el sexto par puede sufrir lesiones en las fracturas que atraviesan el clivus.

Siempre hay que considerar que se necesita una fuerza suficientemente intensa para provocar una fractura de la base craneal.

Las fracturas de la calota o bóveda que se irradian a la base nos infieren que ocurrió un traumatismo encefalocraneano de gran intensidad.

Las fracturas de la base se irradian a través de los puntos débiles de ésta, las celdas mastoideas, los senos paranasales y las órbitas, además de los orificios naturales de salida de los pares craneanos.

En la fosa anterior las fracturas se irradian hacia la órbita y trayecto del conducto óptico, lo cual origina un estallamiento del techo orbitario que es en extremo delgado.

En el piso medio las fracturas lesionan al hueso peñasco y el daño puede irradiarse al lado opuesto, además de la lesión del séptimo y octavo par puede ocurrir una discontinuidad de la cadena ósea de los huesecillos del oído medio lo cual se manifiesta con una sordera. En las lesiones que atraviesan el peñasco transversalmente la lesión del facial es temprana (parálisis postraumática, generalmente unilateral, del nervio facial), y la sordera es marcada y con mal pronóstico.

En este tipo de lesión la membrana del tímpano está afectada y es por esto que se deja escapar sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR), en ocasiones estos dos líquidos pueden salir por la trompa de Eustaquio.

En el diagnóstico diferencial en las fracturas de base craneal de la fosa media con otorragia activa, en mi experiencia personal, hay que tener en cuenta los pacientes con traumas directos a nivel del mentón por caídas hacia delante, en los cuales dicho impacto repercute sobre el cóndilo mandibular, este puede fracturarse, o se impacta en la pared del conducto auditivo lesionándola, o provocando ruptura de la membrana timpánica y afectar las estructuras del oído medio, en estos casos, con frecuencia el sangrado es profuso o suelen presentar un hemotímpano manifiesto, por lo general se quejan de cefalea, sordera, dolor de oído, dificultad para movilizar la mandíbula por el dolor a nivel de la articulación temporomandibular, es frecuente la aparición de signos vagales, el interrogatorio en estos casos en cuanto a cómo ocurrió el trauma y la exploración en la cual siempre se observan vestigios traumáticos a nivel del mentón, hematomas, equimosis, excoriaciones, o heridas esclarecen el diagnóstico.

Otros neurocirujanos (68) organizan y les dan importancia a los signos clínicos de la siguiente forma:

• Hematomas o equimosis en el cuello o alrededor de los orificios naturales del cráneo.
• Salida de líquido cefalorraquídeo (LCR), sangre o tejido cerebral por los orificios naturales del cráneo.
• Disfunción de los pares craneanos.

Estas fracturas, por la solución de continuidad entre el medio ambiente y el endocráneo, tienen como complicación potencial la sepsis del sistema nervioso central (SNC).

Es controvertido el uso de antibióticos como tratamiento preventivo de rutina, aunque se halle una fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR). Aún así, la mayoría recomiendan tratar las fracturas, sobre todo las que comprometen los senos nasales, como si se tratara de fracturas contaminadas administrando antibióticos de amplio espectro, uno muy usado es la ciprofloxacina durante 7 a 10 días.

Las fracturas del hueso temporal son con frecuencia mixtas, pero existen dos tipos básicos, la longitudinal que constituye entre el 70% y el 90% de estas, atraviesan la sutura petroescamosa y cursa paralela al conducto auditivo externo o a través de él. Se puede diagnosticar en dicho caso mediante inspección otoscópica del conducto auditivo externo. Pasa entre la cóclea y los conductos semicirculares; no afecta el séptimo u octavo par, pero puede alterar la cadena osicular.

El otro tipo de fractura del hueso temporal es la ya mencionada transversal. Es perpendicular al conducto auditivo externo, generalmente pasa a través de la cóclea y puede generar tracción sobre el ganglio geniculado y provocar déficit de los pares vestibulococlear o auditivo y el facial, por la importancia del tema lo abordaremos con mayor profundidad a continuación.

Lesiones traumáticas del hueso temporal.

Es raro que tras un traumatismo encefalocraneal (TEC) severo el órgano estatoacústico quede indemne, ocurriendo las lesiones más frecuentes y más complejas en los TEC cerrados.

En el contexto de los traumatismos encefalocraneales el aparato cocleovestibular puede sufrir distintos cuadros clínicos traumáticos:

• Traumatismos encefalocraneanos con fractura del hueso temporal.
• Traumatismos encefalocraneanos sin fractura: conmoción cocleovestibular.
• Rotura de ventanas-fístula perilinfática.
• Síndrome subjetivo postraumático.
• Conmoción laberíntica.
• Contusión o concusión de las vías vestibulares.