Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Tercera Parte
Autor: Dr. Alberto Ochoa Govin | Publicado:  10/09/2009 | Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. , Neurologia , Neurocirugia | |
Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Tercera Parte.4

Cuadro clínico general.

 

Al estar producidas en el transcurso de un traumatismo encefalocraneal (TEC), en el cuadro clínico de una fractura temporal se han de distinguir dos períodos:

 

1º.- Estadio inicial o período neuroquirúrgico: es la situación inmediata tras un traumatismo encefalocraneal (TEC). El estado neurológico del paciente aparece clínicamente en un primer plano y asistencialmente es prioritario. Su valoración se hace de acuerdo a la escala de Glasgow que tiene un valor pronóstico.

 

En el estadio anterior, se ha de realizar un estudio otoneurológico concienzudo. Las fracturas del hueso temporal se producen casi siempre en los traumatismo encefalocraneal (TEC) moderados o graves de esta clasificación. El paciente accidentado, a veces politraumatizado, va a presentar un cuadro neurológico más o menos importante: alteraciones de conciencia, coma, obnubilación, entre otros. Se trata de una situación más o menos grave, que debe de estar bajo el control del neurocirujano, en la que puede correr peligro la vida y que puede requerir de una actuación neuroquirúrgica inmediata.

 

A los síntomas neurológicos se superponen los síntomas peculiares de la lesión del hueso temporal que hacen sospechar su fractura, pero en este período la fractura de temporal es secundaria, si bien el O.R.L. puede ser requerido para participar en el equipo que atiende al accidentado. En tales circunstancias se puede hacer una primera valoración aproximativa con los datos que proporcione una otoscopia, exploración del nervio facial y la observación de un posible nistagmo.

 

Cuando el paciente está consciente, este período neuroquirúrgico se limita a unas 24-48 horas, según se asocie, o no, cefalea, amnesia postraumática y pérdida transitoria del conocimiento, necesitando como atención médica una simple observación ante la aparición de posibles complicaciones. Es aconsejable guardar en todos los casos este período neuroquirúrgico de observación, ya que, aunque el paciente se encuentre aparentemente bien, puede ocurrir que tras un tiempo, llamado intervalo libre, aparezcan complicaciones encefálicas propias del traumatismo.

 

En los traumatismo encefalocraneal (TEC) calificados de leves o menores (minor head injury) pueden producirse también fracturas del hueso temporal. En esta situación no hay problemas para realizar un tomografía axial computerizada (TAC) de hueso temporal de forma inmediata y obtener el diagnóstico de fractura. La situación del paciente permite realizar una valoración exhaustiva de la fractura. Algunos Servicios de Neurocirugía son partidarios para los casos con una escala para coma de Glasgow (ECG) de 15 puntos, remitirlos a su domicilio con un escrito de instrucciones para que sean vigilados por su familia ante posibles complicaciones.

 

2º.- Período secundario otológico. Una vez el paciente ha superado el estadio inicial pueden aparecer o predominar en el cuadro clínico varios signos y síntomas: hipoacusia, vértigo, parálisis facial, otorrino-licuorrea, perforación timpánica, hemotímpano, laceraciones de la piel del conducto auditivo externo y signo de Battle.

 

Anamnesis: se ha de interrogar sobre el mecanismo y circunstancias de producción, así como de los síntomas subjetivos.

 

Exploración física:

 

La exploración física inmediata y otoneurológica ha de constatar estos posibles datos:

 

Valoración del estado de conciencia y exploración exhaustiva de la cabeza y el cuello en búsqueda de equimosis, su aparición en la mastoides a los pocos días postraumatismo orientan hacia una fractura longitudinal (signo de Battle), más raramente, también puede ser un signo indicativo de lesión del seno venoso lateral. Los hematomas en la faringe orientan hacia una fractura por enclavamiento.

Otoscopia: limpieza y exploración exhaustiva del conducto auditivo externo (CAE). Localización del origen y causa de una posible otorragia. Esta puede ser debida a una fractura temporal, o en el transcurso del traumatismo encefalocraneal (TEC), a otras causas, como entrada de sangre desde el exterior (falsa otorragia), herida en la piel del conducto auditivo externo, fractura del conducto auditivo externo, rotura del tímpano por un cuerpo extraño.

La otorragia es casi constante (80-90%) en las fracturas longitudinales y oblicuas, producida por desgarro timpánico.

En las transversales y raramente en las longitudinales, puede aparecer hemotímpano por fractura de la cápsula laberíntica con hemorragia en el oído medio, con el tímpano intacto. En estas circunstancias una hemorragia profusa puede hacer salir la sangre por la trompa de Eustaquio hacia la nariz.

Es lo normal que el sangrado sea breve y no profuso, durando unas horas, solo excepcionalmente puede ser intenso y persistir días. Aunque el peñasco sea un hueso muy vascularizado, la hemorragia no suele ser importante, ya que este hueso es una autentica esponja. La rotura carotídea es excepcional, siendo cataclísmica y mortal.

La presencia de deformidades o escalones en el conducto auditivo externo puede estar causada por desplazamiento de los fragmentos.

La licuorrea por los oídos y la nariz. La otolicuorrea significa comunicación del endocráneo con el exterior. Puede estar producida por fractura del tegmen tímpani, de la cara interna de la caja o del techo antral con solución de continuidad de la duramadre y la aracnoides. Esta situación se da en las fracturas de la base del cráneo con participación del hueso temporal. La seudorrinolicuorrea significa salida de líquido desde la caja a través de la trompa.

La presencia de masa cerebral en oído y nariz: aparece excepcionalmente en accidentes muy graves.

La lesión del nervio facial (NF) o de otros pares craneales. El nervio facial se lesiona en el 40-50%, en las fracturas transversas u oblicuas con afectación laberíntica y en el 10-20% de las longitudinales. En las longitudinales suele ser de aparición tardía e incompleta, mientras que en las trasversales es inmediata y con frecuencia total.

La lesión del nervio trigémino, es rara, 1.33%: se manifiesta por parestesias y anestesia facial.

La posible hipoacusia, generalmente acompañada de acúfenos: En las fracturas longitudinales suele ser de transmisión por una rotura timpánica, hemotímpano o disyunción de la cadena de los huesecillos del oído medio; el 50% se asocian a una lesión osicular. También puede ser mixta siendo la pérdida del componente neurosensorial debido a una conmoción laberíntica, hay que descartar entonces una fractura transversal asociada.

En las fracturas transversales y muchas de las oblicuas es de tipo neurosensorial, por lesión directa del laberinto membranoso o por contusión.

Las lesiones con sección total o parcial del VIII par son rarísimas, pudiendo las parciales tener una recuperación funcional parcial, al no estar lesionadas todas las fibras, siempre y cuando estén intactas las neuronas de los ganglios de Corti y Scarpa. Suelen acompañarse de acúfenos.

El traumatismo puede ser tan violento que puede producir lesiones por contusión en el laberinto opuesto, siendo la hipoacusia bilateral.

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