La posible lesión del sistema del equilibrio: En las fracturas transversales puede lesionarse el laberinto membranoso bien por destrucción o por conmoción, o el nervio vestibular, apareciendo un vértigo giratorio intenso, con síntomas vegetativos y acompañado objetivamente de nistagmos hacia el lado contrario a la lesión; otro tipo de nistagmo puede orientar a posibles lesiones centrales.

En las fracturas longitudinales esta sintomatología es de escasa consideración.

También se debe explorar la presencia de hemorragia a nivel de rinofaringe.

Pruebas complementarias.

- Audiometría: se ha de realizar tan pronto como el estado general del paciente lo permita.

- Exploración vestibular: en fracturas transversas y oblicuas con afectación directa del laberinto puede haber una ausencia de respuestas vestibulares total. En las longitudinales la exploración es normal.

En todas ellas existe la posibilidad de encontrar un nistagmo posicional durante mucho tiempo después.

Como consecuencia del traumatismo encefalocraneal (TEC) puede haber, además de la fractura, conmoción laberíntica, conmoción del tronco cerebral y lesiones cervicales asociadas. Todas estas lesiones pueden producir síntomas y signos de alteración del equilibrio que se añadirán a los propios de la fractura.

- Electronistagmografía (ENG): suelen aparecer signos en la ENG de alteración periférica. Frecuencia normal o disminuida, amplitud normal o aumentada. Si se ha producido daño laberíntico, aparece un nistagmo espontáneo de tipo destructivo que puede tardar unas dos semanas en desaparecer.

Cuando se han producido lesiones centrales asociadas, éstas se pueden evidenciar en la ENG al aparecer trazados irregulares, salvas, inhibiciones y pequeña escritura.

- Prueba calórica: puede aparecer hipo o arreflexia.

- Prueba Rotatoria: aparece un claro desequilibrio entre los dos sistemas vestibulares.

- Radiología: en un primer estudio las posibles lesiones encefálicas son más importantes que las líneas de fractura y así puede ocurrir que el O.R.L. se encuentre con un estudio de tomografía axial computerizada (TAC) que no ha reparado en los temporales. Una exploración radiológica negativa no excluye una fractura en presencia de signos clínicos funcionales.

La radiología convencional está totalmente abandonada para la visualización de estas fracturas. Al ser fracturas que no se acompañan de desplazamientos de los fragmentos, la línea de fractura sólo se puede apreciar si coincide exactamente con el eje del rayo central de incidencia, lo que es difícil. Por esto han sido fracturas consideradas de difícil diagnóstico radiográfico.

- Tomografía axial computerizada (TAC): en su modalidad de alta resolución es la técnica de imagen más adecuada. Las fracturas aparecen como líneas que no deben de ser confundidas con las estructuras canaliculares normales. La proyección axial es la de elección. A veces los trayectos son complejos, precisándolos en las proyecciones coronales.

La última aportación ha sido la tomografía axial computerizada (TAC) en reconstrucción tridimensional de imágenes. Este permite obtener información sobre la relación y recorrido de las fracturas a través de estructuras y superficies difíciles de apreciar en las secciones bidimensionales.

- Resonancia magnética nuclear (RMN): no es útil para demostrar líneas de fractura óseas, pero si en el estudio de las posibles lesiones cocleares, del laberinto posterior o complicaciones endocraneales. Puede ser útil para valorar posibles hemorragias intralaberínticas o lesiones por apertura laberíntica traumática. En el endocráneo permite visualizar la dura adyacente al traumatismo y diagnosticar un posible neumoencefalocele así como otras lesiones postraumáticas. Puede ser de interés para demostrar las pequeñas fístulas de origen traumático al poder apreciar el brillo o señal que produce el fluido escapado en el oído medio. En lesiones del nervio facial es la técnica de elección, siendo sobre todo útil cuando esté prevista su descompresión a nivel del ganglio geniculado. (20, 56,70)

Evolución – Pronóstico.

El hemotímpano sin perforación va cambiando su color rojo brillante a rojo oscuro o marrón, según la hemoglobina se degrada, y suele evolucionar a su curación espontánea. Excepcionalmente puede infectarse, producir compresión laberíntica o del nervio facial y en su organización cicatricial puede dejar una anquilosis de cadena.

La hipoacusia de transmisión, secundaria a hemotímpano, se va recuperando espontáneamente a la par que éste se reabsorbe. Cuando ésta es debida a lesión de la cadena osicular, requerirá tratamiento quirúrgico posterior para su recuperación.

La hipoacusia neurosensorial por lesión cocleovestibular leve puede tener una recuperación muy precoz y sin secuelas, pudiendo pasar muchas veces desapercibidas. Esta hipoacusia parcial, sobre todo cuando muestra un patrón audiométrico plano o con inclinación ascendente, puede mejorar a lo largo de las primeras semanas. Otras veces, aunque sea debida a una contusión, puede acarrear daño permanente de los mecanismos neuronales del oído interno y no se recupera.

Cuando cursan con cofosis producida por lesión del laberinto membranoso o del nervio acústico, la inutilización funcional no tiene ninguna posibilidad de recuperación, ya que estas lesiones se reparan por tejido fibroso y quedan permanentes.

Los acúfenos son el síntoma residual más frecuente.

El pronóstico de los trastornos del equilibrio, en general, es bueno, recuperándose mediante compensación, por lo que será mejor cuanto más joven es el paciente y cuanto menos dure el encamamiento postraumatismo.

El vértigo intenso por lesión destructiva del laberinto membranoso de las fracturas transversales, tarda 3 o 4 meses en ser compensado, y mucho más, si la fractura ha sido bilateral. En estos casos puede persistir un vértigo posicional atípico.

Los casos de déficit laberíntico parcial asociado a lesión central presentan una evolución menos favorable, persistiendo durante bastante tiempo un cuadro vertiginoso más o menos intenso.