Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Tercera Parte.9
Pueden ocurrir convulsiones ocasionalmente focales, pero son más frecuentes las generalizadas; las que tienen lugar durante la evolución de un coma traumático son siempre alarmantes y de mal pronóstico.
En el diagnóstico y localización del hematoma epidural, según el enfermo ingrese a la clínica u hospital, ya sea lucido, obnubilado o en coma de profundidad variable, las dificultades del diagnóstico positivo serán muy diferentes y dos consideraciones prácticas son importantes tenerlas presentes: todo traumatizado de cráneo puede tener un hematoma epidural actual o en vías de formación, y todo traumatismo de cráneo exige una correcta anamnesis sobre los siguientes elementos: tipo de accidente, violencia del trauma, agente vulnerante que lo produce, interrogatorio a los acompañantes que sepan como ocurrió el hecho y puedan explicarlo con exactitud, pérdida de la conciencia inicial, intervalo lúcido, evaluación de la conciencia en forma cronológica en el tiempo y la actual, la existencia de síntomas de hipertensión endocraneal o compresión cerebral como cefalea, vómitos, bradicardia y convulsiones, el tiempo trascurrido desde el trauma y el estado de ebriedad en caso de que exista.
Los síntomas vegetativos están dados por el sufrimiento de los centros vitales situados en el encéfalo y bulbo a causa de la hipertensión intracraneal que origina el hematoma de expansión, por ejemplo, la bradicardia es la más característica para el diagnóstico positivo de compresión cerebral y constituye un índice de que el esfuerzo compensador del miocardio ha alcanzado su máxima expresión; luego aparece una fase de taquicardia.
Los tres elementos que dispone el médico para localizar el lado del hematoma y su exacta ubicación son: La fractura, los síntomas neurológicos de déficit cortical de los miembros o la cara y la midriasis de la anisocoria.
El hematoma se va a encontrar del mismo lado de la midriasis la cual expresa compresión del tercer par por el uncus o hipocampo herniado a través del orificio del tentorio.
Debido a que el hematoma está situado por debajo o cerca del impacto y la fractura, existe una correlación directa entre el lugar del traumatismo, la posición del hematoma y los signos clínicos producidos. A continuación damos a conocer cuatro variedades posibles de hematoma epidural.
Esta el hematoma epidural de la fosa anterior que tiene una evolución lenta, la cefalea va seguida de somnolencia y estupor, los signos motores son tardíos y los pupilares pueden ser de comienzo rápido y a menudo bilateral.
Esta el hematoma epidural de la fosa media donde el cuadro clínico mostrara 5 grados de alteración si se llega hasta la terminación fatal. Primero hay un desplazamiento cerebral que se caracteriza por presentar cefalea intensa. La compresión total con debilidad de la cara y los miembros del lado opuesto. La hernia del lóbulo temporal donde aparece la parálisis oculomotora. La dilatación pupilar que corresponde a la hernia del uncus del lóbulo temporal sobre el reborde del tentorio.
Lesiones vasculares del tallo cerebral que producen una intensa depresión del estado de conciencia, rigidez de extensión y parálisis oculomotora. La fase final de compresión bulbar desencadenada por un aumento de la presión y descenso del pulso, ya que los centros vitales utilizan la actividad refleja para prevenir la isquemia final. Cuando fracasan estos centros se produce paro respiratorio e insuficiencia cardíaca. En ocasiones aparece edema pulmonar.
El hematoma epidural parasagital tiene lugar cuando una fractura atraviesa el seno longitudinal superior, se presentan signos precoces de lesión piramidal que son acentuados en los miembros inferiores y luego los signos pupilares por hernia temporal.
En el hematoma epidural de fosa posterior generalmente la fractura se irradia hacia el orificio occipital y atraviesa los senos venosos transversos o la prensa de Herófilo.
La hemorragia cuando es de origen venoso puede en ocasiones ser lenta y detenerse espontáneamente.
En estos casos las manifestaciones clínicas son variables, puede alterarse rápidamente la conciencia y en los que no sucede esto tan agudamente, padecen de cefalea, vómitos, presentan signos cerebelosos, fundamentalmente la hipotonía, así como parálisis de pares craneanos y rigidez de nuca.
La incidencia de los hematomas epidurales (HED) es del 1% de todas las internaciones por traumatismos encefalocraneanos (que es igual al 50% de la incidencia de los hematomas subdurales agudos). La proporción entre varones y mujeres es 4:1. Generalmente, se forman en adultos jóvenes y son infrecuentes antes de los 2 años o después de los 60 años de edad (es probable que esta distribución etárea se deba a que la dura está más adherida a la tabla interna en estos grupos).
Se ha establecido como dogma que una fractura temporoparietal lesiona la arteria meníngea media en su salida del surco óseo del pterión, lo cual provoca una hemorragia arterial que diseca la duramadre de la tabla interna. Otra posibilidad es que la mencionada disección se produzca en primer lugar y que luego sobrevenga la hemorragia hacia el espacio creado por esa disección.
El origen de la hemorragia es arterial en el 85% de los casos, la arteria meníngea media es el origen más frecuente de los hematomas epidurales de la fosa media, y gran parte del resto de los casos se debe a una hemorragia de la vena meníngea media o de un seno dural.
De todos los hematomas epidurales, el 70% se forma en las regiones laterales de los hemisferios y tiene el epicentro en el pterión; el resto se forma en la región frontal, occipital o la fosa posterior (5 -10% cada ubicación).
En la exploración clínica los 3 aspectos que más importancia se tienen en cuenta, que muchos neurocirujanos nombran cuadro clínico de los hematomas epidurales “de libro “ (que se aprecia en más de un 10 a 27% de todos los casos con hematomas epidurales) son:
- Desmayo postraumático leve
- Luego, “intervalo lúcido” durante varias horas
- Después, Toma de la conciencia desde la obnubilación al coma, Hemiparesia contralateral y dilatación de la pupila homolateral.
Si no se tratan estos hematomas, el cuadro suele avanzar hacia la rigidez de descerebración, hipertensión arterial, disnea, y la muerte.