Complicaciones médicas extracraneales de los pacientes con traumatismos encefalocraneanos.

Existen complicaciones concomitantes en otros sistemas, que repercuten desfavorablemente en la evolución de los traumatizados con lesiones encefalocraneanas como son: la insuficiencia respiratoria o “distress” respiratorio; la insuficiencia circulatoria (shock); el tromboembolismo pulmonar y el embolismo graso (en fracturas óseas o lesiones extensas de tejidos grasos). La trombosis venosa profunda y los trastornos de la coagulación.

Asimismo, producto de los traumatismos encefalocraneanos, pueden resultar complicaciones a veces fatales, en otros sistemas como: el edema pulmonar agudo, las úlceras y hemorragias gastrointestinales por estrés; las úlceras de decúbito o escaras; la neumonía; la infección renal y de las vías urinarias en general; las atrofias musculares, la anquilosis o deformidad de las articulaciones, la coagulación intravascular diseminada y los trastornos electrolíticos.

También cabe mencionar las alteraciones pulmonares secundarias a la hiperventilación mecánica entre las que se destacan el enfisema pulmonar y la hepatización pulmonar.

En muchos pacientes traumatizados ocurre un déficit nutricional por alimentación insuficiente y pérdida de las fuentes de energía. En los traumatizados, el organismo presenta una respuesta catabólica con movilización de las fuentes de energía del cuerpo, caracterizado por elevación del metabolismo, hiperglicemia, aumento de la excreción de urea e incremento de las necesidades de ingreso de proteínas y calorías. Estas alteraciones se agravan durante la hipoxia, hipovolemia, infecciones o dolor. En estas situaciones pueden requerirse 3500 o más calorías por cada 70 kilogramos de peso corporal por día.

Neumonía.

La neumonía ocurre en el 41% de pacientes con traumatismo encefalocraneal (TEC) severo. Las medidas preventivas incluyen, en el paciente extubado, ejercicios de inspiración profunda, frecuentes cambios de posición, terapia de percusión torácica y aspiración de secreciones.

En el paciente con ventilación mecánica volúmenes de 12 a 15 ml/k ayudan a prevenir las atelectasias, las cuales son un precursor de la neumonía.

En el paciente intubado, el uso de la ranitidina o de la cimetidina para la profilaxis de úlcera de estrés, predispone al desarrollo de la neumonía; esto debido al aumento del pH gástrico, lo que permite la colonización gástrica por bacilos gram negativos aeróbicos y subsecuentemente colonización de la orofaringe y tráquea.

La recomendación es utilizar el sulcrafate (Antepsin), el cual no altera el pH gástrico, a la dosis de 1 gramo vía oral cada 6 horas.

Trombosis Venosa Profunda

La profilaxis de esta complicación se realiza con:

• Medias con gradiente de presión para los miembros inferiores.
• La aplicación de heparina subcutánea a dosis de 5.000 unidades subcutáneas cada 12 horas.

La heparinización puede utilizarse en pacientes con traumatismo encefalocraneal (TEC), pero debe restringirse su uso cuando las pruebas de coagulación son anormales, o cuando se aprecia en los controles escanográficos que las lesiones cerebrales han aumentado.

La anticoagulación propiamente dicha, debe evitarse en los primeros 10 a 14 días después de un traumatismo encefalocraneal (TEC) importante. Si se desarrolla una trombosis profunda en este periodo se deben utilizar otras medidas diferentes a la anticoagulación.

Trastornos de la Coagulación

Un perfil del estado de coagulación debe ser obtenido en los pacientes con traumatismo encefalocraneal (TEC) moderado o severo. En un 37.5% de los pacientes con TEC cerrado se ha documentado anormalidades en pruebas de coagulación como:

• Tiempo de protrombina (T P) prolongado.
• Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) prolongado.
• Disminución en el número de plaquetas.

Está indicado un control en las pruebas de coagulación en los siguientes casos.

• Pacientes con traumatismo encefalocraneal (TEC) cuando se demuestre en la tomografía axial computerizada (TAC) la progresión o la aparición de una lesión hemorrágica.
• En el postoperatorio de un TEC, cuando ha recibido múltiples unidades de transfusión sanguínea.
• Cuando se describe dificultad en la hemostasia durante el procedimiento quirúrgico.

Tratamiento.

Cuando está elevado el Tiempo de protrombina (T P) o el tiempo parcial de tromboplastina (TPT) se transfunde plasma fresco o crioprecipitado.

Un recuento plaquetario menor de 50.000 o un tiempo de coagulación prolongado (> 10 minutos) debe ser tratado con una transfusión plaquetaria.

La presencia de una Coagulación Intravascular Diseminada (CID) requiere la transfusión de plaquetas y plasma fresco o crioprecipitado

Hemorragia Gastrointestinal

Hasta en el 91% de los pacientes con traumatismo encefalocraneal (TEC) severo se presentan gastritis erosivas. Entre un 2 y un 11% presentan sangrado importante.

La profilaxis está indicada en:

• Todos los pacientes con traumatismo encefalocraneal (TEC) severo.
• Pacientes intubados.
• Uso prolongado de esteroides por más de 4 días.
• En un paciente no intubado el uso de ranitidina, cimetidina o sucralfate es igualmente efectivo. En el paciente intubado se prefiere el sucralfate.