Respiración.

Su evaluación es lo más importante, pues la hipoxia es la causa más fre­cuente e importante de daño cerebral secundario; se ha establecido que sólo un episodio de hipoxia empeora cinco veces el pronóstico neurológico.

Se considera hipoxia una concentración de oxígeno menor de 60 mm Hg de saturación. Lo ideal es mantener una saturación de oxígeno superior al 90-95% (mantener una concentración y una saturación mayor de 90-95 mmHg de oxígeno).

Hay que indagar por la causa de la disfunción respiratoria: cuerpos extraños, secreciones, vómito en la boca, traumas en el cuello con hema­toma y traumas cerrados de tórax. Si se encuentra una de éstas, se deben efectuar las medidas para corregirlas como la aspiración de secreciones, el retiro de prótesis o cuerpos extraños, la instalación de cánulas de Guedel y la extensión del cuello, entre otras.

Los pacientes inconscientes no vomitan sino que se broncoaspiran en forma silenciosa, por tanto, la intubación orotraqueal es un procedimiento que deben realizar todos los médicos de un servicio de urgencia en todos los pacientes con puntaje en la escala de Glasgow de 8 o menos, este procedimiento no sólo mejora la ventilación sino que previene la broncoas­piración.

Nunca se debe intubar un paciente en contra de su resistencia, forzosamente, porque esto au­menta, significativamente, la presión intracraneana. Drogas como el Pen­total, 3 a 5 miligramos/kilogramo, más Xilocaína, 1 a 2 miligramos/kilogramo, permiten disminuir el reflejo faríngeo. Si no es suficiente se puede agregar un relajante de acción corta como la succinil-colina.

No hay que temer la pérdida del estado de conciencia por la aplicación de las anteriores drogas, pues este paciente será remitido, posteriormente, a un centro especializado.

Es importante la evaluación del patrón respiratorio, el cual puede indicar el tipo de daño neurológico que presenta el paciente (lesión de tallo cerebral); por ejemplo, la respiración de Che­yne-Stokes que es una hiperventilación que se acelera progresivamente hasta llegar a un periodo de apnea para volver a comenzar; nos indica lesión mesencefálica. La hiperventilación neurogénica central, que es una ventilación rápida y profunda, constante, que no cambia el ritmo, indica lesión protuberancial, y la respiración de Biot o Apnéusica, que es irregular todo el tiempo, con períodos frecuentes de apnea; es casi terminal e indica lesión del bulbo raquídeo.

A continuación se tratarán algunas anormalidades del sistema respira­torio: hipoxia, neumonía aspirativa, edema pulmonar neurogénico y síndro­me de dificultad respiratoria del adulto.

La hipoxia ocurre en más del 50% de los pacientes traumatizados antes del ingreso al hospital o clínica. Sus causas son el trauma del tórax y las vías aéreas, la neumonía por aspiración, el síndrome de dificultad respiratoria del adul­to y el edema pulmonar neurogénico. La hipoxia se define como una pre­sión arterial de oxígeno inferior a 60 mmHg o una saturación arterial de oxígeno inferior al 90%. Por último, es una situación que incrementa la morbilidad y la mortalidad.

La neumonía aspirativa es causada por la depresión de los reflejos protectores de la vía aérea, el mal control de las secreciones en el pa­ciente inconsciente, la ventilación mecánica prolongada y la neutraliza­ción del pH ácido gástrico con bloqueadores de los receptores H₂ -lo que aumenta la colonización bacteriana patógena del tracto digestivo y respiratorio superior-. El diagnóstico está basado en la aparición de fiebre, secreciones purulentas por el tubo orotraqueal, leucocitosis e in­filtrado en los rayos X de tórax.

Para mejorar la ventilación se deben realizar inicialmente las maniobras más sencillas: aspiras secreciones y extraer cuerpos extraños, levantar la cabeza, colocar la cánula de Guedel y aplicar máscara de oxígeno. Debe valorarse también el cuello y la pared torácica buscando signos de trauma que puedan estar comprimiendo la vía aérea.

La intubación siempre debe estar en la mente del médico y ante cualquier dificultad respiratoria que no mejore con las medidas anteriores se debe realizar.

Tener en cuenta para la intubación, hacerla siempre orotraqueal, nunca contra la resistencia del paciente, nunca con el paciente despierto, intentos cortos y oxigenar entre cada intento, usar relajación con kellicin 100 miligramos vía intravenosa (iv) y pavulón 2-4 miligramos vía intravenosa (iv), usar sedación con pentotal 5 miligramos/kilogramo vía intravenosa (iv) y midazolam 5-10 miligramos/dosis vía intravenosa (iv).

En estos casos es recomendable tomar hemocultivos e iniciar terapia empírica con antibióticos, teniendo en cuenta que, generalmente, estas infecciones son polimicrobianas causa­das por gérmenes patógenos como el Staphylococcus aureus, gram negativos y anae­robios; además, como parte fundamental del tratamiento, se recomienda la intubación orotraqueal en todos los pacientes con puntajes inferiores a 8 en la escala de Glasgow.

Se recomienda la administración de una cefalosporina de tercera ge­neración más clindamicina, para el cubrimiento de anaerobios. Si el pa­ciente no mejora, se impone la necesidad de tomar muestras de las secreciones bronquiales, por medio de broncoscopia, para cultivo selec­tivo y remover los tapones mucosos, parte importante de la fisiopatogenia de esta complicación. Cabe señalar que los cultivos tomados de secrecio­nes expulsadas por el tubo orotraqueal no son útiles, pues representan combinaciones de gérmenes contaminantes del tubo y patógenos, los cuales se enmascaran.

Como medida preventiva y terapéutica de la neumonía, se debe reali­zar, en todos los pacientes con TEC, una terapia respiratoria con humidi­ficación del aire, drenaje postural y percusión del tórax, y prescribir mucolíticos como ambroxol, de 5 a 10 ml (30 a 60 miligramos) cada 8 horas por sonda nasogástrica.

El edema pulmonar neurogénico es una complicación frecuente en los pacientes con traumatismo encefalocraneal (TEC). Su patogenia parece estar relacionada con cambios en la permeabilidad vascular y en la presión hidrostática del lecho vascular pulmonar. El tratamiento básico es de soporte, garantizando la oxigenación mediante el uso de mascarilla de oxígeno y, en los casos que la necesiten, ventilación mecánica. La disminución de la presión intracraneana a los ni­veles normales es requisito indispensable para la resolución del problema.