• Lesiones encefalocraneanas postraumáticas que requieren tratamiento quirúrgico.
• Heridas de tejidos blandos epicraneanos (no requieren de tratamiento especializado)
• Fracturas deprimidas con heridas y exposición de hueso.
• Fracturas deprimidas cerradas, sin heridas, pero con más de 1cm de profundidad en vista tangencial al hundimiento o con fragmentos óseos profundos.
• Fracturas deprimidas con o sin heridas, pero con manifestaciones clínicas de déficit del sistema nervioso central (SNC) o convulsiones.
• Lesiones en que se sospeche ruptura de la duramadre (drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR) por la herida o protrusión de masa encefálica).
• Heridas con penetración intracraneal de cuerpos extraños (proyectil por arma de fuego, fragmentos metálicos, arma blanca, piedras).
• Hematomas intracraneales, con magnitud y efecto de masa suficiente para producir el síndrome de compresión cerebral.
• Aumento de volumen de la masa encefálica (por contusión, laceración o necrosis unida a edema cerebral). No controlable con el tratamiento médico y que provoque compresión cerebral grave con signos de sufrimiento de tallo cerebral o desplazamiento de las estructuras de la línea media de más de 5 mm.
• Hidrocefalia, neumoencéfalo, u otra complicación postraumática capaz de elevar la presión intracraneal, que no ceda al tratamiento médico y pueda tener solución quirúrgica.

En pacientes que se encuentran en estado de coma sobrepasado por muerte cerebral no hay indicación de cirugía encefalocraneana.

NORMAS DE TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS ENCEFALOCRANEALES (TEC)

El tratamiento del traumatismo encefalocraneal (TEC) no permite generalizaciones. Debe estar dirigido a evitar y tratar de forma precoz las lesiones secundarias y a dotar al encéfalo de las condiciones propicias para que las lesiones primarias se recuperen. En los traumatismos encefalocraneales (TEC) leves, el esfuerzo médico debe dirigirse a establecer prioridades y a diagnosticar de forma rápida a los pacientes que deben ser trasladados sin demora a centros neuroquirúrgicos.

Los pacientes con un menor riesgo de complicaciones son aquellos que presentan puntuaciones de 15 puntos en la escala de Glasgow para coma y que no presentan fracturas de cráneo, síntomas clínicos de alarma ni pérdida de conciencia. Estos pacientes son, por tanto, los únicos candidatos a ser dados de alta directamente desde los servicios de urgencias. No obstante, hay que tener en cuenta que incluso en estos casos existe una incidencia de lesiones cerebrales postraumáticas y un riesgo de empeoramiento clínico que, aun siendo cuantitativamente bajo (inferior al 1%), debe ser conocido tanto por los profesionales como por el paciente y sus familiares.

En estos pacientes es fundamental que la familia realice una correcta observación domiciliaria durante las primeras 48 horas después del traumatismo con el fin de detectar signos de alarma tales como cefalea persistente, somnolencia, vómitos o aparición de alguna focalidad neurológica.

En pacientes adultos con un traumatismo encefalocraneal (TEC) leve, la detección de fracturas craneales exige la realización de una tomografía axial computerizada (TAC) y el ingreso hospitalario durante al menos 24 horas para controlar la evolución clínica.

Aquellos pacientes con rinorraquia, otorraquia o déficits neurológicos deben ser trasladados con rapidez a un centro neuroquirúrgico. La presencia de una escala de Glasgow para coma de 13 o de 14 puntos persistente es un criterio de ingreso hospitalario.

Si estas alteraciones se prolongan más allá de 6 horas, es obligada la práctica de una tomografía axial computerizada (TAC). No debe olvidarse la posible contaminación de la exploración neurológica por la presencia de intoxicación etílica aguda u otras drogas depresoras del nivel de conciencia. Las alcoholemias superiores a los 200 miligramos/dL pueden provocar descensos de puntuaciones en la escala de Glasgow para coma de hasta 2 puntos.

Si la tomografía axial computerizada (TAC) es normal, el paciente debe mantenerse en observación por lo menos durante 24 horas; si durante este período se normaliza la situación neurológica (escala de Glasgow para coma (EGC) = 15) el paciente puede ser dado de alta con las instrucciones adecuadas para continuar en observación domiciliaria durante al menos 48 horas.

Los pacientes con traumatismo encefalocraneal (TEC) moderado deben ser trasladados siempre y sin demora a un centro neuroquirúrgico donde se procederá, después de la práctica de una tomografía axial computerizada (TAC), a la evacuación de las lesiones ocupantes de espacio de más de 25 mL de volumen (hematomas epidurales, subdurales o contusiones). Estos pacientes deberían ser controlados en unidades de cuidados intermedios.

El tratamiento del traumatismo encefalocraneal (TEC) grave se basa en la correcta monitorización de la presión intracraneal (PIC), ya que la clínica no es útil en el seguimiento. Además, entre un 50-75% de estos pacientes presentan hipertensión intracraneal en la fase aguda.

En el paciente grave el tratamiento consiste en instaurar una serie de medidas generales destinadas a prevenir las lesiones secundarias: ventilación mecánica, sedación y analgesia adecuada, normotermia y euvolemia.

En los pacientes con una presión intracraneal (PIC) elevada (>20 mm Hg), deberán instaurarse una serie de medidas cuya finalidad será la de reducir y mantener ésta dentro de límites aceptables. La hiperventilación (pCO₂ de 25-30 mm Hg), el uso de soluciones hiperosmolares (manitol al 20%, suero salino hipertónico) y la utilización de barbitúricos a altas dosis en los casos extremos son algunas de las medidas terapéuticas habitualmente utilizadas.

Los glucocorticoides no han demostrado su eficacia en el tratamiento de los traumatismos encefalocraneales (TEC), por lo que no se recomienda su administración salvo en casos muy concretos. La eficacia demostrada de la metilprednisolona en las lesiones medulares traumáticas se asocia a su efecto antioxidante y no al antiinflamatorio. La dexametasona, fármaco habitualmente utilizado en los TEC, es un glucocorticoide sintético desprovisto de actividad antioxidante.