Pacientes que sufrieron traumatismos generales graves asociados (pacientes politraumatizados).

La hipotensión prehospitalaria (que se define como una tensión arterial sistólica menor de 90 mm Hg) y, la hipoxia prehospitalaria (apnea, o cianosis, o PaO₂< 60mm Hg en la gasometría) predicen una evolución poco auspiciosa.

En los centros que utilizan el lavado peritoneal o punción abdominal en los 4 cuadrantes para determinar si hay hemorragia abdominal, si el líquido inicial no es claramente hemático y el paciente está hemodinámicamente compensado, el paciente debe ser llevado para efectuar una tomografía axial computerizada (TAC) de cráneo mientras se recoge el resto del líquido del lavado para efectuar el análisis cuantitativo. Además se debe realizar una ecografía abdominal (barrido abdominal) para determinar si hay líquido libre en cavidad por ruptura de una víscera friable intraabdominal.

Puede ser necesario llevar a los pacientes que presentan un lavado peritoneal o punción abdominal positiva, o una inestabilidad hemodinámica, directamente al quirófano para que cirujanos traumatólogos les efectúen una laparotomía exploratoria de urgencia, sin realizar tomografía axial computerizada (TAC) previa.

Pautas para el tratamiento de estos casos:

Precaución: muchos pacientes que sufrieron un traumatismo grave pueden presentar un síndrome de coagulación intravascular diseminada (ya sea por las lesiones sistémicas o directamente por la gravedad del traumatismo encefalocraneano, quizás porque el cerebro tiene mucha concentración de tromboplastina). Puesto que operar un paciente que está en estas condiciones puede tener consecuencias desastrosas, por lo general, es preciso verificar el KPPT.

1. Si la exploración neurológica es bastante buena (escala de Glasgow para coma (EGC) > 8, lo cual implica al menos capacidad de localización).

Probablemente no sea necesario realizar una intervención neuroquirúrgica.

Se deben utilizar buenas técnicas de neuroanestesia (elevar la cabecera de la cama, efectuar una administración sensata de líquidos endovenosos, no utilizar hiperventilación preventiva, entre otras.).

Es conveniente obtener una tomografía axial computerizada (TAC) de cráneo apenas terminada la operación.

2. Si el paciente presenta un déficit focal, es necesario abrir agujeros de trepanación exploratorios al mismo tiempo que se realiza el tratamiento quirúrgico de las otras lesiones. El lugar donde deben hacerse los orificios de trepanación está determinado por el cuadro clínico que presente el paciente (sobre todo, las características de los signos focales).
3. Si el traumatismo encefalocraneano fue muy grave (EGC < 8) pero no hay signos localizadores, o si el agujero de trepanación inicial es negativo o si no se realizó una exploración neurológica.

Se debe medir la presión intracraneal (PIC) insertando un catéter de ventriculostomía (si resulta imposible penetrar el ventrículo lateral después de tres intentos, es probable que el ventrículo se encuentre completamente colapsado o desplazado, en cuyo caso hay que emplear un monitor de fibra óptica intraparenquimatoso o un tornillo subaracnoideo).

1. Presión intracraneal (PIC) normal: es improbable que la lesión requiera operación. La PIC se controla con fármacos y, se colocó un catéter intraventricular, con drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR).
2. Hipertensión intracraneal (< 20 mm Hg): inyectar 3-4 ml de aire en los ventrículos a través del catéter; luego obtener una radiografía de cráneo AP con un portátil (neumoencefalografía intraoperatoria) a fin de determinar si hay un desplazamiento de la línea media.

Si hay efecto de masa y desplazamiento de la línea media > 5 mm, se debe explorar mediante uno o varios agujeros de trepanación realizados en el lado contralateral a la dirección del desplazamiento.

Si no hay efecto de masa, se trata de hipertensión intracraneal con fármacos y drenaje del líquido cefalorraquídeo (LCR).

No está justificado el uso del agujero de trepanación exploratorio como práctica de rutina en niños, e incluso en adultos, que tienen un puntaje escala de Glasgow para coma (EGC) =3 puntos.

Tratamiento médico del traumatismo encefalocraneal (TEC) grave en la unidad de cuidados intensivos o de terapias intensivas.

La terapia multimodal es el nuevo esquema terapéutico que se está brindando a los pacientes con TEC severo y que consiste en una monitorización continua para corregir precozmente las noxas que puedan causar deterioro del paciente. Se requiere de manejo en la UCI, ventilación mecánica y monitores para medir la presión intracraneal (PIC), línea radial para medición continua de tensión arterial, catéter yugular a nivel de C1 para medición de saturación yugular de oxígeno y catéter subclavio para medición de presión venosa central (PVC).

A los pacientes al llegar a urgencia o en las primeras 48 horas de su hospitalización, no sean capaces de tener respuesta verbal, no obedezcan órdenes y presenten respuesta deficiente ante el estímulo doloroso, una escala de Glasgow para coma de 8 puntos o menos durante más de 6 horas, estados de coma moderados profundos postraumáticos, dificultad respiratoria o circulatoria. También a los pacientes que al llegar a la unidad o durante su hospitalización presenten complicaciones graves no quirúrgicas por el traumatismo encefalocraneal (TEC) como isquemia cerebral, aumento de la presión intracraneal (PIC), convulsiones no controlables, oclusión vascular que pongan en peligro inminente la vida del paciente o su recuperación total. Se excluyen pacientes en estado de coma sobrepasado o premortem o en muerte encefálica, lo cual desde el punto de vista bioético actualmente es discutido si se hospitaliza o no en UCI.

A los pacientes con traumatismo encefalocraneal (TEC) grave que no requieren operación urgente. La efectividad del tratamiento médico en el pronóstico depende de que se realicen cuidados intensivos o terapias intensivas suficientes para controlar la presión intracraneal (PIC), la hipoxia y la isquemia cerebral así como otras complicaciones médicas que influyen desfavorablemente en la mortalidad y secuelas de estos lesionados.