Justificación.

Necesidades calóricas: los pacientes comatosos que han sufrido un traumatismo encefalocraneal (TEC) tienen un gasto metabólico que supera al normal en 140% con un margen entre 120 y 250%. Los bloqueantes musculares o los barbitúricos reducen este exceso en la mayoría de los casos aún 100 o 120% de lo normal, pero en algunos se sigue registrando un exceso de un 20 a un 30%.

Las necesidades de energía suben durante las primeras dos semanas posteriores a la injuria, pero se desconoce cuánto tiempo persiste ese aumento. El índice de mortalidad se reduce en quienes, hacia el 7mo día, ya están recibiendo restitución calórica completa. Puesto que generalmente alcanzar este nivel nutricional le lleva dos o tres días, sea que se emplee la vía parenteral o la entérica para acelerar el proceso, se recomienda comenzar con la alimentación 72 horas después del traumatismo.

No se hallaron diferencias significativas en la albúmina sérica, adelgazamiento, balance nitrogenado, incidencia de infecciones y evolución clínica entre la nutrición entérica y la parenteral.

Para calcular el gasto energético basal (GEB), también denominado requerimiento energético basal, se puede emplear la ecuación de Harris – Benedict, que aparece a continuación, en las que P corresponde al peso en kilogramos, A corresponde a la altura en centímetros y E corresponde a la edad en años.

• Varones: gasto energético basal (GEB) = 66,47 + 13,75 x P + 5,0 x A – 6.76 x E.
• Mujeres: gasto energético basal (GEB) = 65,51 + 9,56 x P + 1,85 x A – 468 x E.
• Lactantes: gasto energético basal (GEB) = 22,1 +31,05 x P +1,16 x A.

Nutrición por sonda nasogástrica.

Las soluciones isotónicas como son el Osmolite y el Isocal deben administrarse sin diluir (20) comenzado a 30 ml por hora. Se debe verificar el residuo gástrico cada 4 horas y detener la alimentación si supera 125 ml en un adulto. Se aumenta la velocidad en 15 o 25 ml por hora cada 12 o 24 horas según lo tolere el paciente hasta llegar a la deseada. Como se ha expuesto previamente, no se recomienda diluir estas soluciones porque pueden lentificar el vaciado gástrico pero, si por algún motivo resulta necesaria la dilución, debe emplearse solución fisiológica para reducir el aporte de agua pura.

Precauciones: la nutrición por sonda nasogástrica puede interferir en la absorción de la fenitoína. En los traumatizados, es frecuente observar un retraso del vaciado gástrico, por el contrario, algunos pacientes pueden presentar aumento transitorio del vaciado y, al igual que en el coma barbitúrico, puede ser necesario administrar hiperalimentación endovenosa hasta que la vía entérica pueda volver a utilizarse. Otros han descrito un mejor tolerancia al nutrición mediante yeyunostomía. En nuestro medio es utilizada con éxito.

Balance nitrogenado: como cálculo estimado, por cada gramo de nitrógeno eliminado principalmente en la orina pero también en la materia fecal, se catabolizan 6,25 miligramos de proteínas. Se recomienda restituir al menos 15% de las calorías como proteínas. Es posible calcular el porcentaje de calorías consumidas (PCC) a partir de las proteínas utilizando la siguiente ecuación, en el que la N corresponde al nitrógeno en gramos y GEB corresponde al gasto energético basal.

Por lo tanto, para administrar el porcentaje de calorías consumidas (proteínas) = al 15% una vez que se conoce el gasto energético basal (GEB) se emplea la siguiente ecuación. Algunas preparaciones para la vía entérica utilizada en los EEUU son el magnatal (porcentaje de calorías consumidas = 14%) y traumacal (porcentaje de calorías consumidas = 22%).

N (g) = 0,006 x GEB.

Prevención del déficit nutricional.

La dieta se prepara para pasarla por una sonda nasogástrica o por vía intravenosa, con los siguientes elementos.

• Calorías, 40 por kilogramo de peso corporal, puede elevarse hasta 80 calorías por kilogramo de peso corporal en caso de hipoxia, hipovolemia, infección o dolor intenso.
• Proteínas, 2 gramos por kilogramo de peso corporal.
• Vitaminas, en forma de jugos naturales de frutas, tabletas de polivitaminas o por vía intravenosa.

En pacientes que no puedan alimentarse por vía oral, pasada una semana es recomendable realizar gastrotomía para garantizar una alimentación sólida y balanceada con el apoyo de la nutricionista.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO.

Dentro del tratamiento quirúrgico del traumatismo encefalocraneal (TEC) existen operaciones diagnósticas y operaciones más específicas como tratamiento, pues ya tienen un diagnóstico preciso, generalmente por una tomografía axial computerizada (TAC) de cráneo, y que requieren de una cirugía urgente.