Cuando existen datos precisos de la evacuación del hematoma., y el estado del paciente lo permite, se puede practicar una craneotomía osteoplástica que permita visualizar la mayor parte de la superficie externa del hematoma. Mediante esta craneotomía la extirpación del hematoma se realiza más fácil y, al mismo tiempo, no deja defecto de la bóveda craneana.

Hematoma subdural.

Los hematomas subdurales son provocados habitualmente por la ruptura de las venas de la superficie convexa del cerebro, en el lugar por donde atraviesa el espacio subdural para desembocar en los senos de la duramadre. Los hematomas subdurales están situados sobre una superficie ancha de la cara convexa del hemisferio cerebral, normalmente en la región parietooccipital, con menos frecuencia se encuentra en la región frontal occipital o basal. Aproximadamente el 10% son bilaterales.

La evacuación de un hematoma subdural se puede realizar por medio de uno o dos trépanos, para lavar la cavidad con solución isotónica a través de ellos, o por una craneotomía osteoplástica permita además de evacuarlos, extirpar su cápsula.

En casos de hematomas subdural agudo o en casos crónicos en grave estado, se aconseja evacuarlo con el menor trauma quirúrgico, es decir, con uno o dos trépanos; en casos crónicos en buen estado, recomendamos una evacuación con extirpación de la capsula por medio de una craneotomía osteoplástica.

La evacuación mediante uno o dos trépanos se realiza mediante la siguiente manera: según los datos clínicos y exámenes imagenológicos (preferiblemente tomografía axial computerizada (TAC) de cráneo) se practica un agujero de trepano sobre el supuesto centro del aérea del hematoma, generalmente en la región temporoparietal. Si no existen datos clónicos precisos de la localización, y no se puede realizar exámenes imagenológicos por falta de condiciones o por el estado grave del paciente, el hematoma se puede buscar con trépanos en las regiones temporal, parietotemporal y frontal. El agujero de trepano se activa hasta un diámetro de 3 cm. la duramadre se encuentra tensa y de color azulado homogéneo; se abre en cruz y si el hematoma es reciente sale inmediatamente sangre de color oscuro, con pequeños coágulos. En los hematomas crónicos debajo de la duramadre encontramos su capsula, que tiene un color verde parduzco, y al ser abierta deja salir una sangre muy oscura también verdosa.

Una vez evacuado todo el contenido del hematoma, se lava cavidad con abundante solución isotónica hasta que esta salga clara; si se han hecho dos trépanos se hace la inyección de solución a través de uno de ellos y sale por el otro. A este fin es conveniente hacer el lavado a través de un catéter flexible que se pueda colocar en todas las direcciones.

En los hematomas subdurales es habitual no encontrar el vaso sangrante, pues, la compresión que el mismo hematoma produce, provoca su oclu­sión trombótica; en algunos casos con hemato­mas agudos podemos hallar una vena sangrante, y las más frecuentes son las grandes venas corti­cales que afluyen al seno longitudinal supe­rior. En tales casos, la hemostasis se logra por medio de electrocoagulación o taponamiento. Después de evacuada y lavada la cavidad del hematoma con solución isotónica, la herida ope­ratoria se cierra sin suturar la duramadre. Cuan­do no estamos seguros de haber realizado una completa hemostasis, debemos dejar un drenaje por 24 horas. Cuando la evacuación del hematoma se hace por una craneotomía osteoplástica, debemos procurar que ella abarque la mayor área posible del hematoma. Esta evacuación se hace por inci­sión de la cápsula, que se abre ampliamente y después se reseca en fragmentos, pues ésta no está adherida ni a la aracnoides ni a la durama­dre.

Como los hematomas ocupan una extensa área sobre la convexidad de los hemisferios, a veces no es posible resecar toda su cápsula. La capa profunda de la cápsula se puede despegar de la aracnoides mediante un lavado a presión con solución isotónica a través de un catéter blando por debajo de ella.

Una vez evacuado el hematoma, si persisten signos de hipertensión intracraneana, es decir, la superficie del cerebro queda hipertensa con una tendencia a protruir a través de la trepana­ción, debemos pensar en un posible hematoma contralateral, lo que constituye una indicación de exploración del otro lado.

La evacuación de los hematomas subdurales en los lactantes tiene algunas particularidades. En ellos, la presencia de la fontanela anterior permite explorar el espacio subdural por punción con una aguja introducida por un ángulo exter­no, y dirigida hacia afuera, en dirección tangen­cial a la bóveda; si caemos en el hematoma, eva­cuamos la mayor cantidad posible de sangre.

Las punciones se repiten cada 2 ó 3 días, hasta tanto éstas sean blancas. La etapa siguiente del tratamiento es un agujero de trépano para investigar si existe una cápsula; si ésta existe y es densa, o hay contenido líquido no evacuado por las punciones, está indicada una craneoto­mía osteoplástica amplia, que en los lactantes se realiza con tijeras, y se extrae entonces la cápsula. En casos de hematomas bilaterales, esta operación se repite del otro lado 8 o 10 días más tarde.

Consideraciones sobre el tratamiento quirúrgico del hematoma subdural crónico.

Opciones de tratamiento quirúrgico.

No hay acuerdo acerca de cuál es el mejor método para tratar los hematomas subdurales crónicos.

• Dos agujeros de trepanación, que se irrigan con solución salina tibia hasta que el líquido sale claro.
• Irrigación y aspiración mediante un gran agujero de trepanación o agujero de trefina.
• Drenaje subdural colocado mediante un agujero de trepanación y mantenido durante 24 o 48 horas, se retira cuando la cantidad de líquido pasa a ser insignificante.
• Craneostomía con mecha y taladro manual (twist drill), cabe destacar que el drenaje pequeño a través de un orificio de mecha con taladro sin colocar un drenaje subdural tiene un alto índice de recidiva del hematoma.
• Craneotomía formal con escisión de la membrana subdural, puede ser necesaria en los casos que recidiva después de realizar algunos de los procedimientos descritos, posiblemente debido a una filtración de sangre desde la membrana subdural. Es una técnica válida y segura. Muchos recomiendan que no se debe intentar extirpar la membrana profunda que está adherida a la superficie del cerebro.