Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Octava Parte.20
Hematoma intracerebral.
En los traumatismos encefalocraneanos cerrados encontramos los hematomas intracerebrales generalmente cerca de un foco de contusión. La intervención quirúrgica se realiza, por lo común, después de la comprobación del diagnóstico por exámenes complementarios (tomografía axial computerizada (TAC), resonancia magnética nuclear (RMN); angiografía), que ofrecen datos de un proceso expansivo.
Se practica un agujero de trépano sobre el foco del hematoma y se amplía hasta 3 cm de diámetro; cuando se abre la duramadre se encuentran cambios de la corteza cerebral, que aparece con una coloración amarillenta oscura, y con aumento de la presión intracraneana. Por la palpación se puede apreciar fluctuación; otras veces es posible constatar un foco de contusión.
En la corteza sospechosa se hace una punción con trocar cerebral, y si caemos en el hematoma, aspiramos la mayor cantidad posible.
Cuando el hematoma está situado en la profundidad y se aspira una cantidad suficiente, debemos terminar aquí la operación; si el hematoma es superficial, se hace una incisión de la corteza y se penetra en la cavidad, ya que esto facilita una evacuación más completa y eventualmente el hallazgo del vaso sangrante. En los casos en que encontremos, conjuntamente, un foco de contusión debemos proceder a la limpieza del tejido necrótico.
Hemorragia subaracnoidea.
La hemorragia subaracnoidea de origen traumático se debe, generalmente, a una contusión cerebral y en ella la intervención quirúrgica no está indicada.
En las hemorragias subaracnoideas graves con obstrucción de las cisternas basales, Ody ha propuesto una operación por la cual se abre la fosa craneal posterior y se drena la cisterna magna.
La operación se realiza de la siguiente manera: se practica una incisión vertical de partes blandas, en la región de la nuca, en la línea media, desde la protuberancia occipital externa hasta la apófisis espinosa de la tercera vértebra cervical; se separan los músculos de la región estrictamente en la línea media. En la profundidad se liberan el arco posterior del atlas y la concha occipital, alrededor del agujero occipital. Estos últimos se resecan, mediante gubia, hasta 1,5 cm por fuera de la línea media. La duramadre y la aracnoides se abren con una incisión vertical, de la cisterna magna y brotará cierta cantidad de sangre mezclada con líquido cefalorraquídeo. La herida se cierra y se deja un drenaje durante unos días.
Hematoma subdural espontáneo.
En el caso de un hematoma subdural espontáneo el tratamiento de elección es la evacuación quirúrgica y, en el caso que el hematoma sea subagudo o crónico, por lo general es suficiente efectuar una evacuación por trepanación.
La acumulación extraxial de líquido en pediatría.
La acumulación extraxial de líquido en pediatría tiene opciones de tratamiento:
Lo primero es la observación y seguimiento mediante mediciones seriadas del perímetro craneal, ecografía y la tomografía axial computerizada (TAC) de cráneo.
Punciones subdurales seriadas: en algunos pacientes, fueron necesarias hasta 16 punciones. Algunas publicaciones dan cuenta de buenos resultados, mientras que otras muestran un bajo índice de resultados satisfactorios.
El drenaje por trepanación acompañado o no de drenaje externo prolongado. El drenaje simple por trepanación puede no ser eficaz en los casos de desproporción craneoencefálica pronunciada porque el cerebro tarda en expandirse y en ocupar el espacio extraxial.
La derivación subduroperitoneal: por lo general, basta con una derivación unilateral, incluso en los casos de efusiones bilaterales, no es necesario realizar ningún estudio para verificar que existe o que haya comunicación entre los dos lados. Es preciso utilizar un sistema de muy baja presión.
Generalmente se retira la derivación después de 2 a 3 meses de drenaje, una vez que desaparecen las acumulaciones, a fin de reducir la posibilidad de mineralización o calcificación de la duramadre y de la aracnoides y el riesgo de convulsiones. Es fácil retirar estos sistemas después de 2 o 3 meses, pero puede resultar más dificultoso hacerlo más tarde.
Otras recomendaciones son, que es preciso realizar al menos una punción percutánea transfontanelar de la acumulación de líquido para descartar la presencia de infecciones, muchos autores recomiendan observar a los lactantes asintomáticos o que sólo presentan macrocrania y retraso en el crecimiento. (20, 38,96)
Operaciones en el traumatismo encefalocraneano abierto.
El objetivo del tratamiento quirúrgico del traumatismo encefalocraneal (TEC) abierto es limpiar el foco de contusión cerebral, del tejido necrótico, las esquirlas óseas, los cuerpos extraños, los coágulos; levantar los fragmentos óseos que estén deprimidos y reconstruir íntegramente la duramadre la pared ósea si es posible, y los tejidos blandos epicraneanos.
Indicaciones y contraindicaciones.
En todos los casos con traumatismo encefalocraneal (TEC) abierto, debe hacerse limpieza quirúrgica en las primeras horas siguientes al trauma.
Esta limpieza puede ser propuesta para horas o días más tarde, en presencia de un estado general muy grave, coma profundo, trastornos cardiovasculares y respiratorios, además de un estado de shock.
En tales casos se toman primeramente todas las medidas necesarias para que el paciente mejore su estado hasta un grado que sea posible practicar la limpieza quirúrgica, esta se puede también posponer en los casos de politraumatizados, en beneficio del tratamiento quirúrgico de urgencia e otros órganos cuyas lecciones graviten en el pronóstico del enfermo.