No cabe duda de que los barbitúricos bajan la presión intracraneal (PIC), incluso en los casos en que otros tratamientos no fueron efectivos, pero, en cuanto a la evolución clínica, hay discordancia, algunos estudios demostraron que tienen beneficios pero otros dan cuenta de efectos nocivos. Los pacientes que respondieron a este tratamiento tuvieron una mortalidad más baja, de un (33%), que quienes no obtuvieron ningún beneficio en lo que respecta a la presión intracraneal (PIC) (75%).

El factor limitante para instituir este tratamiento es, por lo general, la hipotensión, por que los barbitúricos provocan una reducción del tono simpático, que causa vasodilatación periférica, y una leve depresión miocárdica directa. La hipotensión afecta a un 50% de los pacientes aunque la volemia sea suficiente y se halla empleado dopamina.

El tratamiento con barbitúricos imposibilita el examen neurológico, por lo que es necesario monitorear la presión intracraneal (PIC) para evaluar el estado del paciente.

Comparación entre el coma barbitúrico y el tratamiento de dosis altas.

Si se administran barbitúricos hasta que se observe en el electroencefalograma una depresión de la actividad eléctrica con supresión de salvas, el paciente ha entrado en un verdadero coma barbitúrico, que lleva a una reducción casi total de la demanda metabólica de oxígeno y del flujo sanguíneo cerebral. Aún así, la mayoría de los regímenes deberían recibir la denominación técnica de tratamiento endovenoso de dosis altas por que tienen como objetivo llegar a concentraciones séricas especificas de los barbitúricos por ejemplo de 3 a 4 miligramos/% en el caso del pentobarbital, aunque casi no haya relación entre la concentración sérica, el beneficio terapéutico y las complicaciones sistémicas.

Medidas adyuvantes a la administración de barbitúricos en dosis altas son: cabe utilizar un catéter Swan-Ganz para medir la presión pulmonar arterial durante la primera hora de dosis de carga.

Colocar una sonda nasogástrica para aspirar el contenido intestinal ya que las dosis altas de barbitúricos provocan un íleo paralítico; puede ser conveniente hiperalimentar al paciente por vía intravenosa durante el tratamiento con barbitúricos.

Indicaciones de los barbitúricos

El empleo de barbitúricos debe quedar reservado para las situaciones en las que no sea posible bajar la presión intracraneal (PIC) utilizando las medidas que ya se describieron, ya que existen datos que demuestran que el tratamiento preventivo con barbitúricos no mejora la evolución clínica y, además, está asociado a efectos colaterales graves, sobre todo hipotensión, que puede a su vez provocar deterioro neurológico.

Elección de los barbitúricos

Si bien se han estudiado varios barbitúricos, no se dispone de información suficiente que avale recomendar uno en lugar de otro. El pentobarbital es el más estudiado, pero su disponibilidad a disminuido en algunos países como es el caso de los EE.UU, y puede llegar a ser necesario reemplazarlo con otro sedantes.

Otros agentes que no han sido tan estudiados como el pentobarbital son el tiopental, el fenobarbital, el propofol y el etomidato, que no es un barbitúrico sino un hipnótico de acción corta que tiene efectos similares a los de la GABA: deprime la actividad eléctrica de las neuronas, lo que a su vez reduce el metabolismo neuronal hasta un 50%. Además, inhibe la liberación de los neurotransmisores excitadores.

El pentobarbital tiene un inicio de acción rápido (el efecto máximo se registra tras 15 minutos), una duración corta de 3 a 4 horas y una vida media de 15 a 48 horas.

Protocolo para el tratamiento de adultos con pentobarbital.

Existen varios protocolos. Aquí se describe uno simple tomado de un estudio clínico aleatorizado.

• Dosis de carga: 10 miligramos/ Kg de pentobarbital vía intravenosa (iv) durante 30 minutos. Luego, 5 miligramos / Kg cada hora por 3 dosis.
• Mantenimiento: 1 miligramo/Kg /hora.

Protocolo más complejo:

Dosis de carga: 10 miligramos/Kg de pentobarbital vía intravenosa (iv) durante 4 horas de la siguiente manera:

La primera hora: 2,5 miligramos/ Kg en bolo vía intravenosa (iv) lento cada 15 minutos por 4 dosis (total 10 miligramos/Kg la primera hora); controlar la tensión arterial.

Las siguientes tres horas: 10 miligramos / Kg en infusión continua (colocar 2500 miligramos de pentobarbital en 250 ml de líquido vía intravenosa (iv) adecuado, infundir a Kg ml/ h por 3 horas

 (Kg = peso del paciente en kilogramos).

Mantenimiento: 1,5 miligramos/ Kg / h en infusión (colocar 250 miligramos en 250 ml de líquido vía intravenosa (iv) e infundir a 1,5 por Kg ml/ h).

Verificar la concentración del fármaco en suero 1 hora después de completar la dosis de carga: generalmente debe ser de 3,5 - 5,0 miligramos%.

Verificar la concentración sérica diariamente mientras dure el tratamiento.

Si la concentración llega a ser mayor de 5 miligramos% y la presión intracraneal (PIC) está en un valor aceptable, se debe reducir la dosis.

Registrar los potenciales evocados de tallo cerebral (PEAT) iniciales al comienzo del tratamiento. Pueden no obtenerse si existen justificativos clínicos. Repetir el registro si la concentración de pentobarbital supera los 6 miligramos%. Si se deterioran los PEAT, se debe reducir la dosis (precaución: un hemotímpano puede interferir en el registro de los potenciales evocados de tallo cerebral (PEAT).

Objetivo: presión intracraneal (PIC) menor de 24 mm Hg y concentración de fenobarbital de 3 a 5 miligramos% cabe suspender el pentobarbital por ineficacia si la presión intracraneal (PIC) se mantiene en valores mayores de 24 mm Hg a pesar de que la concentración del fármaco haya sido la adecuada durante 24 horas.