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Arritmias supraventriculares en imagenes electrocardiograficas
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Autor: Dr. Marco J. Albert Cabrera
Publicado: 25/09/2009
 

El corazón es un órgano muscular con cuatro cavidades diseñadas para trabajar de manera eficiente y continua durante toda la vida. Las paredes musculares de cada cavidad se contraen en una secuencia precisa. El músculo cardiaco se dilata y contrae entre 60 y 100 veces por minuto. Cada latido está precedido por un impulso eléctrico que parte del nódulo sinusal o sinoatrial y que es conducido a través del Sistema Específico de Conducción al resto del miocardio. Esa secuencia, en tiempo y lugar, constituye el llamado ritmo cardiaco sinusal, a cuyas perturbaciones denominamos arritmias. La mayor parte de los pacientes presentan algún tipo de cardiopatía estructural.

 

Las arritmias generalmente se dividen en dos categorías: supraventriculares y ventriculares. Hemos realizado este material con el objetivo de ilustrar con imágenes electrocardiográficas los trastornos del ritmo originados en el territorio supraventricular además de ofrecer un breve resumen acerca de cada uno de ellos y los hallazgos más comunes en el electrocardiograma.


Arritmias supraventriculares en imagenes electrocardiograficas.1

Arritmias supraventriculares en imágenes electrocardiográficas

 

Albert Cabrera Marco J. (a); Pino Peña Yaima C. (b); Rodríguez García Marcos A. (c); Flórez Prieto Armado M. (d) Gil Jiménez Yilena (e); Ferras Menéndez Greisa M. (e); Martínez Hernández Laura (e)

 

Policlínico Universitario Vedado. Plaza de la Revolución, Ciudad de la Habana. Cuba

 

(a)   Master en Ciencias en Investigación en Aterosclerosis. Especialista de Primer y Segundo Grados en Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Medicina General Integral. Profesor Auxiliar del ISCM-Habana.

(b)   Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral.

(c)   Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Residente de 3er año de Cardiología del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de Cuba (ICCCV)

(d)   Estudiante de 2º año de Ciencias Médicas.

(e)   Estudiantes de 3er año de Ciencias Médicas.

 

 

Resumen

 

El corazón es un órgano muscular con cuatro cavidades diseñadas para trabajar de manera eficiente y continua durante toda la vida. Las paredes musculares de cada cavidad se contraen en una secuencia precisa. El músculo cardiaco se dilata y contrae entre 60 y 100 veces por minuto. Cada latido está precedido por un impulso eléctrico que parte del nódulo sinusal o sinoatrial y que es conducido a través del Sistema Específico de Conducción al resto del miocardio. Esa secuencia, en tiempo y lugar, constituye el llamado ritmo cardiaco sinusal, a cuyas perturbaciones denominamos arritmias. La mayor parte de los pacientes presentan algún tipo de cardiopatía estructural.

 

Las arritmias generalmente se dividen en dos categorías: supraventriculares y ventriculares. Hemos realizado este material con el objetivo de ilustrar con imágenes electrocardiográficas los trastornos del ritmo originados en el territorio supraventricular además de ofrecer un breve resumen acerca de cada uno de ellos y los hallazgos más comunes en el electrocardiograma.

 

Palabras clave: Electrocardiografía, arritmias supraventriculares.

 

Introducción

 

El corazón es un órgano muscular con cuatro cavidades diseñadas para trabajar de manera eficiente y continua durante toda la vida. Las paredes musculares de cada cavidad se contraen en una secuencia precisa y durante cada latido expelen la mayor cantidad de sangre con el menor esfuerzo posible.

 

El mismo se dilata y contrae entre 60 y 100 veces por minuto. Cada latido está precedido por un impulso eléctrico que parte del nódulo sinusal o sinoatrial, situado en la parte superior de la aurícula derecha. Dicho nódulo forma parte del sistema específico de conducción, cuya riqueza en células capaces de despolarizarse espontáneamente le permiten o confieren la calidad de marcapaso fisiológico. Cada impulso eléctrico invade el territorio atrial, primero la aurícula derecha y después la izquierda y da lugar a la formación de la onda P, primera del trazado. De inmediato, el impulso se desplaza hasta el nódulo atrioventricular, formación esencial en la integración del territorio de la unión, en cuyo nódulo sufre un retraso fisiológico que origina el intervalo P-R. En ese punto y a partir de él, el impulso viaja por el sistema His-Purkinje dando lugar al complejo ventricular QRS, normalmente estrecho, con la excepción que presente conducción aberrante, generalmente por frecuencias elevadas y con morfología de bloqueo de rama derecha. El regreso de la onda de activación o repolarización origina la onda T. (1)

 

Esa secuencia, en tiempo y lugar, constituye el llamado ritmo cardiaco sinusal, a cuyas perturbaciones denominamos arritmias. Estas arritmias en relación con su frecuencia se pueden clasificar en taquiarritmias (con frecuencia alta) y bradiarritmias (con frecuencia baja); en cuanto a su duración se clasifican en sostenidas (cuando duran más de 30 segundos) y no sostenidas (con una duración máxima de 29 segundos). Vale destacar que el diagnóstico de arritmia no indica patología en el 100% de los casos, ya que es frecuente la presencia de algunas arritmias en individuos completamente sanos como los impulsos prematuros entre otras. La consecuencia más grave de las arritmias es que son la causa fundamental de las muertes súbitas cardiacas. Para el paciente que las padece originan sensación de palpitaciones, vuelco en el corazón, mareos y graves repercusiones clínicas como insuficiencia ventricular izquierda, bajo gasto, con disnea, fatiga y estados de síncope. (2)

 

Vale destacar además que las arritmias por su gran complejidad han sido clasificadas de disímiles formas pero nosotros hemos utilizado la del Dr. Guillermo Franco Salazar por su facilidad para el entendimiento del lector, la cual mostramos a continuación.

 

 

ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES

 

I. En dependencia del nodo sinusal:

 

a) Arritmia sinusal (3)

 

Es un trastorno benigno del ritmo, frecuente en niños, adolescentes y adultos con labilidad vegetativa y en ancianos con enfermedad coronaria degenerativa. Se han descrito dos modalidades, una asociada con el ciclo respiratorio y la otra, no respiratorio-dependiente, relacionada con la intoxicación digitálica.

La primera forma consiste en una aceleración de la frecuencia cardiaca seguida de ciclos con una frecuencia menor; son ciclos de frecuencia variable asociados los movimientos respiratorios, de modo que la frecuencia aumenta durante la inspiración y disminuye en la espiración. El ECG muestra todas las ondas normales, con la única diferencia de las fluctuaciones en cuanto a las frecuencias de los ciclos P-QRS-T.

 

b) Taquicardia sinusal (4)

 

Consiste en la aceleración de la frecuencia cardiaca por encima de 100 latidos por minuto. Dicho valor puede alcanzar 150 a 180 latidos, en caso de ejercicio físico intenso. La taquicardia sinusal debe empezar y terminar gradualmente, no en forma abrupta. El electrocardiograma muestra ciclos P-QRS-T con una morfología completamente normal.

Esta puede estar ocasionada por insuficiencia cardiaca, fiebre, hipertiroidismo, ejercicio físico, estados emocionales, fármacos estimuladores del sistema nervioso simpático entre otras causas.

 

c) Bradicardia sinusal (5)

 

La frecuencia cardiaca desciende por debajo de 60 latidos/ min. La secuencia de los grafoelementos es normal. Con frecuencia, en la bradicardia sinusal puede distinguirse con nitidez la onda U. La bradicardia puede ser más intensa durante el sueño, sobre todo en los jóvenes, y en particular en la fase de sueño paradójico.

 

Puede estas ocasionada por hipotiroidismo, enfermedades hepáticas avanzadas, hipotermia, episodios de hipervagotonía (síncope vasovagal) muy común en individuos jóvenes completamente sanos y deportistas, fiebre tifoidea entre otros.


Arritmias supraventriculares en imagenes electrocardiograficas.2


d) Paro sinusal (6)

 

El impulso sinusal no nace. No se inscriben ondas P ni complejos ventriculares QRS-T. La pausa resultante no es múltiplo de la pausa normal. Eso la diferencia de la pausa del bloqueo sinoatrial, en cuyo caso el impulso nace pero no se transmite. En la pausa puede aparecer un latido de escape; de no ser así, el paciente puede sufrir un estado sincopal.

 

Puede estar originado por intoxicación digitálica, hipertonía vagal, infarto miocárdico agudo que afecte el nodo sinusal.

 

e) Disfunción sinoauricular (7-8)

 

El síndrome de disfunción sinoauricular está constituido por trastornos en el inicio y en la conducción de los impulsos o señales eléctricas nacidas en el nódulo sinusal, cuya función como marcapaso se torna inadecuada. Este no constituye una entidad o arritmia específica, sino un grupo de trastornos con algunos rasgos específicos. Dentro de este tenemos:

 

       Síndrome del nodo sinusal enfermo: Alude a una combinación de síntomas (fatigas, mareos, oleadas de calos, insuficiencia miocárdica, estados de síncope) causados por una disfunción del nodo sinusal que se manifiesta electrocardiográficamente por bradiarritmias atriales (bradicardia sinusal con o sin extrasístoles auriculares, bloqueo sinoauricular, paro sinusal y bloqueos aurículo-ventriculares (AV)), taquiarritmias atriales (fibrilación auricular, flutter auricular, taquicardia auricular y taquicardia paroxística supraventricular), taquicardia ventricular por escape y alternancia de bradicardia y taquicardia.

       Síndrome de taquicardia-bradicardia: En estos casos la arritmia sinusal es independiente de la respiración y se caracteriza por episodios de taquiarritmia atrial seguida de silencio sinusal y nodal, que originan largas pausas de inactividad seguidas de frecuencias lentas; taquicardia paroxística auricular seguida de bloqueo sinoauricular o paro sinusal con episodios sincopales; episodios de fibrilación auricular paroxística y flutter auricular.

 

 

II. En dependencia del territorio auricular

 

Esta clasificación también incluye los extrasístoles de la unión, ritmo acelerado de la unión y la taquicardia paroxística de la unión que no so tratan aquí ya que se han desarrollado en otro artículo dedicado solamente a las arritmias específicas del territorio de la unión.

 

a) Extrasístoles auriculares (9)

 

Son excitaciones ectópicas en las que el impulso activador se origina en uno o varios focos situados en el territorio auricular, siempre por encima del nódulo de Aschoff-Tawara o nodo aurículo-ventricular (AV). En el ECG los complejos ventriculares de estos latidos ectópicos son normales porque la onda de activación ventricular progresa en forma normal. Las ondas P muestran muy ligeras perturbaciones morfológicas, que denotan su origen ectópico y no es raro verlas superpuestas a las ondas T de los complejos precedentes; su diferencia de las ondas P del ritmo de base es casi imperceptible. La pausa post-extrasistólica es relativamente pequeña. Generalmente se presenta de forma bigeminada o trigeminada, es decir un latido normal por uno extrasistólico o dos normales y uno extrasistólico respectivamente.

 

Se pueden originar por intoxicaciones con alcohol o café, cardiopatías isquémicas, hipertiroidismo, miocarditis, intoxicación digitálica, así como en personas hipocondriacas, ansiosas, agotadas y completamente sanas.

 

b) Fibrilación auricular (10-11)

 

Es una perturbación del ritmo cardiaco originado por la desorganización de la despolarización atrial. Esta fibrilación auricular (FA) es una arritmia en la cual la actividad eléctrica auricular normal con onda P es remplazada por múltiples y pequeñas ondas que en ocasiones son casi imperceptibles, las cuales son llamadas fibrilatorias u ondas f, de diferentes morfologías, amplitud y duración, sin contracciones auriculares organizadas. Otro rasgo importante es que la frecuencia ventricular tiene una diversa morfología que puede alcanzar valores entre 150 y 220 latidos por minuto y la frecuencia auricular alcanza más de 350 latidos por minuto. Es decir, el diagnóstico se basa en la ausencia de las ondas P, la presencia de ondas f y la activación ventricular no coordinada. Esta arritmia de acuerdo a su aparición y duración se puede clasificar en:

 

1. Recurrente: Episodios de fibrilación auricular intercalados con períodos de ritmo sinusal.

 

       Autolimitada o paroxística: Dura menos de 48 horas y revierte espontáneamente.

       Persistente: Dura más de 48 horas. Revierte solo con cardioversión farmacológica o eléctrica.

 

2. Permanente establecida o crónica: Ritmo estable de fibrilación auricular. Es imposible o no está indicado restablecer el ritmo sinusal.

 

3. De reciente comienzo o descubrimiento: Primer episodio de fibrilación auricular sintomática. Primera vez que se diagnostica una fibrilación auricular asintomática.

 

Los síntomas más frecuentes son palpitaciones, disnea, dolor precordial, mareos, estados de síncope y debilidad muscular. Puede aparecer por cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, lesión de válvula mitral, alcoholismo, estrés emocional, tras cirugías cardiacas, enfermedades pulmonares, intoxicación digitálica, no siendo estas las únicas causas pero si las más frecuentes.

 

c) Flutter auricular (12)

 

Es una arritmia auricular causada por un fenómeno de reentrada en las partes laterales bajas de la aurícula derecha, alrededor de la entrada de las venas cavas, que se caracteriza por una activación auricular desorganizada y rápida, aunque menos que en la fibrilación auricular. Las ondas clásicas del aleteo “F”´ tienen forma de dientes de sierra.

La desorganización de los complejos ventriculares es mucho menor que en la fibrilación auricular. Esta arritmia generalmente tiene una frecuencia auricular de 300 latidos por minuto, con conducción ventricular variable. Por lo general la relación aurícula-ventrículo es de 2 a 1, 3 ó 4 a 1, es decir, dos, tres o cuatro ondas F por cada complejo ventricular. Los síntomas y causas son muy parecidos a los de la fibrilación auricular. Se puede diagnosticar con gran facilidad en las derivaciones DII, V1 y V2 del ECG.

 

d) Taquicardia atrial múltiple o multifocal (13)

 

Originada por la presencia de múltiples focos auriculares en sitios distintos de la aurícula, lo cual implica ondas P de eje y forma diferentes. Los espacios P-P y R-R no son fijos por cambios de la frecuencia auricular y ventricular, aunque vale destacar que hay una sola P por cada complejo QRS. La frecuencia cardiaca es superior a 100 latidos por minuto. Se presenta con mayor frecuencia en pacientes pulmonares crónicos.


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e) Taquicardia paroxística atrial (14)

 

Son aceleraciones de la frecuencia cardiaca originadas generalmente por mecanismos de reentrada. Con menos posibilidad pueden originarse por el incremento del automatismo. En el primer caso, tienen como asiento a zonas perisinusales, que motivan taquicardias de 170 a 250 latidos por minuto, cuyas características electrocardiográficas son:

 

1.     Ondas P no idénticas a las ondas P del ritmo sinusal pero idénticas entre sí y preceden al QRS.

2.     Comienzan bruscamente y terminan con una pausa.

3.     No la desencadena una extrasístole.

4.     Suele haber frecuencias iguales para las ondas P y los complejos ventriculares, aunque pueden presentarse diferentes grados de bloqueos aurículo-ventriculares (AV).

5.     La longitud de P-R se relaciona con la frecuencia cardiaca.

6.     Las maniobras vagales no la modifican, aunque pueden provocar bloqueos.

7.     Suelen ser regulares.

 

La segunda variante se caracteriza por ondas P que se parecen entre sí o son iguales. Además hay una aceleración progresiva de la frecuencia cardiaca.

 


Figura 1

 

ECG_arritmias_supraventriculares/arritmia_sinusal_respiratoria

 


La figura anterior muestra una arritmia sinusal respiratoria. Note las fluctuaciones de la frecuencia cardiaca. Además vea en el D2 largo después del tercer ciclo cardiaco normal la presencia de un extrasístole auricular aislado seguido de su pausa post-extrasistólica. Vea como la onda T del ciclo anterior tiene una morfología distinta a las demás ondas T ya que la onda P del extrasístole esta superpuesta sobre esta.

 


Figura 2

 

ECG_arritmias_supraventriculares/taquicardia_sinusal

 


En la figura mostramos una taquicardia sinusal. Note que la frecuencia cardiaca está alrededor de 125 latidos por minuto.

 


Figura 3

 

ECG_arritmias_supraventriculares/bradicardia_sinusal.

 


El ECG muestra una bradicardia sinusal, note que la frecuencia cardiaca es de 50 latidos por minuto aproximadamente.

 


Figura 4

 

ECG_arritmias_supraventriculares/disfuncion_sinoauricular

 


En el ECG mostramos una disfunción sinoauricular tipo taquicardia-bradicardia. Note la taquicardia auricular (120 latidos por minutos) seguida por una pausa sinusal que precede a un corto plazo de bradicardia de 45 latidos por minuto aproximadamente. Note como después el ritmo vuelve a acelerarse con una fibrilación auricular.


Arritmias supraventriculares en imagenes electrocardiograficas.4

Figura 5

 

ECG_arritmias_supraventriculares/fibrilacion_auricular_rapida

 


En la figura mostramos una fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. Note la ausencia de ondas P bien definidas reemplazadas por ondas f de morfología, amplitud y duración diferente. La frecuencia ventricular no es coordinada y muy rápida.

 


Figura 6

 

ECG_arritmias_supraventriculares/flutter_auricular.

 


En la figura mostramos un flutter auricular con ondas F clásicas y conducción variable. Note además los latidos extrasistólicos ventriculares caracterizados por la gran anchura de QRS, onda T oponente al sentido de QRS y marcada pausa post-extrasistólica.

 


Figura 7

 

ECG_arritmias_supraventriculares/taquicardia_atrial_auricular

 


En la figura se muestra una taquicardia atrial. Note la variedad en la morfología de las ondas P, las cuales en ocasiones están inscritas en la onda T del complejo anterior deformando estas, los espacios P-P y R-R no constantes, así como la frecuencia cardiaca de 150 latidos por minuto aproximadamente. Vea también la presencia de extrasístoles de origen ventricular.

 


Figura 8

 

ECG_arritmias_supraventriculares/taquicardia_paroxistica_auricular

 


En la figura mostramos una taquicardia paroxística auricular. Vea la taquicardia auricular con frecuencia de 150 latidos por minutos aproximadamente que luego para bruscamente. Note que las ondas P son idénticas entre sí y preceden al complejo QRS.

 

 

Bibliografía

 

1.     Franco Salazar Guillermo. Compendio de Electrocardiografía. 2009. Cap. 4. p. 32

2.     Bayés de Luna Antoni. Electrocardiografía Clínica. Barcelona: ESPAXS. Cap. 9. p. 133. Sección III.

3.     Franco Salazar Guillermo. Compendio de Electrocardiografía. 2009. Cap. 4. p. 37

4.     Perdomo González Gabriel. Electrocardiograma, su lectura rápida. Revista Finlay (Ciudad de la Habana) marzo 1992.

5.     Kasper Dennis L., Braunwald Eugene, Fauci Anthony S. et. al. Harrison: Principios de Medicina Interna. 16ª ed. Cap. 213. Sección 2. Versión Digital.

6.     Franco Salazar Guillermo. Compendio de Electrocardiografía. 2009. Cap. 4. p. 39

7.     Bayés de Luna Antoni. Electrocardiografía Clínica. Barcelona: ESPAXS. Cap. 12. p. 208-220. Sección III.

8.     Kasper Dennis L., Braunwald Eugene, Fauci Anthony S. et. al. Harrison: Principios de Medicina Interna. 16ª ed. Cap. 213. Sección 2. Versión Digital.

9.     Colectivo de Autores. Manual Merck. 10ma ed. Madrid: Harcourt; 1999. Cap. 205. Sección 16.

10.   Matiz Camacho Hernando. et. al. Guías de Práctica Clínica Basadas en la Evidencia. Arritmias Supraventriculares. Asociación Colombiana de Facultades de Medicina. En: http://www. medynet. com/ usuarios /jraguilar/ arritmias %20 supraventriculares .pdf. Fecha de acceso: 30-04-09.

11.   Franco Salazar Guillermo. Compendio de Electrocardiografía. 2009. Cap. 4. p. 44-45

12.   Kasper Dennis L., Braunwald Eugene, Fauci Anthony S. et. al. Harrison: Principios de Medicina Interna. 16ª ed. Cap. 214. Sección 2. Versión Digital.

13.   Franco Salazar Guillermo. Compendio de Electrocardiografía. 2009. Cap. 4. p. 47

14.   Franco Salazar Guillermo. Compendio de Electrocardiografía. 2009. Cap. 4. p. 49