Estado nutricional perioperatorio.

Dr. Santos Golvi Rodríguez Legra. Especialista de Primer Grado en Cirugía General; Diplomado en Nutrición Humana y Diplomado en Medicina Intensiva.

Ramón Pinto 202 Esquina Villanueva Luyano. Diez de Octubre. Ciudad de la Habana Junio de 2007. “Año 49 de la Revolución”

Resumen

Objetivos:

1.     Determinar el Estado Nutricional Perioperatorio en los pacientes ingresados en el servicio de cirugía general.

2.     Identificar el tipo de Desnutrición que prevalece en nuestro servicio.

3.     Determinar el Índice de morbimortalidad en los enfermos con Desnutrición Energética Nutrimental Perioperatoria.

Material y método: Se realizó un estudio transversal del Estado Nutricional Perioperatorio de 1727 enfermos en el servicio de cirugía general del Hospital Universitario Dr. "Miguel Enríquez", ingresados entre los meses de febrero 2002 hasta febrero 2007. Nuestros casos de estudio todos eran mayores de 15 años, se estudiaron tanto los casos con afecciones benignas como malignas, ingresos urgentes y programados. Se aplicó inicialmente una encuesta de Evaluación Global Subjetiva de Detsky, luego se practicó una evaluación antropométrica; Se complementó la evaluación nutricional con la determinación de los Indicadores Inmunológicos y los marcadores bioquímicos. Con dichos datos determinamos los porcentajes de positividad de los indicadores utilizados y se consideró Desnutrición la presencia de dos ó más indicadores positivos, realizándose Intervención nutricional en enfermos considerados desnutridos graves o con alto riesgo nutricional según el índice de Buzby.

Resultados: Se evidenció un Índice de Desnutrición Perioperatoria que interesó 41.7%. Entre los indicadores utilizados la ESG de Detsky, La Prueba de Sensibilidad Cutánea Retardada y El Conteo Total de Linfocitos mostraron los índices de positividad más elevados y entre los indicadores antropométricos se destacó el pliegue cutáneo tricipital con una prevalencia de Desnutrición que sobrepasó el 50%. El Marasmo moderado (36.1%) predominó como tipo de Desnutrición, seguida del Kwashiorkor Grave y La Desnutrición mixta.

Conclusiones:

1.     El estado nutricional perioperatorio en nuestros enfermos no es el óptimo.

2.     El marasmo prevalece como tipo de desnutrición más frecuente en nuestro estudio.

3.     El índice de morbimortalidad es bajo en los enfermos desnutridos cuando se realiza una intervención nutricional oportuna y adecuada. Palabras claves: Desnutrición/Epidemiología, Perioperatoria/Cirugía

Introducción.

La Evaluación Nutricional Perioperatoria se emplea para identificar a individuos Desnutridos que requieren Intervención Nutricional Perioperatoria ó para identificar aquellos individuos que están en riesgo de desnutrición, también permite establecer el pronóstico nutricional perioperatorio (1). Las ciencias quirúrgicas no han podido evadir el desarrollo de la Nutrición Humana y en los últimos años del siglo pasado, muchos fueron los cirujanos que se preocuparon por el estudio de este tema en relación con la cirugía. La Nutrición Humana como ciencia en el siglo XX ha evolucionado por dos etapas:

1.     La primera estuvo dirigida al descubrimiento e identificación de los síndromes carenciales.

2.     La segunda (La Nutrición Moderna) se ha dedicado al enfoque de la relación entre la dieta y el estado nutricional. ”Es probable que este desarrollo produzca grandes cambios en los conceptos que prevalecerán sobre nutrición y salud” (2).

Desde el año 1936 Hirán O. Studley hizo referencia a las pérdidas del peso en el preoperatorio de los enfermos de úlcera péptica crónica y su relación con los altos índices de morbilidad y mortalidad postoperatoria (3). En el año 1974, Bristian también se refirió a un tema similar pero en ésta ocasión hizo énfasis en el estado proteico y su relación con las complicaciones perioperatorias (4). En 1983 Cutter señaló la importancia que tiene el Estado Nutricional en la evolución satisfactoria de los enfermos operados de la región orofaríngea (5). Más tarde, en 1990, fue demostrada por otros autores la incidencia de la Desnutrición Perioperatoria en enfermos que se intentaba realizar una intervención quirúrgica programada y su relación con la estadía hospitalaria, complicaciones y mortalidad (6,7). En 1999 Zarazaga Monzón, hizo referencia clara de la prevalencia de la Desnutrición Perioperatoria, su relación con la inmunodeficiencia (76%) y con una mortalidad perioperatoria de un 24% (8). Varios son los autores que han señalado la alta incidencia de desnutrición en el entorno hospitalario, siendo un apunte particular para los enfermos quirúrgicos (8-10). Nuestro país, como todo país en vía de desarrollo no ha escapado de los embates y crisis económicas del mundo desarrollado, en la última década del siglo pasado este fue más intenso que en los años anteriores, por lo que nuestra población también sufrió estas consecuencias y no ha podido escapar del más genocida y cruel bloqueo que ha conocido la humanidad, por tal razón nos dimos a la tarea de intentar conocer el Estado Nutricional Perioperatorio de nuestros enfermos, con el propósito de establecer un Programa de Intervención Nutricional Perioperatoria, que nos permitiera disminuir los índices de complicaciones perioperatorias y mortalidad, así como mejorar la excelencia de la asistencia de salud que brindamos.

Objetivos.

1.     Determinar el Estado Nutricional de los enfermos ingresados en el servicio de cirugía general.

2.     Identificar el tipo de desnutrición que prevalece en nuestro servicio.

3.     Determinar el Índice de morbimortalidad Perioperatoria en los enfermos desnutridos.

Material y método.

Se realizó un estudio descriptivo de 1727 enfermos ingresados en nuestro servicio de cirugía general, tanto por concepto de urgencia como programados, en el período comprendido entre febrero/02 y febrero/07, los cuales fueron evaluados nutricionalmente como sigue: Se escogió al azar un día de la semana para realizar la evaluación de los enfermos ingresados desde el último día de la evaluación anterior hasta el siguiente, se evaluó a los enfermos que motivaron ingresos en los días restantes si aún permanecían en sala y que no habían sido operados en ese momento, los enfermos que motivaron ingresos urgentes se evaluaron en las 48 horas siguientes a su admisión. La evaluación nutricional fue realizada por la misma persona, comenzando con la encuesta global subjetiva de Detsky (11). Luego se procedió a realizar las medidas antropométricas. A partir de éste momento se indicaron las pruebas bioquímicas e inmunológicas, realizada por un técnico dedicado a esta función. Los valores de referencia fueron tomados de la literatura actual, y en el caso de las medidas antropométricas se utilizó como valor de referencia las tablas cubanas publicadas a este efecto (12). Los valores críticos para el Índice de Masa Corporal se tomaron del Anal Report Feb. 2002. OMS (13). Considerando la Deficiencia Energética Nutrimental con los siguientes valores:

·         17.0 – 18.49 Kg/m² --------Desnutrición Marginal.

·         16.0 -16.99 Kg/m² --------Desnutrición Moderada.

·         Menos de 16.0 Kg/m² -----Desnutrición Grave.

Se consideró como Deficiencia Energética Nutrimental en los casos en que se encontró presente “positivo” dos ó más de los indicadores utilizados, aunque estos tuvieran valores en los límites inferiores. La intervención nutricional se realizó en aquellos enfermos con desnutrición grave y los que presentaban alto riesgo nutricional según el índice de Buzby (1). Se consideraron complicaciones todos los eventos infecciosos o no, que interfirieron con evolución postoperatoria favorable. Los datos obtenidos se almacenaron en una base de datos diseñada al efecto y se procesaron según los porcentajes de afectación de cada uno de los indicadores utilizados. Dimos seguimiento en una consulta ambulatoria destinada a éste fin.

Resultados y discusión. La Intervención Nutricional Perioperatoria, tiene como objetivo fundamental mejorar o mantener las condiciones metabólicas perioperatorias, sin embargo no es posible realizar la misma sin haber realizado previamente, por lo menos, una estimación aproximada del estado nutricional del enfermo. En nuestro centro varios son los especialistas de cirugía general que han realizados cursos postgrado en temas de nutrición perioperatoria, sin embargo no es extraño encontrar un enfermo desnutrido gravemente ó con un ayuno de 3 días, con una infusión endovenosa de dextrosa al 5% por más de una semana como único aporte nutricional, sin tener en cuenta que este enfermo no tiene reservas para enfrentar el estrés metabólico que representa para él, solamente el ingreso hospitalario. Nuestro estudio fue realizado en 1727 enfermos (tabla 1), distribuidos para la cirugía programada 908 enfermos (52,5%) mientras que la cirugía de urgencia aporto 819 enfermos (47.5%) con un índice de desnutrición que no difiere de lo reportado por otros autores (8-11).

Tabla 1. Índice de desnutrición según la muestra de estudio.

Fuente: Base de datos PRINPO. HUME-07.

Tradicionalmente se relaciona el déficit nutricional con las áreas geográficas marginales del llamado Tercer mundo, sin embargo varios países muestran cifras que alcanzan hasta el 50% de desnutrición (14-19). Asimismo Cabrerizo reporta un 15% (20). Todo lo anterior indica que la desnutrición no es patrimonio de los países tercermundistas, ya que esta puede estar presente al ingreso, en relación con la enfermedad de base o relacionada con la estadía hospitalaria, por lo que susceptibilidad es universal (10).

El tipo de Desnutrición (Tabla 2) es otro tema que puede variar, en nuestro estudio predomino el Marasmo (36.1%), seguido del Kwashiorkor grave (16.5%), mientras la Desnutrición mixta fue la menos frecuente.

Tabla 2. Prevalencia según tipos de desnutrición.

Fuente: Base de datos PRINPO. HUME-07.

Desde 1970 hasta el 2000 los reportes de Desnutrición Perioperatoria son variables (30 y 80%), sobre todo índices que aumentan cuando se trata de enfermos quirúrgicos con cáncer, ancianos o con afecciones del subsistema digestivo (4, 5, 6,10, 21). Nuestro estudio mostró un índice aceptable 41.7%, distinto al reporte de Correia de Brasil (76.8% en enfermos con afecciones abdominales), por la interferencia que causan estas sobre el proceso digestión-absorción (22). Son conocidas las consecuencias de la desnutrición sobre el sistema inmunológico, gastrointestinal, endocrino metabólico, la cicatrización, las suturas intestinales, la estadía hospitalaria, la mortalidad y los costos, por lo que debería ser un propósito de todas las instituciones de salud implementar los programas de intervención nutricional dirigidos con prioridad a los enfermos quirúrgicos, teniendo en cuenta que esta situación de salud tiene un gran valor predictivo (23, 24, 25). Es indiscutible el beneficio de dichos programas hasta en los conceptos económicos de nuestras instituciones (26, 27). En nuestro caso, al menos este estudio permitió implementar un programa de intervención nutricional perioperatoria que ha tenido gran aceptación por nuestros colegas y enfermos, solo es necesario continuar trabajando arduamente para sensibilizar a nuestros administradores de salud aun mas con esta problemática.

Por otra parte es importante además, disponer de instrumentos útiles, confiables, sencillos, y baratos, que nos permitan identificar aquellos enfermos desnutridos en situación de riesgo (Tabla 3), que no son por independiente altamente sensible-especifico, pero que deben ser utilizados en conjunto (mejorando su eficacia-efectividad).

Tabla 3. Indicadores nutricionales estudiados.

Fuente: Base de datos PRINPO. HUME-07.

Varios son los autores que han señalado la importancia de su utilidad cuando estos indicadores son utilizados en conjunto (22, 23, 26, 28).

Debe ser un objetivo de la intervención nutricional perioperatoria evitar la desnutrición energética y nutrimental, mediante la aplicación de medidas profilácticas; se ha comprobado que los pacientes ingresados no ingieren todos los alimentos a ellos asignados (29, 30, 31). Si tenemos en cuenta que la desnutrición perioperatoria se puede diagnosticar y tratar tempranamente, estos índices pueden ser disminuidos evitando las complicaciones y mortalidad que estos enfermos pueden tener cuando no se realiza la misma. Los enfermos fallecidos presentaron Desnutrición Grave; el primero no permitió la cirugía definitiva a pesar de la intervención nutricional.

Los 2 restantes fallecieron en el postoperatorio inmediato a consecuencia de un Infarto agudo del miocardio uno, y el otro por un trombo embolismo pulmonar (tabla 4).

Tabla 4. Intervención Nutricional y Morbimortalidad.

Fuente: Base de datos PRINPO. HUME-07.

Desde el punto vista crítico, la evidencia científica nos ha conducido a pensar que la desnutrición perioperatoria puede ser tan agresiva metabólicamente como cualquier tumor maligno, aun cuando se practique una intervención nutricional adecuada; también hay que tener en cuenta que sea el momento adecuado, por lo que este problema de salud, que interesa al universo tiene su solución más allá de nuestro alcance actual, “La Prevención”.

Conclusiones:

1.     El estado nutricional en nuestros enfermos no es el óptimo.

2.     El marasmo es el tipo de desnutrición más frecuente en nuestro estudio.

3.     El índice de morbimortalidad es bajo en los enfermos desnutridos cuando se realiza una intervención nutricional oportuna y adecuada.

Bibliografía.

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