Pautas practicas de procedimientos en medicina interna II. Pancreatitis Aguda 2.
Complicaciones sistémicas de la pancreatitis aguda
Es importante el rol del internista.
Van a UTI:
Insuficiencia respiratoria aguda
Insuficiencia renal aguda
Schock
Fallo multiorgánico
Sepsis no pancreática
Coagulación intravascular diseminada
Hipoglucemia. Hipocalcemia
Hemorragia digestiva
Encefalopatía pancreática
Derrame pleural
Se aplica el score de APACHE II ( Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)
Muy usado en UTI. Se aplica al ingreso o dentro de las primeras 48 hs, permitiendo diferenciar la pancreatitis aguda leve de la grave. Su uso en cualquier momento de la evolución es indicador de gravedad del paciente y del progreso o deterioro producido por la pancreatitis.
TRATAMIENTO
A) MEDICO
Medidas generales: dieta, reposo gástrico (5 a 7 días), alimentación enteral o parenteral (Cuidado en esta última en el hígado graso: esteatohepatitis cuando se usa alimentación parenteral a largo plazo).
ANALGESIA: no usar diclofenac!! Usar Meperidina (Relaja el esfínter de Oddi)
Fentanilo
FLUIDOTERAPIA: solución fisiológica 6 litros (8 a 10 litros) para estabilizar al paciente. Cada 3 litros de solución fisiológica dar albúmina o plasma
Sonda Nasogástrica aspirativa
Antagonistas H2 o IBP (Pantoprazol EV). La Ranitidina puede producir pancreatitis. 21
Inhibidores de proteasas y lipasas
Antisecretorios : somastotatinas, análogos
ANTIBIOTICOS: uso discutible. Indiscutibles en la pancreatitis de origen biliar: se usan QUINOLONAS: tiene mejor difusión pancreática. El; inipemen demostro reducir la infección pero no bajó la mortalidad. En las formas graves siempre usar antibióticos.
Ante sospecha de infección de la necrosis pancreática, tomar Hemocultivos.
Eventualmente puede hacerse punción bajo TAC de la necrosis e iniciar tratamiento antibiótico inmediato [por alta probabilidad de infección por traslocación bacteriana.
| Bacilos Gram (-):
Enterobacterias (50-75%) | Escherichia coli
Klebsiella spp
Enterobacter spp.
Proteus spp. | 25 – 35%
10 – 25%
3 – 7%
8 – 10% |
| Otros Bacilos Gram (-) | Pseudomonas spp. | 11 – 16% |
| Cocos Gram (+) | Staphylococcus aureus
Enterococcus spp. | 14 – 15%
4 – 7% |
| Anaerobios | Enterococcus spp. | 6 – 16% |
| Hongos | | En aumento |
Cuadro de frecuencia de gérmenes en la pancreatitis aguda
Medidas Individualizadas
Colangiografía oral retrógrada: método diagnóstico y terapeútico en la coledocolitiasis con papilotomía endoscópica!!!. En la pancreatitis + cálculo: hacer endoscopía y PAPILOTOMIA al 5-7 día de iniciada
Lavados Peritoneales: tener cuidado!
Tratamiento de soporte:
• Ventilación mecánica
• Drogas vasoactivas (Discutido)
• Hemodiálisis
• Nutrición parenteral
B) TRATAMIENTO QUIRURGICO
Cirugía Precoz en Pancreatitis Aguda:
• Abdomen agudo con hemorragia pancreática Masiva
• Infección precoz de la necrosis
• Perforación Intestinal
• Necrosis pancreática extensa con persistencias de complicaciones sistémicas
Temporalización:
Pancreatitis moderada a severa de origen biliar se ha discutido el tiempo óptimo de cirugía:
• Precoz: en la primera semana
• Tardía: en la 3 a 4 semana.
La morbimortalidad es del 11,8 % vs 48 % con una táctica a otra.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Eliminar Cálculo
Resección, necrosectomía pancreática seguida de Packing/lavado . Drenaje del conducto torácico
Absceso pancreático: cada vez se preconiza más el drenaje percutáneo con radiología intervencionista, pero aun falta experiencia, dependiendo del centro.
Pseudoquiste pancreático: drenaje en forma percutánea, por vía endoscópica o asa en Y de ROUX por cirugía
Ante antecedentes de colecistectomía (aunque sea por mas de 20 años) y pancreatitis, pensar en LITIASIS IN NOVO!!!!!!