Hiperostosis esquelética difusa idiopática en pacientes diabéticos.

Dalwin. O. Villegas. Vielka. E Agreda, Luis. H Agreda

Dalwin Villegas. Médico Cirujano. Especialista en Medicina Interna. Profesor Departamento Clínico Integral de la Costa. Facultad Ciencias de la Salud. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Universidad de Carabobo.

Vielka. E Agreda: Médico Cirujano. Especialista en Medicina Interna. Jefa de la Emergencia Clínica San José.

Luis. H Agreda Médico Cirujano. Especialista en Medicina Interna y Reumatología. Profesor Departamento Clínico Integral de la Costa. Facultad Ciencias de la Salud. Hospital Universitario Dr. Adolfo Prince Lara. Universidad de Carabobo

Resumen

Introducción: La Hiperostosis Esquelética Idiopática Difusa (DISH) fue descrita por Forestier-Rotes-Querol en 1950. Resnick definió los criterios radiológicos en 1976. Se caracteriza por presentar puentes óseos intervertebrales, pudiendo tener manifestaciones extraespinales. Es más frecuente en varones añosos y su prevalencia varía de 4% al 28% según trabajos actuales. Se le ha relacionado con disturbios metabólicos como diabetes mellitus (DMe), hiperuricemia (HU), hipervitaminosis A y obesidad.

Objetivo: Demostrar la presencia de Hiperostosis Esquelética Difusa Idiopática en pacientes diabéticos que ingresan por la Red de diabetes del Hospital Dr. Adolfo Prince Lara, durante el período Mayo - Octubre 2006. Puerto Cabello.

Metodología: Se Evaluaron 55 pacientes, 32 hombres y 23 mujeres, con una edad entre 55 y 64 años, que fueron incluidos por ser mayores de 50 años y consultar en tres oportunidades como mínimo. Se valoró examen físico completo, índice de Masa Corporal (BMI), glicemia, colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos (TG), Rx de columna dorso lumbar. El diagnóstico Hiperostosis Esquelética Difusa Idiopática, se estableció según criterios de Resnick. Pacientes con patología tiroidea, paratifoidea, sacroileítis, tratamiento esteroideo y acromegalia fueron excluidos. Se realizó cálculo de parámetros muéstrales, con escalas de medición nominal, numeral y ordinal según el caso.

Resultados: La presencia de la Hiperostosis Esquelética Difusa Idiopática, en la muestra estudiada fue de un 58%. Se asoció significativamente con las siguientes variables: sexo masculino: edad mayor a 55 años: hipertrigliceridemia (HTG), Diabetes Mellitus, Dislipemia y obesidad.

Palabras Clave: Hiperostosis Esquelética Difusa Idiopática, Forestier-Rotes-Querol, Diabetes Mellitus y Obesidad.

Introducción

De acuerdo con los nuevos modelos paradigmáticos, se hace necesario la constante revisión de patologías en los diabéticos como lo es la enfermedad de Forestier o hiperostosis esquelética difusa idiopática (DISH) descrita inicialmente como “Hiperostosis anquilosante vertebral senil” por Forestier y Rotes-Querol en 1950 (1).

Es una enfermedad reumatológica sistémica caracterizada por la tendencia a la osificación de ligamentos, tendones, periostio y cápsulas articulares, pudiendo afectar tanto a la columna vertebral como a estructuras extraespinales (2). De etiología incierta y con una relación aproximada hombre: mujer de 2 a 1, constituye una patología frecuente en el paciente de mediana y avanzada edad, pudiéndose hallar radiológicamente en el 12% de los varones mayores de 70 años y en el 6% de los mayores de 40 (3). Su prevalencia aumenta con la edad, estimándose hasta en un 28% en hombres mayores de 80 años.

Resnick D. y Niwayama G. (1976), definieron características radiográficas importantes que deben de estar presentes para definir con exactitud el diagnóstico entre las cuales se encuentran: (4,5)

1-     Presencia de calcificación y osificación a lo largo del aspecto antera lateral de al menos cuatro cuerpos vertebrales contiguos con o sin excrecencias en la unión del disco intervertebral con el cuerpo vertebral.

2-     Relativa preservación de la altura del disco intervertebral y ausencia de cambios radiológicos sugestivos de enfermedad "degenerativa" del disco, incluyendo fenómeno de vacío y esclerosis marginal del cuerpo vertebral.

3-     Ausencia de anquilosis en articulaciones apofisarias, erosiones, esclerosis o fusión ósea intraarticular en articulaciones sacroilíacas.

4-     Separación de la osificación ligamento común anterior del cuerpo vertebral.

En su descripción original Forestier la consideró como una alteración principalmente radiológica con escasas manifestaciones clínicas de importancia menor. Si bien generalmente esto se cumple y en la mayoría de las ocasiones es una afección asintomática y de pronóstico benigno, autores como Resnick (6) afirman que la mayoría de pacientes tienen síntomas propios de hiperostosis y, en la medida en que se ha ido estudiando su comportamiento, se ha reconocido que la Hiperostosis Esquelética Idiopática Difusa (DISH) puede presentarse con síntomas relevantes, invalidantes e incluso amenazantes para la vida, como disnea, apnea del sueño, subluxación atlantoaxial, neumonía aspirativa, parálisis de cuerdas vocales, compresión de vena cava inferior, neuropatías por atrapamiento o mielopatía. Existe un mayor riesgo de fracturas en el segmento anquilosado, presentando clásicamente una disposición transversal con compromiso discal. El asentamiento vertebral de la hiperostosis provoca una sintomatología que es secundaria al alcance del ligamento longitudinal anterior, siendo la disfagia y /o la disfonía los síntomas dominantes en el Forestier cervical. Entre el 17 y el 28% presentan disfagia y menos del 10% de los casos requieren descompresión quirúrgica (7).

Aunque los pacientes con Hiperostosis Esquelética Idiopática Difusa (DISH) sufren dorsalgias, cervicalgias o lumbalgias con una frecuencia superior a la población general, el síntoma más habitual y a menudo el único es la rigidez y limitación de la movilidad vertebral o articular sin dolor. La hiperostosis puede contribuir al desarrollo o al agravamiento de la osteoartrosis, desencadenándose síndromes por sobrecarga dinámica de los segmentos móviles, en discos situados junto a zonas vertebrales anquilosadas, con episodios de dolor que puede llegar a ser invalidante (11).

Sutro C, Witten M., (1974), realizaron un estudio donde se determinó hemoglobina, hematocrito, calcio, glucosa, fosfatasa alcalina, factor reumatoide, velocidad de sedimentación globular, hormona de crecimiento, anticuerpos antinucleares y se evidenció: VSG 8 a 32 mm por hora a 25 por ciento, hipercalcemia en 7 por ciento, fosfatasa alcalina elevada en 10 por ciento, 33 por ciento hiperglicemia, 10 por ciento hiperuricemia y 15 por ciento factor reumatoide reactivo (8).

El tratamiento puede requerir terapia conservadora o cirugía (7). No obstante, hay autores que defienden el tratamiento quirúrgico como proceder de elección, recurriendo al mismo en casos de fracaso del tratamiento médico o cuando las molestias del paciente sean lo bastante acusadas como para disminuir su calidad de vida (5).

Es por ello que la presente investigación surge a raíz de la necesidad de unificar, conocer y actualizar criterios en pacientes diabéticos que presenten Hiperostosis esquelética difusa idiopática, que puede ser diagnosticada a través de una radiografía para así obtener beneficios para el paciente, al conocer que posee la enfermedad.

 De igual manera son evidentes las características de la problemática y cuidadosamente se señalan uno a uno los grados de dificultad sin perder de vista el asunto a estudiar y los procedimientos que deben llevarse a cabo para resolverlo, de manera que sea rápida y sin errores el diagnóstico en pacientes diabéticos de la hiperostosis esquelética difusa Idiopática.

El Objetivo General de la investigación radica en demostrar la presencia de Hiperostosis Esquelética Difusa Idiopática en pacientes diabéticos que ingresan por la red de diabetes del Hospital Dr. Adolfo Prince Lara durante el periodo Mayo – Octubre 2006. Puerto Cabello.

Materiales y métodos

Es un estudio descriptivo, de corte transversal, y diseño no experimental, con análisis de casos en los cuales se incluyo población que fue atendida en la red de diabetes del Hospital Doctor Adolfo Pince Lara, durante el periodo Mayo - Octubre 2006. Puerto Cabello, estando conformada por 105 pacientes.

A cada paciente le fue explicado el objetivo del estudio y se invito a que participara.

Criterios de inclusión:

1-     Edad entre 35 y 70 años,

2-     Paciente diabético,

3-     Con o sin comorbilidad

4-     Aceptación para el estudio por parte del paciente o familiar,

5-     Pacientes sin tratamiento con esteroides.

Criterios de exclusión:

Paciente con patología tiroidea, paratifoidea, sacroileítis y con acromegalia.

Para recolectar datos de la investigación se realizó interrogatorio, para obtener datos relacionados con el paciente. Se aplicó una encuesta a los pacientes (ver anexo 1) para seleccionar la muestra tomando en cuenta los criterios de inclusión y exclusión nombrados anteriormente con la finalidad de detectar sus expectativas y los factores de riesgos.

La muestra, en la presente investigación consta de 55 pacientes, lo que equivale al 58% del total de la población en estudio.

En los pacientes que cumplían con los criterios de inclusión además de medir el índice de masa corporal, se les practico exámenes de laboratorio tales como: glicemia y perfil lipídico. Se realizó radiografías de columna lumbosacra para evidenciar la presencia de osificaciones exuberantes en la cara anterolateral (calcificación del ligamento vertebral común anterior) de al menos cuatro vértebras contiguas; la presencia de una relativa preservación del espacio intervertebral en el segmento afecto y la ausencia de cambios degenerativos en el disco (fenómeno de vacío o esclerosis del cuerpo vertebral); y a ausencia de anquilosis y compromiso erosivo de articulaciones interapofisarias y de afectación de las articulaciones sacroilíacas (erosiones, esclerosis, disminución del espacio intraarticular).

Los datos fueron exportados a una base de datos diseñada en Microsoft Acces, y luego fueron exportados a Microsoft Excel en donde fueron aplicados los filtros y luego las variables fueron ajustados como la edad e índice corporal. Para el análisis descriptivo, las medidas fueron aplicadas como frecuencia absoluta, desviación estándar, porcentajes y media. La información se analizo presentándose en cuadros y gráficos estadísticos, expresada en cifras absolutas y porcentuales. En esta investigación se aplico las escalas de medición nominal, numeral y ordinal según el caso. Las medidas de asociación como la razón de probabilidad, Chí cuadrado y valor de p fueron utilizadas, considerando como estadístico significativo un valor de p<0,05.

Resultados

Se estudiaron 55 pacientes mayores de 35 años, diabéticos sin diagnóstico previo de Hiperostosis Esquelética Difusa Idiopática.

Aplicando los criterios diagnóstico de Resnick D. y Niwayama, para la Hiperostosis Esquelética Difusa Idiopática, encontramos que el 58% de pacientes estudiados presentó dicha patología y el 42% no presentaron los criterios diagnósticos para la enfermedad. (Gráfico No. 01).

GRÁFICO N° 01: Hiperostosis Esquelética Difusa Idiopática, en pacientes diabéticos, según la presencia de la enfermedad en la red de diabetes del Hospital Dr. Adolfo Prince Lara, Mayo -Octubre 2006. Puerto Cabello.

Datos recopilados por el grupo que investiga.

La edad media era de 56,8 años. La mayoría de los pacientes entre 55 y 64 años (59%), seguidos con edades entre 45 y 54 años (28%). El 87% de los pacientes eran mayores de 45 años (tabla 1).

TABLA N° 01: Hiperostosis Esquelética Difusa Idiopática, en pacientes diabéticos, distribución de acuerdo a la edad en la red de diabetes del Hospital Dr. Adolfo Prince Lara, Mayo -Octubre 2006. Puerto Cabello.

Datos recopilados por el grupo que investiga.

Con respecto al tiempo que los pacientes presentaban la diabetes se encontró que el renglón entre 17 a 22 años el que obtuvo mayor número de pacientes en total 14 lo que equivale al 43%. El 74% de los pacientes tenían más de 10 años con diabetes. (Gráfico 2)

GRÁFICO N° 02: Hiperostosis Esquelética Difusa Idiopática, en pacientes diabéticos, distribución del tiempo de evolución de la diabetes en la red de diabetes del Hospital Dr. Adolfo Prince Lara, Mayo -octubre 2006. Puerto Cabello

Datos recopilados por el grupo que investiga.

En cuanto a la prueba de laboratorio realizada a los pacientes se evidenció que con respecto al colesterol el límite superior se evidencia la mayor frecuencia con un 59% de la muestra estudiada y un 25% corresponde a un colesterol total alto y deseable un 16%. El 84% de los pacientes tenía límite superior con respecto al colesterol. (Tabla 2).

TABLA N° 02: Hiperostosis Esquelética Difusa Idiopática, en pacientes diabéticos, distribución de acuerdo al colesterol total en la red de diabetes del Hospital Dr. Adolfo Prince Lara, Mayo - Octubre 2006. Puerto Cabello.

Datos recopilados por el grupo que investiga.

Con respecto al triglicéridos el límite superior se evidencia la mayor frecuencia con un 56% de la muestra estudiada y un 28% corresponde a un triglicéridos alto y deseable un 16%. El 84% de los pacientes tenía límite superior con respecto al triglicéridos. (Gráfico 3)).

GRÁFICO N° 03: Hiperostosis esquelética difusa Idiopática, en pacientes diabéticos, distribución de acuerdo al triglicéridos en la red de diabetes del Hospital Dr. Adolfo Prince Lara, Mayo - Octubre 2006. Puerto Cabello.

Datos recopilados por el grupo que investiga.

En cuanto al índice de masa corporal se evidenció que en la obesidad clase II se encuentra la mayor frecuencia con un 44%, un 19% corresponde a sobrepeso y obesidad clase I y un 9% obesidad clase III. El 81% de los pacientes sufren de sobrepeso. (Tabla 3)-

TABLA N° 03: Hiperostosis Esquelética Difusa Idiopática, en pacientes diabéticos, distribución de acuerdo al índice de masa corporal en la red de diabetes del Hospital Dr. Adolfo Prince Lara, Mayo - Octubre 2006. Puerto Cabello.

Datos recopilados por el grupo que investiga.

Discusion

La Hiperostosis Esquelética Difusa Idiopática forma parte de las cuatro enfermedades del envejecimiento articular, junto con la osteoporosis, artrosis y condrocalcinosis. Dadas las implicaciones terapéuticas, el diagnóstico diferencial ha de realizarse principalmente con la osteoartrosis y la espondilitis anquilosante. Desde el punto de vista patogénico el proceso se debe probablemente a una actividad osteoblástica anormal.

Su etiología es desconocida, habiéndose asociado a factores epidemiológicos (de predominio masculino, generalmente por encima de la quinta década de la vida y más frecuente en la raza blanca), anatómicos (el aporte vascular sería un factor predisponente que contribuye al inicio, progresión y/o localización de la Hiperostosis Esquelética Idiopática Difusa (DISH)), genéticos (estudios sobre su relación con el complejo HLA), ambientales (exposición crónica a fluoruros en el aire y el agua de bebida), a comorbilidades endocrino metabólicas (dislipemia, hiperuricemia, hiperinsulinemia con o sin diabetes mellitus, condrocalcinosis, hiperparatiroidismo, enfermedad de Paget y obesidad, entre otras) y al consumo de ciertas sustancias (como el uso prolongado del isorretinol y de derivados de la vitamina A).

En la investigación realizada, se evidencia que a través de la radiología, existe un 58% de pacientes con criterio de Hiperostosis Esquelética Idiopática Difusa, asociados a edad entre 55 a 64 años predominio del sexo masculino (56%), demostrando que la patología es frecuente en hombre con edad mayor a 55 años, es decir, que a mayor edad mayor riesgo de presentar la enfermedad de Forestier, tal como lo demostró Gómez J., Caracciolo O., Rillo S., (1999) en su trabajo de investigación titulado Asociación entre la Hiperostosis Esquelética Idiopática Difusa y Alteraciones Metabólicas, que la población estudiada presentaba una incidencia de Hiperostosis Esquelética Idiopática Difusa del 23% con predominio del sexo masculino mayores de 70 años.( 13). Siendo mayor en nuestro medio con un porcentaje de 58% debido quizás al mayor número de paciente que analizamos en nuestra muestra.

La imagen radiológica es la tarjeta de visita de la enfermedad hiperostósica y a menudo un hallazgo espectacular. La radiología es determinante para su diagnóstico, siendo la radiografía simple -especialmente las proyecciones laterales - suficiente para llevarlo a cabo.

Las radiografías funcionales nos permitirán evaluar el grado de movilidad de la columna y los casos de inestabilidad espinal. Resnick (17) establece tres criterios diagnósticos basados en la radiología, que se cumplen en nuestra investigación.

En el 58% de los pacientes estudiados, está presente, a través de un hallazgo radiológico la Hiperostosis Esquelética Idiopática Difusa, tal como lo demuestra Castilla E., Forcada G., Suils J. (2002), en su investigación de la Hiperostosis Esquelética Idiopática Difusa, que la hiperostosis es un hallazgo radiológico muy frecuente en las consultas, aunque en ocasiones no es bien conocida o se confunde con otras patologías osteoarticulares degenerativas. El diagnóstico de la enfermedad es sencillo y accesible ya que solo requiere la práctica de una radiografía simple.

Entre un 25-50% de los casos presentan diabetes o un test de tolerancia oral a la glucosa patológico. También en series de diabéticos se da un 30% de casos de hiperostosis ³. La coincidencia de dichas patologías se podría explicar por la constitución obesa del 40% de los pacientes hiperostósicos y por su edad avanzada, características que hacen más frecuente la diabetes. También se halla en un 58% de gotosos, que acostumbran a presentar como factor asociado la obesidad.

En las alteraciones metabólicas como la diabetes, se encontraron datos que hablen a favor de que los pacientes diabéticos tipo II en un 78% con hiperglicemia y obesidad clase II, presenten la Hiperostosis Esquelética Idiopática Difusa, tal como la explica Kiss C, Szilagyi M, Paksé A, (2001) en su estudio controlado de Factores de Riesgos asociados a la Hiperostosis Esquelética Idiopática Difusa, que evidenciaron la marcada hiperinsulinemia en los pacientes con Hiperostosis Esquelética Idiopática Difusa, reflejando el predominio aumento de obesidad y diabetes en estos pacientes.

Referente al colesterol total, LDL y triglicéridos, se evidenció que los pacientes presentaban límite superior asociado a la Hiperostosis Esquelética Idiopática Difusa, tal como lo demuestra Gómez J., Caracciolo O., Rillo S., (1999) en su trabajo de investigación titulado Asociación entre la Hiperostosis Esquelética Idiopática Difusa y Alteraciones Metabólicas, demostraron que la Hiperostosis Esquelética Idiopática Difusa se asociaba con alteraciones metabólicas como: Diabetes mellitus, Dislipemia y aumento de triglicéridos con HDL bajo.

Conclusiones y recomendaciones

• Para la Hiperostosis Esquelética Difusa Idiopática, encontramos que el 58% de pacientes estudiados presentó dicha patología y el 42% no presentaron los criterios diagnósticos para la enfermedad. En el sexo masculino se observa predominantemente con un 56% de los casos estudiados en comparación con el sexo femenino donde encontramos el 44% de la muestra en estudio. La edad más frecuente correspondió entre 55 a 64 años, con un 59%. Con respecto al tipo de diabetes encontramos que predomino el tipo II con el 78%. La Hiperglicemia predominó con el 78% de la muestra estudiada y el tiempo de evolución de la diabetes que obtuvo mayor número de pacientes fue entre 17 a 22 años, lo que equivale al 43%, esto indica que los pacientes con diabetes no controlada, están propensos a padecer de la Hiperostosis Esquelética Difusa Idiopática.

• Con respecto al colesterol total se evidencia que la mayor frecuencia corresponde al límite superior con un 59% de la muestra estudiada, igualmente se comprobó que en el límite superior del colesterol LDL, se encuentra la mayor frecuencia con un 56% y con el colesterol HDL bajo en una frecuencia de 88% con triglicéridos en límite superior con un 56%, además de encontrarse obesidad clase II con una frecuencia de 44%. Esto indica que existe una asociación significativa de la Hiperostosis Esquelética Difusa Idiopática con factores con alteraciones metabólicas como dislipemia, aumento del triglicéridos y obesidad.

• Se recomienda educar el conocimiento de la Hiperostosis Esquelética Difusa Idiopática en las personas que laboran con pacientes diabéticos para evitar complicaciones futuras y gravedad a los pacientes.

• Indicar a los pacientes diabéticos radiología de columna dorso lumbar, debido a que el diagnostico de la enfermedad es sencillo y accesible, ya que solo requiere la práctica de una radiología.

• Realizar un control estricto de la obesidad en los pacientes diabéticos, porque la patología del Hiperostosis Esquelética Difusa Idiopática, está estrechamente ligada con la obesidad.

• Elaborar un plan terapéutico adecuando para evitar las alteraciones metabólicas como: Dislipemia, aumento de triglicéridos, ya que se asocian significativamente con el Hiperostosis Esquelética Difusa Idiopática.

• Realizar un protocolo de evaluación a través de un sistema automatizado para descartar en los pacientes diabéticos la presencia de Hiperostosis Esquelética Difusa Idiopática, de manera que se pueda llevar un control sucesivo para tales fines.

Anexo 1. Encuesta

Para aplicación en pacientes diabéticos que ingresan a la Red Diabetes del Hospital Dr. Adolfo Prince Lara.

Fecha:

Número de historia:

Edad:

Sexo:

Antecedentes Patológicos:

Tipo de Diabetes:

Tiempo de evolución de la diabetes:

Peso:

Talla:

Laboratorio:

Glicemia:

Colesterol:  HDL    LDL

Acido Úrico:

Rx. de Columna Lumbo-Sacra:

Bibliografía

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