Introducción: El traumatismo de uretra en general es poco frecuente. Se debe tener siempre la presunción diagnóstica de ruptura de la uretra en todo paciente que presente un traumatismo que implique la región abdomino pelviana y perineal; y que además se observe sangre en el meato urinario, dificultad miccional o hematuria.
Objetivo: conocer esta entidad nosológica.
Material y métodos: Paciente varón de 27 años de edad sin antecedentes mórbidos que sufre colisión vehicular.
Resultados: El golpe directo sobre la región pelviana más la clínica nos da una alta sospecha de lesión de la uretra.
Lesión de uretra en traumatismo abdomino-pelviano. A propósito de un caso clínico.
Carrasco, Gustavo Armando. (Médico Cirujano)
D`Andrea, María Isabel (Licenciada en Psicología).
Hospital Escuela “José F. de San Martín” (Corrientes – Argentina)
Resumen:
Introducción: El traumatismo de uretra en general es poco frecuente. Se debe tener siempre la presunción diagnóstica de ruptura de la uretra en todo paciente que presente un traumatismo que implique la región abdomino pelviana y perineal; y que además se observe sangre en el meato urinario, dificultad miccional o hematuria.
Objetivo: conocer esta entidad nosológica.
Material y métodos: Paciente varón de 27 años de edad sin antecedentes mórbidos que sufre colisión vehicular.
Resultados: El golpe directo sobre la región pelviana más la clínica nos da una alta sospecha de lesión de la uretra.
Discusión: Esta lesión es poco frecuente.
Summary:
Introduction: The trauma of urethra in general is uncommon. It was always the presumption should be diagnostic of rupture of the urethra in all patients who present an injury that involves the pelvic and abdominal perineal region, and also observed blood in the urine meatus, voiding difficulty or hematuria.
Objective: To know this nosological entity .
Materials and methods: A male patient aged 27 with no history morbid suffering vehicular collision.
Results: A direct blow on the pelvic region over the clinic gives us a high suspicion of injury to the urethra.
Conclusion: This injury is rare.
Key words: Urethra - injury - trauma.
Palabras clave: Uretra – lesión – traumatismo.
Introducción:
El traumatismo de uretra en general es poco frecuente. Se debe tener siempre la presunción diagnóstica de ruptura de la uretra en todo paciente que presente un traumatismo que implique la región abdomino pelviana y perineal; y que además se observe sangre en el meato urinario, dificultad miccional o hematuria. Se da generalmente por traumatismos cerrados y en hombres, excepcionalmente en mujeres, ya que la uretra de éstas es más corta y por ende más difícil de que resulte lesionada. Puede dividirse en traumatismos de uretra anteriores y posteriores, según está se vea afectada por debajo o por encima del diafragma urogenital. La uretra anterior está formada por una porción peneana y bulbosa, mientras que la uretra posterior se divide en membranosa y prostática. En ambos casos las lesiones pueden ser completas o incompletas, hecho muy importante a la hora de establecer un tratamiento y pronóstico. Se puede utilizar para su clasificación la Organ Injury-Scaling (OIS) de la American Association for the Surgery of Trauma. (1,2)
Objetivo:
Conocer esta entidad nosológica, su diagnóstico, tratamiento a través de la presentación de este caso clínico.
Material y métodos:
Paciente varón de 27 años de edad sin antecedentes mórbidos que sufre colisión vehicular mientras transitaba en un ciclomotor. Es traído al Servicio de Emergencias del Hospital Escuela “José F. de San Martín” (Corrientes – Capital); donde se evalúan los parámetros clínicos y hemodinámicos al ingreso y durante su evolución, solicitándose estudios complementarios.
Resultados:
Al ingreso se presenta excitado con aliento enólico. Frecuencia cardiaca (F.C.): 100 latidos por minuto; tensión arterial (T.A.): 140/70; frecuencia respiratoria (F.R.) 20 respiraciones por minuto; dolor espontáneo: 8/10; múltiples contusiones, laceraciones y abrasiones; traumatismo craneoencefálico (TEC) leve, hematoma en la región inguinoescrotal, sangre en el meato urinario y al tacto rectal la próstata no se encuentra ascendida. Se solicita radiografía (Rx) de cráneo, columna cervical, tórax y pelvis. Ésta última presenta diastasis de la sínfisis pubiana. Además se le solicita TAC de cráneo sin contraste donde no se evidencian lesiones. Se realiza uretrografía retrógrada viéndose extravasación de contraste en el espacio pélvico extraperitoneal.
Terapéutica: se realiza ABCDE según normas ATLS. No se efectúa sondaje vesical ya que presenta sangre en el meato urinario y un leve globo vesical. Al intentar la micción espontánea hay hematuria con acrecentamiento del dolor. El golpe directo sobre la región pelviana más la clínica nos da una alta sospecha de lesión de la uretra por lo que se solicita interconsulta al servicio de Urología que decide realizar una cistostomía suprapúbica para la evacuación vesical.
Discusión:
Esta lesión es poco frecuente ya que la uretra se encuentra bien "protegida" por su localización y movilidad. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha, orientado por el tipo de traumatismo y los estudios radiológicos. El pronóstico de este tipo de lesiones es muy bueno si el diagnóstico y la reparación se efectúan precozmente. Con frecuencia, sin embargo, se la reconoce en forma tardía.
Comentario:
La lesión de la uretra se pueden clasificas en anterior y posterior, completas e incompletas; o según la OIS, que las divide en grados:
Clasificación OIS (1) de la AAST (2) para el traumatismo de uretra
Etiología:
Traumatismo de la uretra posterior. En el 95% de los casos asociada a fractura pelviana, proximal al diafragma uro-genital. Aparecen por lo general en politraumatismos graves. Además son las que tienen mayor riesgo de causar secuelas con pérdida de la continencia urinaria y de la erección, ya que el mecanismo de la continencia y de la inervación autónoma están en relación con la uretra prostática, membranosa y el diafragma uro-genital. Puede presentar un hematoma inicial no muy evidente, y al tacto rectal la próstata se encuentra ascendida. Cuando el hematoma adquiere mayor volumen puede prestarse a una confusión diagnóstica ya que éste puede simular ser la próstata.
Traumatismo de la uretra anterior: es distal al diafragma uro-genital. Presenta hematoma perineal y de genitales externos. La próstata no se encuentra ascendida al examen rectal. Se da generalmente por traumatismo directo sobre periné, ya sea caída a horcajadas o lesiones penetrantes. Otro mecanismo es la instrumentación uretral como la cistoscopia, cateterismo vesical o maniobras de automanipulación.
Clínica:
En las lesiones de uretra anterior se presentan con dolor local, tumefacción y hematoma en la región perineal, como en el caso que estamos presentando.
Las de la uretra posterior presentan elevación de la próstata en el tacto rectal por arrancamiento de ésta de la uretra membranosa.
Los signos comunes a ambas, independientemente de la localización de la lesión son: sangre en el meato, hematuria, imposibilidad para la emisión de orina y distensión vesical.
Diagnóstico:
Ante la presencia de uretrorragia, sangre en el meato uretral o dificultad en instalar sonda vesical con trauma perineal o pelviano, se utiliza la uretrografía retrógrada. Si el paciente es un politraumatizado que no puede movilizarse se le explora en decúbito supino y desplazando el pene en dirección oblicua hacia el muslo pudiéndose explorar la uretra en todo su longitud. (3)
En pacientes con integridad de la uretra se completa la exploración con una cistografía retrógrada para ver si existe lesión a este nivel. Si el paciente tuviese una lesión uretral, el estudio de la vejiga se realiza por cistografía por punción suprapúbica. Si estos estudios no permiten localizar el origen de la hematuria será necesario completar la evaluación del aparato urinario superior mediante ecografía, tomografía computada, pielografía intravenosa. Ésta última aporta pocos datos sobre la uretra, evidencian la deformación en lágrima de la vejiga en hematomas pélvicos, elevación de la base de la vejiga en ruptura de la uretra membranosa.
Hallazgos de la uretrografía:
En ausencia de lesión uretral, flujo retrógrado a través de la uretra hasta el interior de la vejiga. Cuando hay ruptura de la uretra membranosa y el diafragma uro-genital está intacto, se verá extravasación de contraste en el espacio pélvico extraperitoneal. Si hay ruptura de la uretra posterior y del diafragma uro-genital habrá pasos de contraste hacia el espacio pélvico extraperitoneal y hasta el periné. Si hay extravasación con flujo de contraste hacia la vejiga, la ruptura es incompleta. En caso de que no llegue el contraste a la vejiga, la lesión será completa.
Actuación inicial y tratamiento:
Manejo inicial de la vía aérea, del shock y la hemorragia. En el paciente inconsciente los signos pueden ser poco llamativos o inexistentes debiéndose explorar el periné, el meato urinario y realizar tacto rectal. Mayor será la posibilidad de lesión uretral si el paciente presenta una fractura de pelvis. Si el paciente está consciente se espera la micción espontánea antes de intentar un sondaje uretral. Si está inconsciente y sin datos que indiquen daño en la uretra se puede intentar sondar, pero se abandonará ante la menor resistencia. Cuando sospechamos lesión de la uretra, nunca debemos intentar el sondaje uretral, ya que intentarlo podría transformar una lesión incompleta en completa. Si la sonda sobrepasase el desgarro, la uretra sufre desvascularización, se impide el drenaje del hematoma, se facilitan las infecciones y se tiene un alto riesgo de fistulización tras la retirada, y una alta probabilidad de atravesar el desgarro drenando sangre y orina por debajo de la próstata. (4)
El diagnóstico y tratamiento del traumatismo uretral se diferirán hasta estabilizar otras posibles lesiones más graves que puedan comprometer la vida. En caso de ser necesaria la evacuación de la vejiga, y hasta que sea posible su estudio adecuado. Se empleará el drenaje suprapúbico.
El tratamiento definitivo de estas lesiones está determinado por su localización y extensión así como el acompañamiento de otras lesiones de tratamiento prioritario. El urólogo optará si es conveniente la reparación uretral inmediata o diferida. (5)
Complicaciones propias de esta lesión o de su tratamiento son: estrechez uretral secundaria, impotencia e incontinencia urinaria.
Bibliografía
1. Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA, Jurkovich GJ, Shackford SR, Champion HR, et al. Establecimiento de la escala de lesión traumática orgánica. En: Shackford SR. eds. Cirugía traumatológica. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica (ed.esp.). Madrid: Interamericana-McGraw Hill 1995; 2: 273 - 282.
2. Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, McAninch JW, Champion HR, Gennarelli TA, et al. Organ injury scaling III: Chest wall, abdominal vascular, ureter, bladder and urethra. J Trauma 1992; 33: 337 - 339.
3. Schneider RE. Traumatismo genitourinario. En: Marx JA eds. Avances en traumatología. Clínicas de Medicina de Urgencias de Norteamérica (de. esp.). Madrid: Interamericana-McGraw Hill 1993; 1: 157 - 155.
4. Deane A. Traumatismo de las vías urinarias bajas. BMJ (de. esp.) 1991; 1: 50 - 52.
5. Jenkins BJ, Badenoch DF, Fowler CG, Blandy JP. Long-term results of urethral injuries in males caused by external trauma. Br J Urol 1992; 70: 73 - 75.