La Endometriosis es una enfermedad enigmática y frecuente de la mujer durante su etapa reproductiva. Su incidencia oscila entre el 8 % al 15 %, pero menos del 1% se presenta con un cuadro de obstrucción intestinal aguda, involucrando la totalidad de la pared intestinal.
El Abdomen agudo oclusivo, hemorrágico e inflamatorio en pacientas con endometriosis, es uno de los más frecuente en la urgencia, confirmándose el diagnóstico certero mediante Laparotomía (diagnóstica – terapéutica). En casos excepcionales la Anatomía Patológica es el único procedimiento que confirma esta entidad.
Introducción
La Endometriosis es una enfermedad enigmática y frecuente de la mujer durante su etapa reproductiva. Su incidencia oscila entre el 8 % al 15 %, pero menos del 1% se presentacon un cuadro de obstrucción intestinal aguda, involucrando la totalidad de la pared intestinal.
El Abdomen agudo oclusivo, hemorrágico e inflamatorio en pacientas con endometriosis, es uno de los más frecuente en la urgencia, confirmándose el diagnóstico certero mediante Laparotomía (diagnóstica – terapéutica). En casos excepcionales la Anatomía Patológica es el único procedimiento que confirma esta entidad.
Es mandatorio un prolijo y exhaustivo examen semiológico, para correlacionar la clínicaconlos antecedentes Ginecológicos en un intento de minimizar errores de interpretación.
La presentación como forma primaria de Endometriosis Intestinal de la válvula de Bawin es inusual, pero posible, por lo cual cirujanos y ginecólogos deben sospechar esta forma clínica de abdomen agudo, en este caso oclusivo.
Presentación del Caso
Mujer de 42 años con antecedentes de colon irritable, sin cirugías abdominales previas. Tuvo 2 partos normales (vaginales).
Dismenorrea y distensión abdominal coincidente con la menstruación de dos años de evolución, con 2 episodios sub-oclusivos, resueltos mediante tratamiento médico.
Ingresa por guardia con oclusión intestinal demostrada clínicamente (distensión abdominal, vómitos y falta de eliminación de gases y materia fecal) de más de 24 hs. de evolución. En la radiología directa de abdomen se observan niveles hidroaéreos correspondientes a intestino delgado; antecedente de colon por enema normal con 2 meses de anterioridad. Ecografía abdominal de dificultosa interpretación por la gran distensión debido a la presencia de abundante gas intestinal.
Niveles Hidroaéreos por oclusión intestinal
Confirmada la oclusión intestinal por la clínica y radiología se decide la intervención quirúrgica, como urgencia programada el 12/10/2004.
Laparotomía exploradora mediana infraumbilical extendida 7cm. hacia arriba del ombligo: masa tumoral cilíndrica de 4 X 4cm. en unión ileocecal (válvula de Bawin), adherido al anexo uterino derecho que impresiona como Neoplasia ileocecal sin plano de separación entre ambas estructuras. No se observaron focos de endometriosis en peritoneo y pelvis. Se realizó Hemicolectomía derecha Oncológica, ante la posibilidad de un tumor ileocecal. Se extirpó con este mismo criterio masa anexial de 5 X 6cm., a continuación se realiza anastomosis circular monoplano ileo-transversa. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones recibiendo, el alta médica al sexto día.
Estenosis completa de Válvula de Bawin
Anatomía Patológica
Tumoración intestinal de la región ileocecal de 4X5 cm., severa estenosis, fibrosis y retracción. Se confirma endometriosis intestinal de la válvula de Bawin y compromiso de la totalidad de la pared, que provoca una obstrucción completa, “lesión blanca” de endometriosis. Se descarta la posibilidad de Neoplasia ileocecal mediante microscopía. No se observó el compromiso característico de focosendometriosicos en el anexo derecho. Intensa reacción inflamatoria y presencia de fibrosis con retracción en la luz intestinal. Se dificulta la individualización de la trompa y ovario debido a la existencia de la masa anexial. Endometriosis intestinal severa evolucionada.
Endometriosis de Válvula de Bawin 
Pieza operatoria de Hemicolectomía Derecha
Discusión
La endometriosis es una enfermedad crónica con una incidencia variable del 8 al 15 %en mujeres, en edad reproductiva(1). Su localización intestinal oscila entre el 3 al 37 % (2,3,8,9,18)afectando en orden de frecuencia al recto, sigmoides, apéndice y región ileocecal (5) ....
Los implantes superficiales son habituales, siendo poco frecuente la forma profunda 0,9 %; que compromete toda la pared intestinal(9,18)como en el caso presentado.
La etiología de la endometriosis es aún desconocida. Se han postulado numerosas teorías acerca de su origen. A principios de la década de 1920 Sampson, postula la teoría de la menstruación retrógrada o el pasaje a través de las trompas de sangre menstrual,debido a que se ha observado la presencia de sangre (menstrual) en la cavidad abdominal en numerosas pacientes, cuando se les realizan videolaparoscopías. Para que esto suceda debe existiruna alteración inmunológica que permita la implantación de dicho tejido y su posterior crecimiento, sin ser reconocido el mismo como extraño y favorecer su desarrollo.
Otra teoría es aquella que sostiene que el tejido endometrial es distribuido a través de los vasos sanguíneos y linfáticos hacia el resto del organismo, esta hipótesis se denomina sanguínea o linfática.
El fundamento de la endometriosis peritoneal se explica por el siguiente mecanismo:
La migración del tejido endometrial a través de las trompas a la cavidad peritoneal con la presencia de glándulas y de estroma(1,2,3)que se depositan sobre el mesotelio de la superficie peritoneal, la cual requiere de una solución de continuidad para que, luego por acción de las moléculas de adhesión (ICAM-1) (10) y la proteólisis de la matriz extracelularpor acción de metaloproteinasas (14) consiga la implantación favorecidas por alteraciones inmunológicas (5,6,7) y humorales locales (8,9,11)
Los factores angiogénicos: factor de crecimiento vascular (VEGF) (13) y la interleuquina 8, favorecen la proliferación de vasos y una menor apoptosis del tejido endometrial (12) se establecería así el desarollo y posterior diseminación a la cavidad peritoneal. Lo anterior configura la lesión roja endometriosica.
Luego esta sufre sangrado con depósito de hemosiderina y reparación fibrótica conformando la lesión negra de la endometriosis.
A posteriori dicha cicatrización progresa y se establece la lesión blanca, con intensa reacción de retracción y fibrosis endometriosica (14)
La teoría Genética sostiene que algunas familias pueden tener predisposición a padecer endometriosis debido a genes aún no bien caracterizados. Meyer describió el concepto de metaplasia Celómica, en la cual sostiene que el tejido multipotencial que originará los genitales internos (ovarios y útero) durante la embriogénesis permanece en forma latente y en determinado momento en la edad adulta comienza a proliferar.
Otra teoría es la quirúrgica, en la cual se sostiene que por algún procedimiento operatorio, se produce la diseminación del tejido endometrial a otros sectores e incluso a la zona de la incisión, la cual quedaría descartada al haberse observado frecuentemente esta patología en pacientes sin historia de procedimientos quirúrgicos previos.
La mayoría de los casos sonasintomático (8)y cuando se presenta clínicamente, es difícil diagnosticarla sin el antecedente previo de endometriosis (3,6,8,14)
La sintomatología se compone de: dolor abdominal y pélvico recurrente(4), distensión abdominal en el peri menstruo (6,9) y sub-oclusión u oclusión intestinal en pocos casos, menos del 15 % (2,10).Otros síntomas son: constipación, diarrea, hematoquesia y proctorragia cuando afecta a la mucosa intestinal (5, 7,9)
En relación a la literatura consultada la anamnésis es un pilar importante para aproximar el diagnostico(2)que junto a la biopsia intraoperatoria permitiría diferenciarla así del cáncer de colon (14,16,19)y la enfermedad de Crohn, para adecuar la técnica quirúrgica correcta (14) .
La video laparoscopia y la endoscopia intestinal diagnóstica cuando existe elantecedente de endometriosis nos proporciona el diagnóstico exacto. En aquellos casos crónicos brinda la oportunidad de realizar estudios complementarios (2,5,12 ) .
En la endometriosis intestinal complicada con obstrucción intestinal el tratamiento es siempre quirúrgico, adecuando la técnica a los hallazgos intraoperatorios (2,5,7,8,11, 12,13,15,17,18,20).
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Autores
Dr. Guillermo Canavosio
Dr. Carlos Benedetti
Dr. Pablo Petrone
Dr. Rodolfo Bastet
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| Servicio de Cirugía Clínica Chutro | Asociación de Cirugía de Córdoba |
