En otro orden de idea la diarrea infecciosa afecta a niños de cualquier edad y estrato social siendo los más susceptibles: niños pequeños, no alimentados a pecho, alimentados en forma deficiente o niños desnutridos asistentes a guarderías, los que viven bajo inadecuadas condiciones de higiene y con falta de control de excretas, presencia de aguas contaminadas y niños con problemas inmunológicos. (12)

Dentro de los gérmenes más frecuentes que provocan diarreas de causa enteral tenemos: (17)

• Bacterianas: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli, otros.
• Víricas: Rotavirus, Adenovirus, Calicivirus, Astrovirus.
• Parasitarias: Cryptosporidium, Ameba histolìtica, Giardia lamblia, etc.
• Micóticas: Candidas.

Mucho menos frecuente encontramos la diarrea de causa parenteral asociada en muchas ocasiones a Infecciones del Tracto Urinario y Otitis Media.

En las causas no infecciosas menos frecuentes aún, sobre todo en el menor de cinco años, tenemos las alimentarias y las conocidas intolerancias, etc. (10)

El rotavirus responsable del 75% de las diarreas agudas es la causa más importante en los países desarrollados. Afecta principalmente a lactantes. Máxima incidencia en otoño/invierno. Se localiza en las primeras porciones del intestino delgado. (18)

Los rotavirus invaden las células, se multiplican, causan lisis y luego reinvaden células, conduciendo a infección total del intestino en 24 horas. Disminuye la actividad de las disacaridasas, la absorción de glucosa y de Sodio estimulada por glucosa. Disminuye el área de absorción, que provoca malabsorción y diarrea osmótica. El periodo de incubación es de 48 a 72 horas seguido por la instalación súbita de vómito y diarrea líquida. Muchos niños tienen un cuadro prodrómico respiratorio. Hasta en casi la mitad de los pacientes el vómito precede a la diarrea por dos a seis horas; en los demás aparecen de manera simultánea. En el 10% de los pacientes no ocurre vómito pero la diarrea es invariable. El número de evacuaciones varía de tres a 12 en un día, con característica acuosa, abundante, poco material sólido y mucho gas. Hasta en dos terceras partes se presenta fiebre y en cinco por ciento de los casos el primer dato clínico puede ser un cuadro convulsivo secundario a ella. De manera excepcional se ha reportado también la presencia de sangre en las evacuaciones, pero en esos cuadros deberá pensarse inicialmente en otra etiología del evento diarreico. (20,21)

En el estudio de la diarrea es importante el conocimiento de su clasificación clínica: (1)

1.     Diarrea Líquida Aguda: Es simple, no dura más de 14 días, la mayor parte remite espontáneamente y dura de tres a siete días. Tiene mayor riesgo de deshidratación e hipocalemia. Es la más frecuente (80%) y la de menor riesgo letal.

2.     Diarrea Disentérica: En las que hay sangre visible. Esta definición no incluye los episodios en los que la sangre se observa sólo en forma de estrías en la superficie de heces formadas, a la sangre detectada únicamente al microscopio ni a las heces de color oscuro por la presencia de sangre digerida (melena). Mayor riesgo de toxemia y daño intestinal. No sobrepasa el 10% de los casos pero es responsable de más del 10% de las muertes. Ocupa el segundo lugar de riesgo letal.

3.     Diarrea Persistente: Convencionalmente se considera a la diarrea líquida o disentérica, aquella que dura más de 14 días. Una elevada proporción de niños que evolucionan hacia un curso prolongado presentan altas tasas fecales y deshidratación a los cinco a siete días de evolución intrahospitalaria. Por ello, se ha propuesto el término de "diarrea en vías de prolongación" para los casos que sobrepasan los siete días, con pérdidas fecales elevadas y deshidratación rebelde. Este concepto, permite poner en marcha una toma de decisiones apropiada, sin esperar a que la enfermedad cumpla con la definición convencional de "diarrea prolongada". Tiene mayor riesgo de desnutrición y letalidad. Ocurre aproximadamente entre el cinco y el 10% de los casos, provoca en cambio casi el 40% de las muertes.

4.     Diarrea Crónica: De más de tres ó cuatro semanas de evolución.

Por otra parte se han descrito cuatro procesos fisiopatológicos que pueden provocar la diarrea aguda: (2)

• Secretor: Se debe a una enterotoxina de algunos microorganismos. La enterotoxina estimula la secreción de líquidos y electrolitos desde las células de las criptas, que son las principales células secretoras del intestino delgado. Este proceso está mediado por prostaglandinas y genera flujo de AMP cíclico, monofosfato de guanocina y calcio iónico. El aumento del ATP estimula el mecanismo de transporte activo en la membrana celular e incrementa la secreción de agua y sales hacia la luz del intestino.
• Citotóxico: Se caracteriza por la destrucción de las células de las vellosidades del intestino delgado. Las de la cripta tardan cinco días en migrar y adquirir la capacidad de células absorbentes, cuando estas descaman precozmente las células migratorias no han madurado en dicho proceso, disminuyendo el área de absorción.
• Osmótico: se produce mala absorción por intolerancia a la lactosa. La enzima lactasa que se encuentra en el borde del ribete en cepillo de las células de la mucosa, es sensible al proceso patológico gastrointestinal y no se sintetiza. La lactasa no absorbida alcanza una concentración suficientemente alta para tornarse osmóticamente activa, produciendo un flujo neto de agua hacia la luz.
• Disentérico: en la disentería la mucosa y submucosa de íleon terminal y del intestino grueso están inflamadas. Esto se debe a la invasión de agentes bacterianos con producción de micro abscesos, sangrado e infiltración leucocitaria. La diarrea se caracteriza por contener mucus, pus y sangre.

El diagnóstico positivo y etiológico de la enfermedad se realiza través del método clínico: Historia clínica: duración y aspecto de las deposiciones, frecuencia de evacuaciones durante las 24 horas previas en el caso de las diarreas líquidas; las características de las heces no ayudan a diferenciar su causa. Aunque en general las diarreas secretorias tienden a producir evacuaciones líquidas, también las de naturaleza invasora las producen, sobre todo al inicio de la enfermedad. El color, olor y pH tampoco correlacionan con la etiología, por lo que resulta necesario investigar presencia y frecuencia de vómitos, fiebre, irritabilidad, decaimiento, sed, capacidad o no de recibir alimentos y líquidos; tipo y volumen de los alimentos recibidos, normalidad o no de la diuresis, etc, además de algunas consideraciones epidemiológicas: si el niño asiste al jardín infantil, si ha consumido vegetales o mariscos crudos o si ha realizado viajes recientes. (21)

En relación al examen físico se hace necesario evaluar el estado general del niño; nivel de conciencia y muy especialmente el grado de deshidratación así como la presencia de manifestaciones que puedan impartir un carácter especial al cuadro (distensión abdominal marcada, edema, fiebre alta, etc. (21)

Es importante pesar al niño, puesto que así podrá determinarse si sufrió o no una pérdida de peso importante durante la diarrea. Este cálculo es factible sólo si se conoce el peso previo del niño, registrado unos pocos días antes. En todo caso el peso al ingreso (o al momento del diagnóstico), servirá para ser usado como registro de línea base y valorar sus cambios durante el curso de la enfermedad. (22)

Aunque en ocasiones sólo con la clínica el diagnóstico es posible o al menos nos orienta, los exámenes auxiliares destinados a obtener información etiológica complementan dicho diagnóstico. Ejemplo:

Muestra fecal: Los leucocitos polimorfonucleares fecales son de utilidad muy limitada en la práctica diaria. Se correlacionan con la presencia de una bacteria invasora sólo cuando están presentes en alto número (+++), pero en esta situación ya es posible observar pus, e incluso sangre a simple vista.