Caracterización clínica y epidemiológica de las diarreas agudas en niños. Clínica Popular “Simón Bolívar”.

Dra. Liem Gómez Marrero. Master en Enfermedades Infecciosas. Especialista de 1^er Grado en pediatría. Profesora instructora.

Dra. Yenys Góngora Ruiz. Master en Urgencias Médicas en la Atención Primaria de Salud. Profesora instructora. Especialista de 1^er Grado en Medicina general Integral

Institución: Clínica Popular “Simón Bolívar”. Dirección: Municipio Diego Ibarra. Estado Carabobo. República Bolivariana de Venezuela. Misión Barrio Adentro.

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo de 346 pacientes pediátricos, con diagnóstico de Enfermedad Diarreica Aguda, atendidos en los servicios de Emergencia de la Clínica Popular “Simón Bolívar” de Mariara, República Bolivariana de Venezuela, en el año 2008, con el objetivo de realizar una caracterización clínica y epidemiológica de los mismos. La muestra se tomó de forma secuencial, describiéndose variables relacionadas con estos enfermos, que se resumieron mediante números absolutos y porcentajes. El 65.32% de los niños tenían menos de un año de edad, siendo mayoría la sumatoria de aquellos con riesgos para la enfermedad, (desnutridos: 16.19% y delgados: 35.26%). El 58.67% de estos infantes eran alimentados con lactancia artificial, mientras que el 68.50% de ellos se desarrollaban dentro de malas condiciones higiénico sanitarias. El 46.82% de estos pacientes fue tratado previamente con antimicrobianos. Se observó además que los vómitos estuvieron presentes en el 50% de los niños y que el 77.17% de ellos acudieron con diarreas acuosas, predominando de forma general los pacientes con algún grado de deshidratación (deshidratados sin shock: 47.40%, deshidratados con shock: 9.54%). El mayor número de enfermos (150 niños: 43.35%) pudo ser tratado mediante la aplicación del Plan A. Fue evidente el predominio de aquellos infantes tratados de forma ambulatoria (248 enfermos para el 71.68%), así como la respuesta adecuada al tratamiento en el 73.47% de los niños ingresados y la preferencia de utilizar antimicrobianos como parte del tratamiento en el mayor por ciento de estos pacientes (79.59%).

Introducción

La Enfermedad Diarreica Aguda constituye un grave problema de salud pública en la mayoría de los países en desarrollo, siendo causa de importante morbilidad y mortalidad durante la infancia.Tiene una estrecha relación con la desnutrición y la pobreza. Se estima que ocurren 10 defunciones por esta causa en el mundo subdesarrollado cada minuto.

La enfermedad implica altos costos para los sistemas de salud, por su elevada demanda de atenciones ambulatorias y hospitalizaciones. ¹

En Venezuela se estima que ocurren 1,32 millones de episodios anuales de diarrea con una media de 2,2 episodios por niño / año. En los últimos años, las diarreas constituyen la novena causa de muerte en la población venezolana y la segunda causa de mortalidad en menores de cuatro años. ²

La Clínica Popular “Simón Bolívar” de Mariara, ubicada en uno de los estados con mayor incidencia en este problema, se ha convertido en un centro de referencia y coordinación de este tipo de paciente, los que en número importante son recibidos y tratados en sus servicios de Emergencia y Hospitalización.

Como fenómeno cosmopolita, la Enfermedad Diarreica Aguda ha sido abordada en múltiples investigaciones de las más diversas zonas geográficas de nuestro planeta. Sin embargo la complejidad de esta entidad, impide que la misma pueda ser investigada en todas sus aristas durante un solo estudio.

Es por eso que se hace necesario identificar las características particulares de esta, que permitan conocer las condiciones sociogeográficas, ambientales, económicas y culturales en donde se desarrolla esta enfermedad.

El desconocimiento de estas características conlleva a la omisión de una adecuada política de salud con relación al manejo epidemiológico y terapéutico de esta afección en dicha población, lo que a su vez se convierte en un problema práctico a resolver

La ausencia de una adecuada caracterización clínico epidemiológica de la Enfermedad Diarreica Aguda en la población infantil atendida en la Clínica Popular “Simón Bolívar” del Municipio Diego Ibarra en el estado Carabobo, se convierte de este modo en un problema científico que sienta las bases para el desarrollo de esta investigación.

Material y método

Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo en pacientes pediátricos, con diagnóstico de Enfermedad Diarreica Aguda, atendidos en los servicios de Emergencia y Hospitalización de la Clínica Popular “Simón Bolívar” de Mariara, República Bolivariana de Venezuela, en el año 2008, con el objetivo de realizar una caracterización clínica y epidemiológica de las diarreas agudas.

El universo de estudio se conformó por el total de niños que acudieron con síntomas de la enfermedad diagnosticada por la autora de la investigación (excepto algunos pacientes que fueron hospitalizados), y teniendo en cuenta los siguientes criterios:

• Criterios de inclusión:
• Consentimiento de los padres a que el hijo participe en el estudio.
• Edad pediátrica.
• Diagnóstico de Enfermedad diarreica aguda.
• Criterios de exclusión:
• Episodio diarreico con más de catorce días de evolución.
• Decisión de no participar o retirarse de la investigación.

Presentación de los resultados

Al abordar en esta investigación la edad y el estado nutricional de los pacientes estudiados (Tabla Nš 1), se pudo observar que el 65.32 por ciento de estos (226 niños), tenían menos de un año de edad y aunque los normopesos tuvieron mayor frecuencia de forma general (140 pacientes: 40.45%), la sumatoria de aquellos niños con riesgos para esta enfermedad (desnutridos: 16.19% y delgados: 35.26%), superó la cifra antes mencionada. No es despreciable tampoco el número de niños comprendidos en el rango de 1 a 5 años de edad (105 pacientes: 30.35%).

Tabla Nš 1: distribucion de niños con diarreas agudas. Edad y estado nutricional. Clínica Popular "Simón Bolívar". 2008.

Fuente: Modelo de recolección de datos.

Identificar la edad junto al tipo de lactancia utilizada (Tabla Nš 2), resultó ser un dato de sumo interés, mostrándose que el mayor porcentaje de estos infantes eran alimentados con lactancia artificial (203 pacientes para el 58.67%). Sin embargo resulta aún más interesante el hecho de que la mayoría de los niños menores de un año de edad tenían una lactancia mixta (23.70%) o artificial (25.72%). La lactancia exclusiva sólo era utilizada en el 15.89% de estos enfermos.

Tabla nš 2: distribucion de niños con diarreas agudas. Edad y tipo de lactancia. Clínica Popular "Simón Bolívar". 2008.

L.E.: lactancia exclusiva. L. M.: lactancia mixta. L.A.: lactancia artificial.

Fuente: Modelo de recolección de datos.

La investigación muestra además las condiciones higiénicas sanitarias en las que se desarrollan estos menores (Tabla Nš 3). Encontrar que el mayor porcentaje de estos niños (68.50%), se desarrollaban dentro de condiciones higiénico sanitarias considerada por la autora como malas, constituye un elemento a tener en cuenta dentro de las características de estos pacientes.

Tabla nš 3: distribucion de niños con diarreas agudas. Condiciones higiénico-sanitarias del hogar. Clínica Popular.

Fuente: Modelo de recolección de datos

La tabla Nš 4 revela la gama de tratamientos previos recibidos por estos niños antes de consultarse en el sitio de la investigación. Resulta llamativo el hecho de que la mayoría de estos pacientes (46.82%) fueron tratados previamente con antimicrobianos durante su estado diarreico, sin contar que, aunque en menor por ciento, en ellos también fueron aplicados plantas medicinales (8.38%), otros fármacos (2.60%), e incluso la combinación de todos ellos (9.54%), lo que incrementa el por ciento de niños farmacológicamente.

Tabla Nš 4: distribucion de niños con diarreas agudas. Tratamientos previos recibidos. Clínica Popular "Simón Bolívar". 2008.

Fuente: Modelo de recolección de datos.

Los cuadros diarreicos con frecuencia suelen acompañarse de otros síntomas (Tabla Nš 5). En este estudio el 50% de los niños presentó vómitos asociados a su síndrome diarreico. Otros síntomas también acompañaron a estos estados, destacándose dentro de ellos, aunque en menor medida, la fiebre (33.53%). Sólo el 4.33% de estos infantes no tuvieron síntomas asociados.

Tabla Nš 5: distribucion de niños con diarreas agudas. Síntomas Asociados. Clínica Popular “Simón Bolívar”. 2008.

Fuente: Modelo de recolección de datos.

Las características de las diarreas y el estado de hidratación fueron otras de las variables abordadas (Tabla Nš 6). Los resultados encontrados en la misma reflejan que el 77.17% de los niños acudieron con diarreas acuosas y aunque un número importante se encontraban hidratados (149 pacientes, 43.06%), el mayor porcentaje de ellos tuvo algún grado de deshidratación (deshidratados sin shock: 47.40%, deshidratados con shock: 9.54%). Es necesario resaltar que los únicos enfermos que presentaron deshidratación con shock estaban dentro del grupo de los que tenían diarreas acuosas, otro dato llamativo es el hecho de encontrar cuadros de deshidratación en pacientes con diarreas con sangre.

Tabla nš 6: características de las diarreas y estado de hidratación. Clínica Popular "Simón Bolívar". 2008.

Fuente: Modelo de recolección de datos.

Varios esquemas de tratamientos fueron utilizados en estos pacientes de acuerdo a su estado de hidratación, (Tabla Nš 7), sin embargo el mayor número de ellos (149 niños: 43.06%) pudo ser tratado mediante la aplicación del Plan A, pues desde el punto de vista clínico aún se mantenían hidratados.

El resto de los infantes recibieron en menor medida los otros esquemas terapéuticos preestablecidos para esta enfermedad, según las manifestaciones clínicas presentes. (Plan B: 101 enfermos- 29.19% y Plan C: 96 enfermos- 27.75%). Un dato llamativo en esta investigación es el hecho de que un 18.21% de pacientes deshidratados sin shock, tuvo que ser tratado mediante el Plan C.

Tabla nš 7. Distribución de niños con diarreas agudas. Plan de tratamiento. Clínica Popular "Simón Bolívar". 2008.

Fuente: Modelo de recolección de datos.

El modo de tratamiento utilizado por los facultativos frente a cada paciente se muestra en la Tabla Nš 8, donde es evidente el predominio de aquellos infantes tratados de forma ambulatoria (248 enfermos para el 71.68%), a diferencia de los 98 niños (28.32%) hospitalizados para su tratamiento.

Tabla nš 8. Distribución de niños con diarreas agudas. Modo de tratamiento. Clínica Popular “Simón Bolívar”. 2008.

Fuente: Modelo de recolección de datos.

Al evaluar la respuesta al tratamiento a las 72 horas después de haberse impuesto el mismo (Tabla Nš 9), se pudo conocer que el 73.47% de los niños ingresados tuvo una respuesta considerada como adecuada, no siendo de igual forma en el 26.53% restante, donde la respuesta no fue la mejor al momento de ser evaluado.

Tabla nš 9. Distribución de niños con diarreas agudas. Respuesta al tratamiento a las 72 horas. Clínica Popular "Simón Bolívar". 2008.

Fuente: Modelo de recolección de datos.

Es llamativo el dato que muestra la preferencia de utilizar antimicrobianos como parte del tratamiento en el mayor porcentaje de los pacientes ingresados (79.59%) (Tabla No.10), a diferencia del 20.41% en los que estos no fueron utilizados.

Tabla nš 10. Distribución de niños con diarreas agudas. Tratamientos con antimicrobianos. Clínica Popular "Simón Bolívar". 2008.

Fuente: Modelo de recolección de datos.

Discusión de los resultados

Múltiples investigaciones ^{3, 4, 5, 6, 7} abordan la edad y el estado nutricional de los niños, como factores a tener en cuenta en la Enfermedad Diarreica Aguda. Estos muchas veces han sido asociados a condiciones anatómicas, fisiológicas y estado inmunológico que pueden presentarse en dichas etapas.

Los resultados reflejados en la Tabla Nš 1, muestran la mayor incidencia de la enfermedad en pacientes menores de un año, quizás relacionado con una menor respuesta del sistema inmunológico en este período, sobre todo en lactantes en los cuales con frecuencia se limita la lactancia materna exclusiva antes de los seis meses de edad, con la consecuente introducción de una ablactación precoz. Estos datos coinciden con lo reportado por Fuentes Díaz ⁷ en Venezuela, estado Miranda, en cuya muestra de 547 menores de 5 años, concluyó que la diarrea es 6 veces más frecuente en los menores de un año. Otro estudio realizado por Rincón Wintila ⁶ en este país, estado Zulia, año 2001, llega a igual conclusión pero en el 45% de sus pacientes. Albarado ⁸ en el estado Sucre, año 2003, reportó 74,7% de pacientes menores de un año, coincidiendo con otros autores ^9,10,11 que reportan una mayor frecuencia de esta entidad en lactantes.

Valorando en la misma tabla el estado nutricional de estos enfermos se observó el predominio de aquellos, cuya condición nutricional (delgados y desnutridos) fue considerada como un factor de riesgo y de mal pronóstico para la Enfermedad Diarreica Aguda. Probablemente como consecuencia de malos hábitos alimentarios y cultura alimentaria deficiente, con predominio de una dieta rica en harinas y cereales; además de un pobre aporte proteico calórico que con frecuencia acompaña a largos e injustificados ayunos durante estos períodos. Por otra parte la lactancia materna prolongada más allá del año de vida, entorpece la adecuada introducción de otros alimentos en dichos pacientes, cuyas necesidades generalmente son superiores si se tiene en cuenta la tasa de crecimiento rápido de los mismos.

Rodríguez Torres 12 en el año 2007 en una población rural y con una muestra de 136 pacientes concluyó que el 46.2% de la misma presentó trastornos nutricionales. Ríos en un estudio realizado en Maracaibo Venezuela, reportó un 56% de pacientes desnutridos. ¹³

Por el contrario, en Cuba, Díaz Tamara, 14 concluyó que la desnutrición no era un problema en menores de 3 años, considerando a la mayoría de los niños como normopesos, similar a lo reportado por otros autores en sus investigaciones. ^15,16,17

Al describirse en estos enfermos, la edad junto al tipo de lactancia utilizada (Tabla Nš 2), se constató que el mayor por ciento de niños era alimentado con lactancia artificial y que la mayoría de los menores de un año de edad tenían una lactancia mixta o artificial, siendo el empleo de la lactancia exclusiva muy pobre; este fenómeno puede ser resultado de ciertas creencias en la población, fomentadas por firmas comerciales, que estimulan la introducción precoz de fórmulas lácteas como sustituto eficaz de la leche materna, productos muy comunes en el mercado que unido al desconocimiento por parte de la madre sobre la importancia de la lactancia exclusiva en el primer año de vida y la ausencia de legislaciones que estimulen y protejan dicha lactancia, se convierte en un ambiente propicio para el desarrollo de episodios diarreicos, cuyos mecanismos de producción pueden ir desde la transmisión de gérmenes mediante la manipulación al preparar teteros con estas fórmulas, hasta las violaciones en relación con la dilución o concentraciones, en el momento de preparar las mismas. Otro aspecto de interés en este sentido es el aporte insuficiente de calorías y nutrientes por estas fórmulas, en las que con frecuencia se utiliza insuficiente cantidad de leche asociada a algunos cereales como el arroz, favoreciendo de esta manera el compromiso nutricional en estos niños, lo que de algún modo influiría no sólo en la aparición de episodios diarreicos, sino de complicaciones y prolongación de los mismos.

La importancia de la lactancia materna exclusiva ha sido tema de análisis por múltiples investigaciones, ^{1, 18, 19, 20, 21,22} donde se ha expuesto su probado efecto protector natural a ciertas infecciones, en especial a gérmenes productores de diarreas.

Esta investigación coincide con lo reportado por Fuentes Díaz; ⁷ su estudio realizado en el estado Miranda, Venezuela, en una población de menores de 5 años de edad y los factores de riesgo antes expuestos, reflejó que el niño con introducción de formulas antes de los 4 meses de edad, tiene un riesgo 10 veces mayor de enfermar de diarreas En un estudio realizado en Uruguay en menores de 3 años Pérez Walter, ²³ encontró mayor frecuencia de la diarrea en los menores de un año con introducción de formulas lácteas antes de los 3 meses de edad, otros autores también coinciden con estos datos. ^24,25,26

La Enfermedad Diarreica Aguda resulta ser más frecuente en los países donde predominan condiciones de vida desfavorables y como consecuencia factores predisponentes para el desarrollo de esta, lo que unido a malas políticas de salud convierte dicha entidad en un verdadero problema, por su elevada morbilidad y considerables niveles de mortalidad. ^{4, 27, 28, 29}

Los resultados de esta investigación (Tabla Nš 3), muestran que el mayor por ciento de los enfermos, se desarrollaba bajo malas condiciones higiénico sanitarias, dadas por bajo nivel socioeconómico, malas condiciones de las viviendas, localizadas en lugares no planificados y con deficiente higiene, además de abasto irregular de agua, desecho inadecuado de residuales sólidos, hacinamiento y presencia de vectores en estas áreas, que aparejado a dificultades en la educación sanitaria como no hervir el agua de consumo, no lavarse las manos, fecalismos al aire libre, manipulación, elaboración y conservación de alimentos de forma inapropiada, favorecen el desarrollo de esta afección.

Algunos autores consultados señalan una clara relación entre el nivel socioeconómico bajo, las medidas higiénicas deficientes y la elevada morbilidad por diarrea, resaltando el impacto negativo de los mismos en la salud de los niños y la importancia de las políticas gubernamentales para aunar esfuerzos en pos de erradicar la pobreza. ^{1, 2,3, 8, 30}

Este estudio coincide con la literatura revisada; encontrando un trabajo realizado en México por Macías Carrillo donde al evaluar la diarrea en menores de 3 meses de edad, reportó una incidencia de la misma en el 95% de los pacientes con malas condiciones higiénico sanitarias. ²²

Cáceres ³¹ en un hospital de Bogotá, Colombia, que atiende a niños excluidos, encontró una relación estrecha entre el episodio diarreico grave y las condiciones socioeconómicas desfavorables. Por otra parte una investigación realizada por Guerrero Hernández en una población rural de 631 menores de 5 años de edad, en Potosí México, también encontró igual relación entre estos 2 aspectos. ²⁹

Al referirnos a los datos de la Tabla Nš 4 se pudo apreciar, el elevado empleo de antimicrobianos como tratamiento previo durante el episodio diarreico; siendo en muchas ocasiones utilizados por las madres sin prescripción facultativa (por ejemplo el uso empírico del Trimetropin sulfa) y en otras indicadas por los galenos sin un criterio terapéutico justificado. Esta práctica como es sabido, lejos de mejorar o resolver la enfermedad, conlleva a empeorar la situación y establecer complicaciones.

En trabajos que abordan dicha problemática, encontramos cifras que coinciden con estos resultados, mostrando el uso previo de antimicrobiano en un alto por ciento de los tratamientos indicados. ^32,32 González ³⁴ en una población de La Paz Bolivia, encontró un 50% de pacientes con tratamiento antibiótico previo, mientras que Pérez Walter ²³ en un centro de atención a pacientes pediátricos en Uruguay, con una muestra de 339 niños menores de tres años reportó similares resultados. Otros por el contrario reportan un uso menos frecuente de esta práctica, quizás por las características de la población estudiada. ^10,30

Un por ciento menor de estos enfermos, se le administró plantas “medicinales” (el poleo y el malojillo) como infusiones o remedios caseros, sin tener en cuenta el riesgo de intoxicaciones exógenas; además del uso de otras sustancias que disminuyen la motilidad intestinal y que pudieron enmascarar las características de las diarreas imposibilitando en gran medida valorar las verdaderas pérdidas provocadas por estas.

De forma general en la literatura existe consenso sobre los inconvenientes del uso de medicamentos tales como antibióticos antiespasmódicos, antisecretores, adsorbentes u otros antidiarreicos en el tratamiento de la diarrea aguda infantil. ^{26,32, 33,35}

En pocas ocasiones la Enfermedad Diarreica Aguda se presenta con diarreas como síntoma aislado, casi siempre se acompaña de otros síntomas que enmascaran o complican el estado clínico del paciente.

En este estudio (Tabla Nš 5), se pudo observar un incremento en la frecuencia del vómito como síntoma más asociado al estado diarreico, lo que resulta de gran importancia desde el punto de vista clínico, pues unido a las diarreas líquidas se convierte en responsable del estado de hidratación en cada uno de los paciente.

La fiebre, otro de los síntomas asociados a las diarreas de causa infecciosa (viral o bacteriana), fue el segundo síntoma en orden de frecuencia, lo que obliga a ser valorado con cautela sobre todo en los casos donde se sospeche de una verdadera disentería (diarreas con flemas y sangre), pues la conducta terapéutica estaría subordinada a este elemento.

En el Salvador un estudio realizado por Zablah ³⁶ durante una epidemia de diarrea, de presumible etiología viral reportó la fiebre y el vómito como los síntomas más frecuentes. Fernández García ³⁷ en 960 pacientes menores de 5 años mostró similares resultados, encontrando la fiebre en un 75% seguido del vómito, mientras que Rodríguez Nuris ¹¹ en una población infantil de Cuidad Habana, Cuba señaló el vómito en un 30% de los pacientes estudiados. Otros autores reportan resultados similares con relación a estos síntomas. ^{5, 16, 19, 33,38}

Al referirse a las características de las diarreas y el estado de hidratación de los pacientes (Tabla Nš 6), la investigación muestra un predominio de enfermos con diarreas acuosas, siendo esta la causa del mayor por ciento de enfermos deshidratados, la lógica de su explicación desde el punto de vista fisiopatológico, se basa en el efecto que tienen la mayoría de los virus productores de diarreas y algunas bacterias de provocar un incremento en las pérdidas de líquidos y electrolitos, otro de los posibles mecanismos sobreañadido a este fenómeno consiste, en la disminución del aporte de alimentos y líquidos por parte de las madres hacia estos niños con la falsa idea de mejorar su cuadro, dado que el ayuno en cierta medida disminuye las pérdidas de líquidos, aunque en realidad lo que deprime es su disponibilidad, convirtiéndose en un círculo vicioso que conlleva a un estado de deshidratación por la no reposición de las pérdidas, sin tener en cuenta además el uso de formulaciones comerciales de suero oral con mejor sabor pero con una osmolaridad elevada que pudieran provocar más diarreas.

Aunque las diarreas con sangre típicamente se caracterizan por ser deposiciones frecuentes con poco contenido fecal y que no producen grandes pérdidas de líquidos y electrolitos, durante su fase inicial o invasiva pueden caracterizarse por ser secretorias con las consiguientes pérdidas hidroelectrolíticas y su repercusión sobre el estado de hidratación de los pacientes.

Consultando la literatura encontramos coincidencias con algunos autores. Delgado ²⁵ en Colombia, al determinar el conocimiento de las madres sobre la diarrea, reveló un gran por ciento de pacientes con deshidratación por diarrea acuosa, asociado a un escaso conocimiento del uso de la terapia de rehidratación oral. Cáceres ²⁴ en Bogotá, en una zona urbana mostró que el 71,2% de los pacientes deshidratados presentaban un cuadro de diarrea acuosa. Fernández García, ³⁷ año 2004, describió en su población que el 18% de los pacientes tuvieron diarrea acuosa y que la complicación más frecuente (33.2%) fue la deshidratación. Otros autores reportan gran por ciento de pacientes deshidratados relacionados con diarreas acuosas. ^27,30,39

En igual medida existió total coincidencia con estudios que se refieren a la menor frecuencia de las diarreas con sangre en la población estudiada. Un estudio realizado por Kleim ⁹ en un hospital de Seatle determinó que el 15% de sus pacientes presentaba diarreas con sangre. En el Hospital Universitario de Maracaibo, Ríos 13 reportó diarreas con sangre en el 17.6% de su muestra. Pérez Romero ¹⁷ por el contrario, encontró en su investigación que un 30% de los niños menores de 5 años tuvieron diarreas con sangre. Por cientos elevados también fueron publicados por otros autores. ^{23, 32,40}

Los esquemas terapéuticos para reponer las pérdidas hidroelectrolíticas en este tipo de paciente, han sido bien establecidos por la OMS; ^2,20 sin embargo las particularidades de su aplicación dependen en cierta medida de las características clínicas, epidemiológicas y sociales en donde se desarrolle este fenómeno.

En la investigación en cuestión (Tabla Nš 7), se utilizó con más frecuencia el Plan de tratamiento A, dado el número de pacientes con un estado de hidratación adecuado. La aplicación del Plan B en segundo lugar de frecuencia, refleja la alternativa de poder utilizar a las madres o a un personal entrenado para este fin, basado en que este tipo de deshidratación (leve o moderada) tiene posibilidad de solucionarse con esta medida. El hecho de que el Plan C, destinado al tratamiento de los pacientes deshidratados con shock, fuera empleado en enfermos con criterio del Plan B, estuvo motivado por la pobre colaboración de las madres para aplicar la hidratación por vía oral. El predominio de los infantes con cierto grado de deshidratación, sugiere la idea de que a pesar de la divulgación sobre la importancia de reponer las pérdidas con suero de rehidratación oral, esta aún no está bien difundida o quizás la población no tenga el suficiente conocimiento sobre la misma en el tratamiento del episodio diarreico y en la prevención de sus complicaciones.

Esta investigación coincide con la mayoría de los trabajos consultados en relación al número de pacientes que presentaron signos de deshidratación, ^{10, 12, 41,4}2 aunque no en el manejo del estado de hidratación de los mismos, pues en un estudio tipo ensayo clínico realizado en México, ⁴³ 80 pacientes con signos clínicos de deshidratación fueron tratados mediante terapia oral de reposición o Plan B, con muy buenos resultados. En casi toda la literatura revisada encontramos que la mayor parte de los enfermos no tenían signos de deshidratación y por consiguiente se trataron con el Plan A. ^{10,21,44,45,46} Debemos destacar que en un trabajo realizado en Matanzas, Cuba, el Plan C, prácticamente no se utilizó y el por ciento de pacientes con deshidratación grave fue muy bajo. ³⁸

Estos cuadros diarreicos por lo general autolimitados, resuelven en pocos días, por lo que sólo son hospitalizados pacientes con factores de riesgo: menores de 3 meses, lactancia artificial o mixta, condición patológica crónica, bajo peso, desnutrición, mal manejo familiar, vivienda en zonas alejadas geográficamente o con difícil acceso a la supervisión médica, además de aspectos dependientes del germen.

En este estudio la mayoría de los pacientes (Tabla Nš 8) recibieron tratamiento ambulatorio, teniendo en cuenta que los cuadros diarreicos en el paciente pediátrico generalmente se pueden manejar en el hogar con una dieta adecuada y reposición de las pérdidas, educando a la madre cuándo debe regresar, enseñándola a detectar precozmente signos de alarma y volver a consultar sólo si lo requiere la evolución del niño, por otra parte el médico de la comunidad puede seguirlo con ingreso domiciliario, evaluando diariamente si apareciera alguna complicación para su oportuna referencia al hospital.

La modalidad de ingreso domiciliario como alternativa para el paciente que puede ser enviado al hogar y seguido por su médico en la comunidad nos parece una herramienta muy útil, dejando sólo el ingreso para pacientes con complicaciones graves. Esto pudiera explicar el bajo porcentaje de pacientes que requirieron hospitalización.

Esta investigación coincide con un estudio realizado por Ramírez Yelenna ⁴⁷ en el Uruguay, dónde se ingresó sólo el 28.2% de los niños que consultaron por enfermedad diarreica aguda. Pérez Toledo ²⁶ en Cienfuegos Cuba con una muestra de 542 pacientes reportó que el 28.4% de los pacientes requirió hospitalización. Otros autores ^30,43 también encontraron un bajo por ciento de pacientes hospitalizados. Otros por el contrario reportan un por ciento mayor de pacientes hospitalizados, considerando esta la primera causa de ingreso hospitalario en el niño, tal como reportó Busto Aguiar ³⁸ cuyo estudio en un grupo de pacientes en el hospital pediátrico de Matanzas, Cuba, reveló que el 50% de los enfermos tuvieron que ser hospitalizados.

Con relación a la respuesta al tratamiento en las primeras 72 horas (Tabla Nš 9) el estudio reflejó que en la mayoría de los pacientes hospitalizados esta fue adecuada. El criterio de hospitalización en dichos enfermos pudo estar relacionado con la existencia de complicaciones o con algún factor de riesgo para ellas, sin embargo en muchos casos la sola razón de tener un tratamiento hospitalario con recursos materiales y humanos necesarios, además tener un aporte dietético adecuado con buenas condiciones higiénicas y supervisión permanente, fueron elementos suficientes para favorecer esta respuesta adecuada. El hecho de que un menor por ciento de los enfermos respondiera de forma inadecuada, pudiera ser resultado de condiciones especiales presentes en los mismos (enfermedad de base, desnutrición, etc.) y por otra parte de factores dependientes del germen incluyendo la gravedad del cuadro.

Este estudio coincide con la literatura revisada ^{17, 23, 33,40} donde la gran mayoría de los pacientes tuvieron buena respuesta al tratamiento y sólo un por ciento menor no evolucionaron de forma adecuada. En la investigación de Pérez Walter ²³ en Uruguay se reportó la mitad de los pacientes con buena respuesta a las 72 horas de tratamiento. En otro trabajo realizado en Venezuela, por Viscalla ⁴⁰ en el estado Mérida se encontró similares resultados, al igual que el resto de los autores consultados. ^{17, 33}

Los reportes sobre el por ciento de pacientes con enfermedad diarreica aguda que necesitan tratamiento antimicrobiano son variados, dependiendo de la epidemiología del lugar, de las condiciones socioeconómicas del mismo, de si la investigación es poblacional o en pacientes hospitalizados y del adiestramiento de los facultativos para el tratamiento de esta enfermedad. De forma general se plantea que el uso de antimicrobianos en estos enfermos sólo está justificado en menos del 10%. ^{19, 30, 20, 21, 48}

El tratamiento con antimicrobianos, explorado en este estudio (Tabla Nš 10) superó toda expectativa pues en la mayoría de los pacientes hospitalizados se les prescribió dicha terapia, aunque en ocasiones sin una adecuada justificación, basando su indicación sólo en el criterio de que el paciente “no se ve bien” y en otras pensando en la posibilidad de una infección no autolimitada, muchas veces sin esperar una buena respuesta a la reposición de líquidos.

Es conocida la existencia de normas que pautan el uso de los antimicrobianos previa evaluación de las características de la población que se atiende, considerándose que debe instaurarse dicha terapia cuando se tengan suficientes elementos, tanto clínicos como epidemiológicos y condiciones de riesgos, ya que muchas veces esta terapéutica conlleva a complicaciones y prolongación del episodio diarreico, con todas las consecuencias del mismo.

En la literatura revisada, ^{4,27,32,46,48} algunos autores reportan un gran por ciento de pacientes con tratamiento antibiótico Pérez Muñoz ³² en una investigación en México consideró que la utilización de antibióticos era excesiva y sin criterios clínicos, por otra parte Sosa Maltez ⁴⁹ reporta empleo de antibióticos en el 80% de los pacientes estudiados. El presente trabajo coincide con dichos resultados sin embargo otros ^6,16 sólo apoyan la terapéutica antibiótica para el tratamiento de la diarrea grave. En un estudio realizado por Pérez Toledo ²⁶ se encontró que un 28% de los pacientes fue tratado con antibióticos, mientras que García ⁵⁰ reportó un 41% de pacientes tratados de igual forma, aunque casi todos relacionados a diarreas con sangre.

El mayor por ciento de niños pudo ser tratado mediante la aplicación del Plan A dado su adecuado estado de hidratación, siendo evidente el predominio de aquellos enfermos manejados de forma ambulatoria, así como la respuesta adecuada al tratamiento en la mayoría de los infantes ingresados, además de observar preferencia por el uso de antimicrobianos como parte del tratamiento en el mayor número de pacientes hospitalizados.

Recomendaciones.

Divulgar los resultados de esta investigación se convierte en extrema necesidad, pues sus conclusiones revelan aspectos de interés en el manejo de este tipo de paciente, tales como la importancia de la lactancia materna hasta el sexto mes de vida, al uso correcto de las sales de rehidratación oral y su importancia, la prohibición de sustancias antidiarreicas y otras terapias empíricas incluyendo antimicrobianos durante los episodios diarreicos, lo que sugiere la propuesta de protocolos de trabajo que tengan en cuenta estos elementos por parte de los Servicios Pediátricos de la Clínica y a nivel de la Atención Primaria de Salud.

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