• Fiebre por medicamentos.

-         Fenolftaleína, sulfamidas, antibióticos, sedantes, quinina, anticonceptivos, hipotensores y otros. La hidralazina, procainamida, isoniacida y otras

• Endocrinopatías. 

-         Diabetes

-         Hipertiroidismo

-         Insuficiencia corticosuprarrenal

-         Hiperfunción corticosuprarrenal

• Fiebre ficticia.

Debe sospecharse en individuos que fueron estudiados en varias ocasiones y aun hospitalizados, sin resultados positivos después de numerosos procedimientos diagnósticos

• Miscelánea 

-         Otras enfermedades de etiología aún no claramente establecida también son capaces de determinar fiebre de origen desconocido (FOD), tales como: sarcoidosis, Enfermedad de Crohn o enfermedad intestinal granulomatosa inespecífica, enfermedad intestinal ulcerosa inespecífica, enfermedad de Whipple, enfermedad periódica de Reimann o fiebre mediterránea familiar, osteítis pubiana, policondritis recidivante y otras.

-         La polimialgia reumática debe ser considerada en enfermos de más de 60 años con fiebre prolongada, debilidad proximal de los miembros superiores e inferiores, eritrosedimentación acelerada (más de 50mm), aumento de la alfa-2-globulina y anemia hipocrómica

Presentación de caso clínico

Paciente LJM, 17 años, antecedentes de amigdalitis frecuentes, una semana antes del ingreso, comenzó con un cuadro de febrícula y dolor en la rodilla derecha, es llevada al policlínico cercano a su centro de estudios, se interpreta como una virosis, y posteriormente una sepsis respiratoria, se le indica tratamiento médico, pero la fiebre comienza a aumentar hasta alcanzar 38.5 grados y en algunas oportunidades de 40 grados, es traída al cuerpo de guardia, donde se valora su ingreso,

En los antecedentes patológicos familiares había un caso de un lupus eritematoso diseminado (LES) de la tía materna, que durante 5 años se mantuvo solo con cefaleas, artralgia y fiebre escasa y durante un embarazo comienzan a aparecer los elementos clínicos de la enfermedad, su abuela materna fibromialgia reumática.

Inicialmente se le puso tratamiento antimicrobiano sin lograr resultados alentadores, primera eritrosedimentación en 95 Mm., se le realiza una lamina periférica y se aprecian gránulos tóxicos, se le realizaron 2 hemocultivos y a los dos días 3 más en pico febril, los dos primeros arrojaron E no áureos y los posteriores enterobacter aerogenes, sensible a Gentamicina y Ciprofloxacina, se ausculta un soplo II/VI, le realizamos en Villa clara (cardiocentro) un ECO el cual informa presencia de liquido en espacio pericardio, engrosamiento de masa muscular y a nivel de cuerdas tendinosas unas imágenes que remedaban granos de arroz.
 
A pesar de no apreciar vegetaciones comenzamos a tratarla como una endocarditis en este tiempo pensando en una enfermedad del tejido conectivo se le administro Inctaglobin a 200 miligramos por Kg. durante 5 días y posteriormente 5 pulsos esteroideos, 5 días antes de ser enviado al hospital referencia cambiamos el catéter y utilizamos Gentamicina, Ciproflozacina y Cefepime asociado a 60 miligramos de prednisona, la fiebre comienza a descender y cuando es remitida la paciente no tenía fiebre. Inmunocomplejos circulantes aumentos y proteína C reactiva positiva

El estudio ecocardiográfico ya no encuentra nada de lo anterior, hemocultivos negativos se mantiene el esteroide y la eritro desciende a 40 mm y su hemoglobina mejora a 11 gramos. No se le realizo ANCA ni inmunofluorescencia por no dispones en estos momentos de estos recursos, se envía a Hospital de referencia donde se le realizan anticuerpos antinucleares y anti-Smith los cuales resultan positivos posteriormente se le realiza biopsia de piel y músculos y se concluye como un lupus eritematoso diseminado (LES).

Se mantiene tratamiento esteroideo y cloroquina con seguimiento trimestral ha tenido por el momento una evolución clínica favorable

Discusión

La fiebre de origen desconocida continua siendo un reto para la práctica médica, sobre todo cuando no tenemos elementos precisos de orientación. ⁴

La condición de sobrepasar la temperatura de 38ºC tiene por finalidad excluir aquellos casos de hipertermia habitual o esencial cuya temperatura corporal oscila entre 37,3 a 37,8ºC no superando nunca los 38ºC. El criterio de las tres semanas de duración, como mínimo, permite excluir todos aquellos padecimientos que se autolimitan en un plazo menor, como ocurre en la mayoría de las virosis más comunes. Por último, su causa debe permanecer oculta después de un exhaustivo interrogatorio, un prolijo examen semiológico, la realización de exámenes de laboratorio y los estudios con técnicas de diagnóstico por imágenes. Sólo así el caso será rotulado como fiebre de origen desconocido (FOD). ⁵

En un estudio realizado por el profesor Rodríguez Silva, en el hospital Hermanos Amejeiras de una muestra de 105 pacientes, 42 enfermos presentaban neoplasias, seguidas de las infecciones y de las conectivopatías y un 5,65 de los casos que no se encontró causa, en su estudio FOD. Dentro del grupo de enfermedades neoplásicas, las hematológicas constituyeron la principal causa de fiebre de origen desconocido (FOD). En las enfermedades infecciosas, el medio diagnóstico de mayor utilidad estuvo constituido por los cultivos con 44,8%, así como el ecocardiograma por la elevada incidencia de endocarditis infecciosa en nuestra serie (22,5%).⁶

En el trabajo de los doctores Joseph F. John y H. Preston Holley de la Universidad Médica de Carolina del Sur, observaron que las neoplasias constituían la principal causa de fiebre de origen desconocido (FOD) con el 43,8%, seguidas de las infecciones (26,2%), las conectivopatías (13,1%) las misceláneas (9,6%) y otras sin diagnóstico demostrable (7,3%).^7-8

Lo descrito precedentemente corresponde al concepto clásico de fiebre de origen desconocido (FOD). Los avances de la medicina han determinado la necesidad de ampliar dicho concepto, no sólo a los fines semánticos sino respondiendo a una necesidad práctica.

Estos nuevos enfoques incluyen fiebre de origen desconocido (FOD) nosocomial, fiebre de origen desconocido (FOD) en neutropénicos, fiebre de origen desconocido asociada al HIV y fiebre de origen desconocido posquirúrgica. Estas nuevas categorías de fiebre de origen desconocido (FOD) son totalmente diferentes de las fiebres de origen desconocido clásicas en su duración, etiología, tratamiento y resultados. ). ^8-9-10