Comportamiento de la infección por Helicobacter pylori y su relación con las condiciones sociales en pacientes con gastritis atendidos en un área de salud del Estado Monagas, Venezuela.

Dra. Lilian Sáez Bedoya. Especialista en Gastroenterología. Profesor Instructor. Master en Procederes Diagnósticos de la Atención Primaria.

Dr. Juan Antonio Cierna Ibarra. Especialista en Medicina General y Anestesiología. Profesor Instructor.

República Bolivariana De Venezuela. Clínica De Diagnóstico “Che Guevara”. Maturin. Estado Monagas.

Resumen:

Por la importancia que se le imprime en la actualidad a la infección por Helicobacter pylori y la afirmación indiscutible de que es el agente etiológico más común de la inflamación gástrica, además de que factores como la deprivación socioeconómica en la niñez, la edad, el hacinamiento, etc. pueden aumentar el riesgo a esta infección, se realizó un estudio prospectivo, descriptivo-transversal en el departamento de videoendoscopia del Centro de Alta tecnología ”Ernesto Che Guevara” del estado Monagas en el período comprendido desde enero/2007 hasta Febrero/2008, con el objetivo de determinar el comportamiento de la infección por el helicobacter pylori en pacientes portadores de gastritis y su relación con las condiciones sociales. Se estudiaron variables como, edad, sexo, abasto de agua, índice de hacinamiento, condiciones de la vivienda y diagnóstico histológico. En nuestro estudio se evaluaron 144 pacientes, encontrándose una prevalencia de la infección por helicobacter pylori de un 76,38%, el grupo de edad más afectado fue entre los 31 -40 años, aunque no hubo diferencias significativas entre grupos de edades y sexo, mostrándose además que la deprivación socioeconómica está asociada con una alta tasa de colonización del microorganismo y que la pobreza, es uno de los principales factores de riesgo. Los resultados del estudio nos pueden dar una idea aproximada del comportamiento actual de la infección por el helicobacter pylori en poblaciones de bajos recursos atendida por la misión barrio adentro del estado Monagas.

Palabras Clave: Helicobacter pylori, gastritis, condiciones sociales.

Abstract:

For the importance at the present time to the infection for Helicobacter pylori and the unquestionable statement that it is the agent more common of the gastric inflammation besides that factors like : socioeconomic conditions in the childhood, the age, overcrowding ect they could increase the risk to this infection, we performed a prospective study, descriptive -traverse in the department of videoendoscopic of “ Che Guevara” Diagnose Centers of Monagas state in Venezuela in the period from January/2007 until February/2008, with the objective to determine the behavior of the Helicobacter pylori infection in patient with gastritis and their relationship with the social conditions. We study aspects like conditions of the housing, sex, age, index of overcrowding, histological diagnosis and water supply. The sample were 144 patient, we obtain a prevalence of 76,38%, without significant differences between group of ages and sex, showing it also that the socioeconomic lack is associate with a discharge rate of colonization of the microorganism, and that the poverty be one of the main factors of risk. The findings of this study could give us an approximate idea of the behaviour of the Helicobacter pylori infection in populations of first floor resources in Monagas state in Venezuelan.

Key words: Helicobacter pylori, gastritis, social conditions,

Introducción:

Luego de la comunicación de Marshall y Warren en el año de 1983, del hallazgo de una bacteria espirilada gramnegativa en biopsias del estómago de pacientes con gastritis, úlcera gástrica y duodenal (1); las publicaciones y trabajos de investigación al respecto, los consensos de Europa, Asia, Norteamérica, Latinoamérica y otros, ya no dejan duda del rol etiológico de esta bacteria en la etiopatogenia de numerosas enfermedades digestivas, convirtiéndose la infección por Helicobacter pylori en probablemente la infección crónica más extensamente difundida en la especie humana (2). La prevalencia de la infección por Helicobacter pylori varía con el status socio-económico de la población. Es muy alta en África, Asia y muchas partes de América Central y del Sur, mientras es relativamente baja en el norte y oeste de Europa, Norteamérica y Australia (3). Los países subdesarrollados poseen tasas de prevalencia más altas que los países desarrollados. Las diferencias en la evolución clínica de los pacientes infectados por Helicobacter pylori de un área geográfica a otra son hechos bien establecidos. En la propia América Latina el comportamiento clínico de esta infección presenta notables diferencias de un país a otro, lo cual está en relación con las variaciones en las condiciones geográficas, demográficas y socioeconómicas con relación al comportamiento de la infección. (4)

Estudios de prevalencia de la infección en poblaciones presumiblemente sanas muestran amplísimas variaciones entre las diferentes comunidades. La diferencia más importante entre los países de alta y baja prevalencia es la intensidad con la que se transmite la infección en la infancia y adolescencia temprana, estas diferencias se relacionan con los niveles de saneamiento ambiental, hacinamiento y nivel socio-económico, que son los principales determinantes del riesgo de contraer la infección. (5)

Hoy se sabe que prácticamente todas las personas infectadas por el Helicobacter pylori desarrollan una gastritis crónica superficial, si no se lleva a cabo un tratamiento que permita la erradicación de la infección, tanto esta como la inflamación se prolongan durante décadas, y en muchos casos durante toda la vida. (6)

En Venezuela, la mayoría de los estudios sobre Helicobacter pylori han sido realizados en pacientes que asisten a consultas de Gastroenterología por presentar síntomas gástricos, sin embargo, son pocos y puntuales los estudios realizados a nivel de la comunidad. La Dra. María Cavazza y colaboradores del Instituto de Biomedicina y del Hospital “José María Vargas” en Caracas, han desarrollado estudios pioneros destinados a conocer la incidencia y prevalencia de la infección por H pylori tanto en niños como en pacientes adultos, estudios que también incluyen diferentes regiones del país, destinado a conocer la seroprevalencia en Venezuela (7). Los trabajos de investigación que se han realizado hasta ahora sugieren que la distribución de la infección en la población venezolana no es homogénea, y que existen grupos o áreas geográficas cuya prevalencia es mucho más acentuada, los cuales presentan también casuísticas muy elevadas de patologías digestivas, benignas y malignas (8). Sin embargo, la mayoría de estos trabajos se han desarrollado empleando muestras pequeñas, por lo que aún no se dispone de estudios epidemiológicos que indiquen la prevalencia de la infección y su verdadera relación con el desarrollo de trastornos digestivos, en las diferentes regiones del ámbito nacional (9)

Recientemente se ha tenido la oportunidad de evaluar diversos aspectos de la infección por Helicobacter pylori a través del trabajo desarrollado en el Centro Médico Diagnóstico “Ché Guevara” de la ciudad de Maturín, estado Monagas, lo que permite atesorar un amplio caudal de información emanada de los estudios endoscópicos que allí se realizan, facilitando de cierta forma la realización de esta investigación. La tarea definitiva para evitar la transmisión de infección por Helicobacter pylori, deberá estar enfocada en campañas de Salud Pública encaminadas a interrumpir su ciclo de vida, tareas nada fáciles para los países en vías de desarrollo como Venezuela, donde se trabaja, en cuanto a salud se refiere, por el mejoramiento de las condiciones de vida y de la higiene personal.

El objetivo de este trabajo es describir el comportamiento de la infección por Helicobacter pylori en pacientes con gastritis atendidos en nuestro centro de salud y caracterizarlos según edad, sexo, características sociales, describiendo además las características de las gastritis desde el punto de vista histológico en los pacientes positivos.

Diseño metodológico

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal acerca de la presencia de la infección por Helicobacter pylori, en pacientes atendidos en el departamento de videoendoscopia del Centro de Alta Tecnología” Ernesto Che Guevara” del estado Monagas en el período comprendido desde Enero /2007 hasta Febrero /2008. El universo de trabajo estuvo constituido por todos los pacientes remitidos para esofagogastroduodenoscopia, a los cuales se les diagnosticó gastritis. Para la selección de la muestra se aplicaron los siguientes criterios:

Criterios de inclusión:

• Aceptación de los pacientes de participar en el estudio una vez explicados los objetivos del mismo.
• Pacientes de 15 años o más.
• Pacientes con diagnóstico Endoscópico de gastritis a los cuales se les practicó biopsia gástrica para estudio histológico positivo para la presencia de Helicobacter Pylori.

Criterios de exclusión:

• Pacientes con tratamiento antibiótico para la erradicación del Helicobacter Pylori.
• Pacientes con cirugía gástrica previa.
• Pacientes con lesiones sugestivas de malignidad.
• Embarazo.
• Después de aplicados los anteriores criterios la muestra quedó conformada por 144 pacientes de ambos sexos.

Se analizaron y clasificaron las diferentes variables utilizadas como:

• Presencia de Helicobacter pylori (Variable cualitativa nominal dicotómica)
• Sexo: (Variable cualitativa nominal dicotómica)
• Edad (Variable cuantitativa discreta)
• Índice de hacinamiento (variable cualitativa nominal dicotómica) que se definió según número de personas por habitación: dos o menos personas / habitación y más de 2 personas / habitación.
• Condiciones de alojamiento: (Variable cualitativa ordinal) se midió teniendo en cuenta las características de la vivienda (número de cuartos, número de familias que viven en el hogar, baños, piso, paredes) y se determinaron 3 categorías:

-         Con condiciones sanitarias adecuadas

-         Con condiciones sanitarias deficientes: referidas a viviendas con más de una familia, que tienen pisos de cemento, dificultad en el abasto de agua, aunque estén localizadas en urbanizaciones u otros barrios

-         Viviendas improvisadas: referida a rancho o vivienda con condiciones sanitarias marcadamente inadecuadas, incluyendo los que residen en las llamadas “invasiones”. Régimen de abastecimiento de agua (variable cualitativa nominal dicotómica) en la cual se definieron dos categorías: con sistema de acueducto y sin servicio periódico de agua potable

• Diagnóstico histológico (variable cualitativa ordinal) se utilizó la clasificación del sistema Sydney (división Histológica) teniendo en cuenta la severidad de las gastritis midiendo la intensidad del infiltrado inflamatorio y se clasificó en ligera moderada y severa y se determinó la presencia de: Metaplasia intestinal, Reacción linfoepitelial y folículos linfoides.

La videoendoscopia se realizó utilizando un equipo de video OLYMPUS Evis Lucera CLV-260.

Para la recolección de los datos se confeccionó un formulario tipo encuesta que constituyó la fuente primaria de información y los datos finales se almacenaron en una base de datos para el procesamiento final de la información en el programa computarizado Microsoft Excel.

Del análisis y procesamiento de los datos

Se realizó un análisis de las variables medidas, determinando las frecuencias absolutas (n) y relativas (%) finalmente los resultados fueron presentados en tablas. Para identificar la asociación estadística entre las variables y la presencia o ausencia de helicobacter pylori, se utilizó el test de Chi cuadrado con un nivel de significación del 95% y una posibilidad de error tipo I de 0.05. En el caso de las tablas 2x2, se utilizó la Corrección de Yates, con igual nivel de significación.

Análisis y discusión de los resultados.

Tabla Nº 1 Distribución de la Presencia del Helicobacter Pylori según sexo.

Leyenda: HP: Helicobacter pylori

Corrección de Yates 0.005 p=0.82 No significativo.

Como se aprecia en la tabla no 1, la prevalencia de la infección por helicobacter pylori en el estudio fue de un 76,38% entre ambos sexos, la cual es alta si lo relacionamos con los diferentes estudios realizados en algunos estados del país, como por ejemplo, el realizado por González y colaboradores en el estado de Mérida con un 68% de positividad en pacientes sintomáticos.

Otros estudios realizados demuestran que en la región andina la infección presenta una prevalencia alta, siendo equivalente a la reportada por otros países en vías de desarrollo con elevadas tasas de infección, en la zona oriental del país específicamente en un estudio realizado en ciudad Guayana en el año 2004 se reportó una prevalencia del 82,7%.

En Venezuela de forma general la mayoría de las investigaciones señalan cifras de infección que oscilan entre un 54 al 65%, estando estos resultados aún en un rango acorde a lo esperado para nuestra población (10). Al distribuir los pacientes según sexo se encontró que el 45, 8% de las mujeres fueron positivas a la bacteria pero a pesar del ligero predominio del sexo femenino no hubo diferencias estadísticamente significativas. Algunas publicaciones coinciden en que el sexo no es un factor determinante de la ocurrencia de la enfermedad, otros por su parte sugieren tasas de infección similar en hombres y mujeres. (11)

Tabla nº 2. Relación de pacientes según edad y presencia del Helicobacter Pylori

Chi Cuadrado (X²) = 4.4882 p=0.4815 p> 0.05

En cuanto a la edad, el grupo más afectado fue el comprendido entre los 31 -40 años con un 25,45%, seguido por el grupo de 21 a 30 años con un 20,0%, no obstante si observamos la distribución por edades, podemos observar que en todos los grupos existe una prevalencia importante de la infección, desde los 15 años de edad que fue el rango más bajo estudiado por nosotros. A pesar del predominio de la infección en el grupo de 31 a 40 años, este resultado no fue significativo. Muchos estudios han sido realizados en Venezuela con poblaciones infantiles demostrando la temprana adquisición de esta infección en pacientes desde los 2 a 4 años de edad y evidenciando un aumento progresivo de la infección según la edad, alcanzando en las personas adultas índices superiores, a los de los países con alto nivel de desarrollo. En nuestro estudio el 55,45% de los pacientes antes de los 30 años ya se encuentra infectado, y disminuye discretamente esta prevalencia en pacientes mayores de 60 años. Esto quizás pueda explicarse por la historia natural de la gastritis asociada a helicobacter pylori que con el paso de los años iría progresando hacia la atrofia, lo que conllevaría un cambio del ecosistema propicio para la persistencia del germen. (12)

La característica más llamativa de las curvas de prevalencia de la infección por Helicobacter pylori es el incremento de casos de infección que se producen con la edad. El realizar estudios que incluyan poblaciones infantiles permite un diagnostico precoz de la infección, así como la canalización de todos estos pacientes a una consulta especializada, con el objetivo de interferir en la producción y progresión del daño orgánico, lo que se traduce en una mejor calidad de vida para niños y adolescente. (13)

Tabla Nº 3. Relación entre la condiciones de alojamiento y presencia de Helicobacter pylori.

Leyenda: HP: Helicobacter pylori

Chi Cuadrado (X²)=23,2079 p=0.0000. p <0,05

En la tabla Nº 3 se destaca uno de los factores socioeconómicos que están en relación con la prevalencia de la infección en la población estudiada, que como sabemos junto a la edad, se describen como los factores más importantes para la adquisición de la infección destacando en esta serie que el 52,73% de los pacientes infectados presentaban condiciones deficientes de vivienda y un 35, 45% habitaban en viviendas improvisadas, que pudieran estar en relación en muchos casos con zonas donde asientan las llamadas “invasiones”. No obstante esta prevalencia, encontrada en nuestra serie, por supuesto que no representa la realidad total del país pero si un porcentaje importante de el, ya que según estadísticas nacionales el 80% de la población venezolana se encuentra en condiciones de pobreza (14). Es importante destacar, que son muchos los trabajos que muestran que la deprivación socioeconómica está asociada con una alta tasa de colonización durante la infancia y que la pobreza, es uno de los principales factores de riesgo, como los realizados por Chose y col 2003 para poblaciones adultas de estratos socioeconómicos bajos de distintas áreas geográficas de Venezuela, quienes encontraron una seroprevalencia de 97,1% en la Región Andina (Mérida), de 89,1% en la Región Capital (Caracas) y de 96,7% en la Región de Guayana (15).

Tabla Nº 4. Relación entre índice de hacinamiento y presencia de Helicobacter Pylori.

Leyenda: HP: Helicobacter pylori

Corrección de Yates 8,44 p=0.003 p < 0.05. Estadísticamente significativo

En la tabla Nº 4 se observa que de los 110 pacientes infectados por la bacteria se encontró que el 80% de las personas compartía la misma habitación con más de dos personas inclusive otra familia, respecto al 20% de los casos donde solo había dos o menos personas por habitación, lo cual es significativo en relación con la no presencia de la bacteria. Estos resultados se correlacionan con lo encontrado en otros estudios como los reportados por Kim, en el 2005, quien estudio 5732 individuos coreanos, encontrando que la edad, área geográfica, el número de personas que compartían el mismo dormitorio, las condiciones de la vivienda durante la infancia temprana se asociaban altamente a la seroprevalencia de la infección en la edad adulta. (16) El hacinamiento, es un factor de riesgo importante, principalmente cuando uno de los miembros está infectado. Un estudio realizado por Farrel y col. en el 2005, mostró el efecto del hacinamiento sobre la infección, reportando que cuando un niño de 3 años compartía la misma cama o misma habitación con una persona infectada, el riesgo de infección aumenta 4,8 veces. (17)

Tabla Nº 5. Relación entre abasto de agua y presencia de Helicobacter Pylori.

Leyenda: HP: Helicobacter pylori

Corrección de Yates 5,1826 p= 0,0228 p < 0.05

Como vemos en la tabla Nº 5, en cuanto a la relación entre el abasto de agua y le presencia de infección, se encontró que el 84,55% de los pacientes sin servicio periódico de agua se encontraban infestados por el helicobacter pylori. En cuanto a los que referían tener sistema de acueducto, la presencia de helicobacter pylori fue de un 15,45%, y lo cual es significativo (p=0,0228 p<0.05).Aún cuando la ruta de infección es poco entendida, se han descrito tres hipótesis, probablemente la más importante por ser la que mejor explica la asociación entre la deprivación socioeconómica, es la transmisión fecal-oral donde la contaminación fecal de las aguas puede ser el vehículo o fuente de infección; la segunda hipótesis es la transmisión oral-oral. Por lo tanto, es muy probable que las condiciones sanitarias y las practicas higiénicas en la manipulación de alimentos en el hogar, sea en gran parte la razón por la cual existe una alta prevalencia de la infección en los hogares o comunidades pobres. (18)

En el estudio realizado por el Dr. Ramírez Ramos y Col, en Perú sobre la epidemiología del helicobacter pylori, halló una prevalencia alta en niños procedentes de clase socioeconómica baja, encontrándose como factor relevante el agua como fuente de infección (19). En un estudio publicado en Gastroenterología del 1996, el grupo liderado por el Dr. K. Hulten, estudió el agua que provenía de pueblos jóvenes, basados en PCR, encontrándose positividad en el total de 48 muestras estudiadas, lo que confirma la hipótesis del agua como modo de transmisión de la enfermedad. (20)

Tabla Nº 6. Distribución según resultado Histológico en pacientes Helicobacter Pylori Positivo.

Leyenda: G. C.: gastritis crónica.

Fuente: Boleta de biopsias

Diferentes estudios anatomopatológicos de la gastritis en la actualidad basadas en la clasificación de Sydney, en su división histológica, describen diferentes grados de inflamación de la mucosa gástrica durante la infección por el helicobacter pylori; estas descripciones se basan en la presencia de células inflamatorias, el grado de actividad de la inflamación, presencia de displasia, atrofia, metaplasia, formación de agregados linfoides y la densidad del helicobacter. En la tabla nº 6, según el estudio histológico, en relación con el grado de severidad de la inflamación mucosa el 62,79% de los pacientes presentó gastritis crónica activa moderada, seguidos por la gastritis crónica severa con 24,54%. Según la cadena de eventos que puede producirse desde el punto de vista histológico en la infección por helicobacter pylori, figuran el desarrollo de diferentes grados de metaplasia, displasia y atrofia, que en nuestra serie no fue significativa para ninguno de los tipos de gastritis encontrando solo metaplasia en un 10,90% de los casos, siendo la cifra más alta de 6,36% para la gastritis activa moderada. El reporte de atrofia no fue importante en ninguno de los tipos de gastritis, observando de forma general que el 30,90% de los casos no evidenció atrofia, metaplasia, displasia, ni presencia de folículos linfoides en las muestras estudiadas. No obstante es importante seguir esta secuencia de eventos en estos pacientes positivos, pues a pesar de que pueden pasar décadas para que el daño hístico sea más severo e inclusive alcance el estadio de gastritis atrófica, son lesiones que típicamente preceden al cáncer gástrico, según la hipótesis propuesta por Pelayo Correa. (21)

En este estudio el 53,63% de los pacientes presentaron folículos linfoides, siendo más frecuente su presencia en gastritis activas moderada con un 34,54%, lo cual se considera importante si tenemos en cuenta los diferentes estudios que en la actualidad relacionan la presencia de esta alteración con el desarrollo posterior de linfomas tipo MALT de células B, de bajo grado, más aún cuando se habla de que en algunos casos la erradicación de la infección conduce a la regresión de estos cambios. (22)

Conclusiones:

La infección por helicobacter pylori en la muestra estudiada fue alta aunque sin diferencias significativas entre ambos sexos y grupos de edades.

De los factores sociales evaluados el número de personas que compartían el mismo dormitorio, así como la disponibilidad de agua se asociaban a una alta prevalencia de la infección en la edad adulta, siendo el hacinamiento un factor de riesgo importante.

Desde el punto de vista histológico fue importante la presencia de tejido linfoide, en forma de folículos y diferentes grados de reacción linfoepitelial, lo cual se considera en la actualidad uno de los marcadores más importantes de infección por Helicobacter pylori, cuyo seguimiento es importante en estos pacientes.

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