La incapacidad del ventrículo izquierdo para funcionar adecuadamente es debido a que el ventrículo no puede tolerar la postcarga impuesta por la sobrecarga aguda de presión. La mayoría de las veces el ventrículo izquierdo esta previamente enfermo y con reserva miocárdica disminuida. Sin embargo, en la hipertensión maligna, en donde existe daño arteriolar en órganos blanco, la disfunción se instala con la elevación y el mantenimiento de cifras de tensión arterial severamente altas.

El control inmediato de la presión arterial, en este caso, reduce el riesgo de isquemia miocárdica y, al mismo tiempo mejora el gasto cardíaco y los síntomas de congestión pulmonar.

La presencia de falla ventricular aguda define entonces una situación en la cual el tratamiento antihipertensivo y la disminución de postcarga son la piedra angular del tratamiento. Debe tenerse precaución debido a que si se utiliza en forma muy agresiva, puede empeorar la situación ya que se puede producir la asociación de hipotensión y edema agudo de pulmón (EAP), cuadro clínico de muy difícil tratamiento y con alta mortalidad. Además de los nitratos vía sublingual, aquí tiene utilidad el captopril vía sublingual (capoten®) el cual ha sido utilizado en crisis hipertensivas y ha probado ser beneficioso en pacientes con disfunción ventricular. Nuevamente los nitratos vía intravenosa (iv) son de gran utilidad debido a que disminuyen la postcarga (dosis intermedia y alta) y la precarga del ventrículo izquierdo, lo cual mejora el edema pulmonar y la disnea. El Nitroprusiato de sodio es una buena alternativa a los nitratos.

Se puede lograr una pronta reducción de la tensión arterial con agentes antihipertensivos intravenosos (nitroprusiato o nitroglicerina), orales (bloqueadores de canales de calcio o inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina I), o sublinguales (dinitrato de isosorbide). No se deben usar diazóxido o hidralazina, ya que aumentan el trabajo miocárdico por la estimulación refleja de la frecuencia cardíaca y la contractilidad miocárdica. Es importante recordar que una reducción excesiva de la tensión arterial puede exacerbar la isquemia coronaria o causar infarto de miocardio, problema que ha sido observado con la nifedipina.

Existe controversia acerca de la importancia de la reducción aguda de la tensión arterial en pacientes con isquemia o infarto pero sin falla cardíaca. Se ha sugerido que la hipertensión moderada o severa en el caso de infarto de miocardio es transitoria y no ejerce ningún efecto adversos obre el curso de la lesión cardíaca. Otros estudios han observado una mortalidad significativamente mayor y una incidencia más alta de falla cardíaca cuando la hipertensión severa complica un infarto agudo. Parece razonable, por tanto, reducir la presión arterial gradualmente en estos casos, con nitroprusiato o nitroglicerina endovenosos, siendo cuidadosos para no disminuir la presión diastólica por debajo de 90-100 mmHg, ya que una mayor reducción podría comprometer la perfusión coronaria

Manejo de la emergencia hipertensiva asociada a síndrome aórtico agudo

La disección de la aorta ocurre cuando se rompe la intima arterial del vaso, con paso de sangre a la capa media lo que lleva a la formación de una falsa luz. Esto se produce en individuos que tienen condiciones que producen degeneración de la elástica y de los componentes del músculo liso de la capa media aórtica. Las condiciones más frecuentemente asociadas son hipertensión, embarazo, síndrome de Marfan, aorta bicúspide y coartación de la aorta entre otros. Nuevamente la crisis hipertensiva es la condición “gatillo” que lleva a la ruptura de la intima. Luego de esa ruptura inicial y por efecto de las fuerzas de cizallamiento generadas con cada latido cardiaco la lesión progresa a lo largo del vaso o de sus ramas con isquemia distal y/o ruptura a la cavidad torácica, abdominal o pericárdica. Se trata de una afección de muy alta mortalidad (hasta un 80% en la primera semana) y de diagnóstico difícil que puede ser confundida fácilmente con el infarto agudo del miocardio (o puede coexistir con él) y llevar a la administración de trombolíticos con fatales resultados. Es pues esencial el sospechar disección aórtica en todo paciente hipertenso que se presente con enfermedad grave de inicio súbito acompañada por signos no explicados de afectación vascular.

El aneurisma disecante se observa más comúnmente en el paciente masculino anciano con hipertensión crónica que acude, típicamente, con dolor persistente en el pecho o la espalda. Pulsos distales asimétricos, déficits neurológicos focales y falla renal aguda oligúrica pueden estar presentes, de acuerdo al nivel de disección y de posible oclusión de una arteria mayor.

El diagnóstico definitivo suele requerir la aplicación de métodos que no suelen estar disponibles al momento de la presentación clínica (ecocardiograma transesofágico, resonancia magnética nuclear o tomografía de tórax) de modo que todo paciente con sospecha de disección aórtica debe ser tratado como tal de inmediato.

Tabla 4.- Signos y síntomas que sugieren Disección Aórtica

1. Dolor torácico de inicio súbito, lancinante o pulsátil irradiado a dorso, miembros o cuello.
2. Ausencia o disminución de la amplitud del pulso arterial en miembros.
3. Aparición de soplo de regurgitación aórtica.
4. Ensanchamiento mediastinal en Rx tórax con alguno de los hallazgos anteriores.
5. Sincope o shock de causa desconocida en paciente hipertenso

Debido a que la velocidad y extensión de la propagación distal y proximal de la disección dependen no solamente de las cifras de la tensión arterial sino también de la tasa de elevación de la presión (curva dp/dt, diferencias de presión/tiempo por medición invasiva), los medicamentos utilizados deben disminuir ambos parámetros. La meta terapéutica es la disminución la tensión arterial y de la tasa de ascenso de dicha tensión arterial, intentando alcanzar una presión arterial sistémica (PAS) de 100 mmHg sin que se produzcan signos de hipoperfusión. Los betabloqueantes vía intravenosa (iv) son las drogas de elección debido a que producen ambos efectos. Luego del betabloqueante vía intravenosa (iv) se debe añadir el Nitroprusiato de sodio para la disminución ulterior de la tensión arterial. Los calcioantagonistas tipo nifedipina de acción rápida están contraindicados inicialmente debido a que aumentan el dp/dt. Para “destetar” o retirar el nitroprusiato, lo cual debe realizarse en 24-48 horas, se pueden utilizar hidralacina y/o nifedipina vía oral (vo).

Tabla 5.- Manejo de la Emergencia Hipertensiva con sospecha de Disección de la Aorta

1. Reposo absoluto, calmar el dolor, sedación, oxígeno, vía venosa y monitor de ECG.
2. Betabloqueantes vía intravenosa (iv): atenolol, metoprolol, propranolol, labetalol.
3. Betabloqueantes vía oral (vo).
4. Nitroprusiato de sodio vía intravenosa (iv) por 24-48 horas, dosis-respuesta.
5. Hidralazina y/o nifedipina vía oral (vo) para “destetar” el nitroprusiato de sodio.
6. En pacientes con contraindicaciones a los betabloqueantes, la alfametildopa o el trimetafán son alternativas.
7. Plan diagnostico temprano. Cirugía Urgente en caso de que esté indicada.

Evaluación y manejo de la crisis hipertensiva.

La mayoría de los pacientes con hipertensión grave (presión diastólica > 109 mmHg) no tendrán lesión de órganos diana produciéndose en ellos las urgencias hipertensivas. En estos pacientes la presión arterial debe bajarse gradualmente a lo largo de un periodo de 24-48 horas, por lo general con medicación oral. La rápida reducción de la presión arterial en estos pacientes puede estar asociada con una morbilidad significativa (8) Sin embargo, la presión arterial no debe ser reducida a niveles normales La mayoría de los pacientes con emergencias hipertensivas son hipertensos crónicos y tendrán un cambio de la presión-flujo (cerebral, renal y coronaria) y de la curva de autorregulación a la derecha [6]. La rápida reducción de la presión arterial por debajo de la cerebral, renal, y / o coronaria tendrá como resultado una notable reducción en el flujo sanguíneo de estos órganos, dando lugar a la isquemia y el infarto [2]. Por esta razón, todos los pacientes con una emergencia hipertensiva deben ser tratados en una unidad de cuidados intensivos, donde el paciente puede ser estrechamente monitorizado.