Una enterostomía en la infancia es una disrupción mayor de la normalidad y frecuentemente deja sustanciales traumas psicológicos para el niño y los padres. No obstante, la mayoría de los estomas intestinales en los grupos de edades pediátricos son temporales y la corrección del problema subyacente, muchas veces permite su cierre. Se hace una revisión amplia del tema para que pueda servir de literatura informativa a los profesionales de la Atención Primaria de Salud, y constituya una herramienta más en el tratamiento y manejo ambulatorio de estos pacientes una vez egresados del hospital, garantizando así su reinserción temprana a la sociedad.
Ostomías en la infancia. Revisión para profesionales de la atención primaria de salud.
Dr. Jesús Yasoda Endo Milán. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Master en Atención Integral al Niño. Residente de 4to año Cirugía Pediátrica. Instructor.
Misión Médica Cubana en Venezuela Barrio Adentro. Hospital Pediátrico José Luis Miranda. Santa Clara. Villa Clara. Cuba
Resumen
Una enterostomía en la infancia es una disrupción mayor de la normalidad y frecuentemente deja sustanciales traumas psicológicos para el niño y los padres. No obstante, la mayoría de los estomas intestinales en los grupos de edades pediátricos son temporales y la corrección del problema subyacente, muchas veces permite su cierre. Se hace una revisión amplia del tema para que pueda servir de literatura informativa a los profesionales de la Atención Primaria de Salud, y constituya una herramienta más en el tratamiento y manejo ambulatorio de estos pacientes una vez egresados del hospital, garantizando así su reinserción temprana a la sociedad.
Como método de tratamiento de la oclusión intestinal, las colostomías datan de finales del siglo XVIII y algunos de los primeros sobrevivientes de este proceder fueron niños con ano imperforado. 1 – 5 A despecho de algunos éxitos tempranos, el uso de los estomas en el intestino grueso y posteriormente en el intestino delgado en niños evolucionó lentamente. Webster, 3 señala en su revisión histórica, que los cirujanos estaban desentendidos y renuentes a realizar este drástico proceder, con el cual estaban asociadas complicaciones mayores. Con el advenimiento de las prácticas modernas de la Cirugía Pediátrica y la supervivencia de niños con condiciones probablemente fatales, la necesidad de estomas se incrementó. Las técnicas de construcción de enterostomías y el desarrollo alcanzado a la vuelta del siglo para los adultos, 5 – 8 fueron modificadas y adaptadas para su uso en niños, particularmente en recién nacidos con obstrucción intestinal congénita. 9 – 14 Nuevas técnicas que combinaban la descompresión proximal y la alimentación distal de neonatos con atresia de duodeno o yeyuno alto, fueron introducidas posteriormente. 15 – 17 Procederes diseñados para proveer accesos de alimentación postpilórica en niños con dismotilidad, continúan siendo desarrollados y evaluados, 18 – 21 y el advenimiento contemporáneo de la cirugía mínimamente invasiva, proveen nuevas y excitantes oportunidades para la creación de estomas para la alimentación, descompresión e irrigación. 22 – 24
En las dos décadas pasadas, la terapia con enterostomías se ha convertido en una especialidad por derecho propio, 25 y se han dado grandes pasos en el cuidado de los estomas pediátricos, incluyendo aplicaciones específicas en niños, biomateriales mejor tolerados y la creación de sistemas de soporte no médicos. 26 La creación, manejo y cierre de las enterostomías, ahora ocupa una porción sustancial de la práctica moderna de la Cirugía Pediátrica.
Una enterostomía en la infancia es una disrupción mayor de la normalidad y frecuentemente deja sustanciales traumas psicológicos para el niño y los padres. No obstante, la mayoría de los estomas intestinales en los grupos de edades pediátricos son temporales y la corrección del problema subyacente, muchas veces permite su cierre.
Aunque los cirujanos pediátricos, continuamente buscan alternativas para la exteriorización intestinal, una indicación adecuada y un estoma temporal convenientemente construido es inevitable y salva vidas, además, en varias condiciones patológicas incorregibles del intestino grueso bajo, un estoma permanente y con buen funcionamiento contribuye a aumentar la calidad de vida. Aunque a veces, considerados simples mecanismos, las enterostomías abarcan un amplio espectro de tipos básicos, técnicas y métodos de cuidados y están asociados con un sorprendente alto rango de complicaciones tempranas y tardías. Estos hechos presentan al cirujano, terapistas, enfermeras, padres y niños a mayores desafíos. Por lo tanto, cuando la necesidad de un estoma aparece, el mejor resultado es alcanzado con una cuidadosa evaluación de la condición patológica del niño y de su estado de salud, sopesando los pro y los contra de la derivación, planificando con antelación cuando sea posible y considerando la construcción y el cierre como intervenciones mayores. 11, 27 – 41 Según plantea Gauderer, 42 en adición a las bien establecidas guías para la colocación de estomas en adultos, factores como diferencias anatómicas y psicológicas, estructuras delicadas, crecimiento, maduración física y emocional, necesitan ser consideradas; el cirujano y los miembros del equipo quirúrgico deben tener en mente siempre, que la calidad de vida del paciente con un estoma está ampliamente relacionado con la calidad de ese estoma.
Suzanne Borkowski, 43 en su trabajo “Pediatric stomas, tubes and appliances” resaltó que los pacientes pediátricos con una ostomía intestinal, continúan siendo un desafío para los pediatras. En dichos pacientes el rol del especialista es de vital importancia, en proveer a los mismos, cuidados cualitativos con apropiada intervención, prevención y manejo de las complicaciones potenciales, educación familiar y del paciente, así como, previsiones para el servicio y otras ofertas. A veces, condiciones adquiridas o anomalías congénitas hacen necesario brindar asistencia a las familias con el ánimo de que dominen nuevas destrezas y habilidades.
Motivados por el apasionante tema, que este acápite representa y por la experiencia acumulada en nuestro servicio al respecto, es que se decide realizar la presente revisión, la cual nos permitirá sensibilizar a todos los profesionales y técnicos de la Atención Primaria de Salud, padres, maestros, organizaciones de masas y sociedad en general, cuyo dominio insuficiente del tema ha sido puesto de manifiesto a diario en nuestras consultas y que con su interés y apoyo se lograría hacer más llevadera la vida de estos niños, fomentando además el terreno para un programa comunitario integral, que en un futuro, no muy lejano, se pretende modestamente tratar de poner en práctica.
Los avances de la ciencia y la tecnología han proporcionado a la sociedad una mayor esperanza de vida, se han ganado años a la vida; el reto en estos momentos es proporcionar los medios necesarios para que estos años de vida no se dediquen a una mera supervivencia, sino para que estos años se dediquen a la “vida” en su más amplia concepción.
La agangliosis de colon, conocida como enfermedad de Hirschsprung, constituye una obstrucción intestinal funcional, originada por la ausencia congénita o agenesia de los ganglios nerviosos parasimpáticos mientéricos en el colon distal y el recto, dando lugar a un estado de contracción tónica del segmento afecto, incapaz de transmitir las ondas peristálticas, determinando una constipación crónica desde el nacimiento, con la correspondiente dilatación e hipertrofia del intestino proximal.
Usualmente se requiere una ostomía, cuando los síntomas aparecen y el diagnóstico se realiza en el período de recién nacido o lactante, no sólo para descomprimir el intestino, sino también para favorecer la disminución del calibre del intestino proximal dilatado, lo que facilita una buena anastomosis posterior, mejora la nutrición y facilita su cuidado en el hogar. Los cirujanos prefieren realizar la colostomía proximal a la zona de transición entre el segmento agangliónico inferior y el intestino normalmente ganglionado por encima 47 actualmente el nivel de la colostomía es elegido mediante biopsias de corte por congelación transoperatorias, asegurando su realización en el sitio en el cual aparecen las células ganglionares; después de la colostomía, la mayoría de los recién nacidos, evolucionan bien. 48 Algunos autores han dejado la colostomía para casos específicos: perforación, megacolon tóxico, enterocolitis severa, patología cuestionable e infantes prematuros; 49,50 existiendo la tendencia actual de no realizar la misma siempre que sea posible, evitándole así al niño varias intervenciones y resolviendo lo anormal en un solo tiempo.
Vázquez Rueda y Ocaña Losa, 45 señalan en sus estudios a la agangliosis de colon, como la primera indicación para la realización de ostomías digestivas, mientras que otras series revisadas, señalan a las malformaciones anorrectales en primer lugar. 46
En la asistencia a un recién nacido con ano imperforado, una de las consideraciones a tener en cuenta, es la necesidad de una colostomía, es obviamente importante no realizar la misma innecesariamente, no obstante, cuando existan dudas, puede ser necesaria su realización, teniendo en cuenta los resultados para el niño a largo plazo y dejando el periné virgen, hasta que se disponga del diagnóstico exacto de la malformación, por lo que es importante esperar 24 horas antes de proceder a la creación del estoma y permitir que el gas o el meconio aparezca en el periné. 51
Los niños con malformación anorrectal alta, no experimentan reconstrucción definitiva en la etapa de recién nacido y requieren una colostomía, la cual debe ser derivativa para evitar el paso de heces al estoma distal, con la subsecuente contaminación del tracto urinario a través de la fístula urinaria, usualmente presente. 52 Esta colostomía tiene como objetivos fundamentales evitar el paso de materia fecal al cabo distal, evitar el prolapso del cabo proximal, facilitar la realización de estudios contrastados, garantizar suficiente superficie de absorción de agua y suficiente longitud de colon distal para realizar, en caso necesario, un proceder abdominal combinado.
Están también indicadas las colostomías temporales para excluir la corriente fecal de una zona inflamada de colon o recto, como una zona de perforación con formación de abscesos, así como también, para excluir la corriente fecal de un recto herido, estando demostrada su eficacia en la reducción de la mortalidad y morbilidad en los individuos con herida del recto. 44
Beiler y col, 53 concluyen en su estudio sobre empalamiento e injurias anorrectales de la infancia, que los principios estándares actuales en el tratamiento de esta afección, son la derivación fecal, el drenaje de la herida y el uso de antibióticos de amplio espectro y que la reconstrucción primaria en casos de empalamiento, sólo es recomendable después de la exclusión de la injuria anorrectal. Otros señalan, que los principios de tratamiento de estas lesiones son el desbridamiento amplio de los tejidos heridos y la colostomía sistemática para heridas de recto. 54
La atresia intestinal constituye la tercera parte de todos los casos de obstrucción intestinal en el neonato, siendo las atresias yeyuno-ileales, las más frecuentes. 55
La mayoría de las atresias intestinales no complicadas del recién nacido son reparadas por anastomosis primaria de los segmentos intestinales, las complicadas por perforación in útero con peritonitis meconial e infección bacteriana, pueden requerir una enterostomía con la esperanza de poder realizar una reintervención y anastomosis temprana, cuando la inflamación peritoneal haya desaparecido. 52,56
En la cirugía pediátrica, la mayoría de las ostomías se realizan durante el primer año de vida, especialmente en el período neonatal; esto se explica por el hecho de que las principales afecciones en las que están indicadas las ostomías, son malformaciones congénitas, las cuales generalmente se diagnostican durante el primer día de vida; tal es el caso de las malformaciones anorrectales, la atresia esofágica y las atresias intestinales.
El análisis de las series pediátricas revela un rango de complicaciones propias de las ostomías que alcanza y a veces excede el 50%; 11,27,28,37,40 Vázquez Rueda y col, 45 encontraron complicaciones en el 38,2% de los pacientes con ostomías.
Las complicaciones locales de las ostomías digestivas pueden ser inmediatas (necrosis, absceso, dehiscencia cutáneo-mucosa, hundimiento, hemorragia, edema) o tardías (estenosis, hernia paraostoma, prolapso, retracción, fístula, irritación cutánea, malposición, obstrucción intestinal, úlceras, granulomas, etc.) 45
La erosión de la piel periostoma es una complicación muy frecuente, tanto de las colostomías como de las ileostomías, resultando por su manejo, un problema médico social, tanto para los padres de los niños ostomizados, como para el personal sanitario que los atiende, encontrándose en varios estudios como la complicación más frecuente. 45,57
El prolapso de uno de los extremos del ostoma está producido por la protrusión del asa intestinal sobre el plano cutáneo abdominal, a través del orificio de la ostomía; esta complicación es más frecuente en el niño que en el adulto, debido al menor calibre del colon y epiplón más corto, 45 puede ayudar a su prevención la sutura cuidadosa de la circunferencia intestinal al peritoneo y aponeurosis, si ocurre, usualmente involucra al cabo distal desfuncionalizado; el grado de prolapso, generalmente, no es grande y aunque feo y molesto, no es perjudicial; sólo es necesaria su revisión si ocasiona problemas en el estoma proximal o impide su funcionamiento. 52
La estenosis del estoma y / o del orificio cutáneo, se presenta generalmente, en niños con infecciones de la herida y tiene lugar por una sutura apretada a nivel de la aponeurosis; puede resolverse mediante dilataciones digitales, necesitando, a veces plastia quirúrgica. 45 Otros autores reportan una incidencia de 1,9% y 5,5%.
La hemorragia del asa por sangrado de algún vaso submucoso o de la mucosa, es relativamente frecuente en las colostomías y en las ileostomías pudiéndose prevenir y tratar mediante un protector tópico de la mucosa. 45
También puede ocurrir, durante el postoperatorio inmediato, debido a una inadecuada hemostasia, o ser causado por traumas por dispositivos o bolsas de tamaño impropio o incorrecta aplicación de los mismos, 43 algunos autores, 45,46 reportan su aparición entre el 3,8% y 8,3% de los pacientes complicados.
Según la literatura revisada, las ileostomías y yeyunostomías, debido a su mayor incidencia de complicaciones, tanto generales como locales, presentan mayor dificultad en el manejo que las colostomías, ya que en estas últimas, al eliminar heces menos líquidas, son menos corrosivas para la piel que el contenido de las ileostomías, por lo que la permanencia de los dispositivos de contención de las heces, es mayor en las colostomías que en las ileostomías. Además, durante el postoperatorio, hay que reponer las pérdidas hidroelectrolíticas, que son muy abundantes en las ileostomías, provocando en algunos casos deshidratación y alteraciones del equilibrio ácido-básico. 45,58 – 60
En la cirugía pediátrica, las ostomías tienen unas connotaciones que las diferencian de los adultos: la mayoría se realiza en el período neonatal y suelen ser temporales, por lo que una vez resuelto el problema que las originó, se procede a su cierre. 45
Como se observa, el control de todas estas causas, muchas veces está en manos de la institución hospitalaria y fundamentalmente en la Atención Primaria de Salud, la cual ha jugado un papel pasivo en el seguimiento y manejo adecuado de estos pacientes es por ello la importancia de la interrelación adecuada entre la Atención hospitalaria y el Equipo Básico de Salud.
Uno de los aspectos que merece ser destacado es la importancia que tiene la familia, esa gran olvidada del sistema y sin dudas, la gran aliada de los profesionales sanitarios (médico de familia) y que con su ayuda contribuye de una forma decidida a mejorar esa calidad de vida a la que todos aspiran.
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