En el pasado al hablar de la fisiopatología del asma bronquial, la atención se centraba en el broncoespasmo debido a contracción del músculo liso, como principal agente causal de la obstrucción de las vías aéreas. Hoy en día se sabe que el asma, en particular su forma crónica, es en realidad una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas, en la que se deben tener en cuenta 3 aspectos importantes:

1. -inflamación bronquial.
2. -alergia.
3. -hiperreactividad bronquial.

INFLAMACIÓN BRONQUIAL:

En el proceso inflamatorio intervienen células, mediadores químicos y neurotransmisores.

CELULAS. Una característica importante del asma es la acumulación de eosinofilosy sus productos (proteína básica mayor, proteína cationica, peroxidasa y neurotoxina). Los cuales pueden ser los responsables de la lesión del epitelio y su posterior descamación.

Este infiltrado se produce por varios fenómenos:
a) aumento de su formación en la medula ósea,
b) atracción hacia la mucosa bronquial desde los vasos por citocinas, adhesinas y factores quimiotácticos,
c) activación in situ para que liberen sus productos.

Entre las citocinas más activas sobre los eosinófilos están, la interleucina 3 y 5, el factor estimulante de colonias granulocíticas y monocíticas y las eotaxinas.

Todo este proceso de movimiento de los eosinófilos se piensa este regulado por linfocitos T cd4, por ser los que elaboran la IL-3, IL-5, factor de crecimiento de colonias de granulocitos/monocitos (gm-csf), eotaxina. Estos se han podido clasificar en Th1 y Th2. Se piensa que los segundos son los implicados en el proceso inmunológico de la inflamación en el asma debido a que son los que liberan los mediadores antes señalados y además liberan la interleucina 4, responsable de la activación de los linfocitos b, los que a su vez fabrican la IgE.

Se ha sugerido que la activación de los Th2 ocurre en intrauterinamente o en los primeros días de vida y que la activación de los Th1 que entre otros factores lo producen las infecciones víricas, podrían prevenir la polarización de las respuestas Th2.

Los mastocitos son otras células importantes dentro de la fisiopatogenia del asma bronquial por su papel en la respuesta broncoconstrictora aguda frente a alergenos inhalados y quizás el ejercicio. Su participación en la inflamación crónica es menos relevante que otras células. En su superficie se encuentran las IgE y contienen en su interior gran cantidad de gránulos con importantes mediadores químicos (leucotrienos, histamina, prostaglandinas).

También participan en este proceso los neutrófilos, macrófagos, monocitos etc.

MEDIADORES QUÍMICOS. Estas células y otras que participan en este proceso liberan sustanciasdenominadas mediadores químicos, que producen edema y broncoconstricción, entre las que se destacan la histamina, eicosanoides (ya mencionados anteriormente) y el factor activador plaquetario (PAF). Este ultimo tal vez sea el más importante debido a que se ha comprobado que su inhalación puede provocar un estado prolongado de hiperreactividad bronquial (que dura hasta 4 semanas) incluso en personas no asmáticas.

La histamina tiene acción broncoconstrictora y se detecta en las secreciones bronquiales de los pacientes con una reacción alérgica, la escasa eficacia de los antihistamínicos en el asma hace pensar que su papel no es significativo. Los eicosanoides y el PAF se sintetizan a partir de la los fosfolípidos de la membrana celular por acción de la enzima fosfolipasa a2. Los eicosanoides pueden seguir 2 víasmetabólicas la de la cicloxigenasa o la lipooxigenasa. En la primera vía metabólica se forman las prostaglandinas (PGD2, PGF2a, PGE2), tromboxanos, y prostaciclinas. En la segunda vía se forman los leucotrienos (LTB4, LTC4, LTD4, LTE4). La PGD2 es una potente broncoconstrictora quese ha encontrado en cantidades importantes en las secreciones bronquiales por lo que se piensa, es en parte responsable de la obstrucción bronquial. La PGE2 tiene una leve acción broncodilatadora. Los leucotrienos también se han encontrado en cantidades importantes en las secreciones bronquiales durante las crisis lo que unido a la respuesta de los pacientes a los antileucotrienos hace pensar en su papel en la obstrucción bronquial. El PAF es también un potente broncoconstrictor, pero además potente agente quimiotáctico de neutrófilos.

NEUROTRANSMISORES: Las vías aéreas están también reguladas por el SNA. Por una parte el sistema adrenérgico que mediante la noradrenalina produce broncodilatación, el sistema colinérgico que induce broncoconstricción por la acción de la acetilcolina, y el sistema no adrenérgico no colinérgico (NANC), que a su ves se divide en NANC inhibidor que mediante el péptido intestinal vasoactivo (el broncodilatador más potente hasta ahora conocido) produce broncodilatación y NANC estimulador productor de broncoconstricción por acción de la sustancia P. Además está la presencia de fibras nerviosas amielínicas de tipo C responsables de recoger estímulos dolorosos e irritativos que recibe la mucosa respiratoria. Existen otros neuropéptidos recientemente descubiertos como las taquicininas a y b, neurocininas a y b, la encefalinasa (esta última evita el efecto potencialmente nocivo de los neurotransmisores liberados mediante su inactivación), el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, etc.

ALERGIA Y ATOPIA:

ATOPIA.Los pacientes asmáticos se caracterizan por presentar una producción elevada de IgE frente a diversas sustancias del medio. La formación de esta inmunoglobulina por los linfocitos B esta regulada por la IL-4 y el interferón gamma (sintetizada por los linfocitos Th1). La IgE tiene una gran afinidad para unirse a la membrana del mastocito. Cuando se produce la reacciónantígeno-anticuerpo sobre la superficie del mastocito, se liberan los mediadores químicos que causando cambios en la mucosa bronquial son los responsables de la obstrucción.