Los sarcomas de partes blandas (SPB) del adulto constituyen un grupo de tumores de origen mesodérmico de escasa frecuencia, siendo su incidencia menor al 1% de todas las neoplasias. Su baja incidencia y la diversidad de tipos explican la dificultad para investigar y desarrollar con rapidez modelos terapéuticos eficaces. La mortalidad global por estos tumores supera el 50% de los casos, aunque si se diagnostica en estadios iniciales la curación es la norma, siendo rara en los casos diagnosticados en fase localmente avanzada o con metástasis. Se presentan en cualquier región anatómica, puesto que tejidos de origen mesenquimal existen prácticamente en todas partes, pero predominan en las extremidades (60%), siendo tres veces más frecuentes en las piernas que en los brazos, surgiendo también en el tronco (30%) o en el área de cabeza y cuello. El crecimiento de estos tumores es progresivo, desplazan las estructuras que los rodean, y se extienden siguiendo las fascias, los paquetes vásculo-nerviosos o el hueso, que rara vez infiltran.
Sarcomas de partes blandas en el adulto.
Dr. Rubén Elzaurdín Mora *
Dra. Noralys Lara Fernández **
* Especialista en primer grado en Oncología, Centro Internacional de Salud la Pradera. Cuba.
** Especialista en primer grado en Oncología, Hospital General Miguel Enríquez, Cuba.
Resumen
Los sarcomas de partes blandas (SPB) del adulto constituyen un grupo de tumores de origen mesodérmico de escasa frecuencia, siendo su incidencia menor al 1% de todas las neoplasias. Su baja incidencia y la diversidad de tipos explican la dificultad para investigar y desarrollar con rapidez modelos terapéuticos eficaces. La mortalidad global por estos tumores supera el 50% de los casos, aunque si se diagnostica en estadios iniciales la curación es la norma, siendo rara en los casos diagnosticados en fase localmente avanzada o con metástasis. Se presentan en cualquier región anatómica, puesto que tejidos de origen mesenquimal existen prácticamente en todas partes, pero predominan en las extremidades (60%), siendo tres veces más frecuentes en las piernas que en los brazos, surgiendo también en el tronco (30%) o en el área de cabeza y cuello. El crecimiento de estos tumores es progresivo, desplazan las estructuras que los rodean, y se extienden siguiendo las fascias, los paquetes vásculo-nerviosos o el hueso, que rara vez infiltran.
Aunque en la mayoría de los sarcomas de partes blandas no hay un agente etiológico claro, se han analizado diversos agentes exógenos y condiciones endógenas en relación con el desarrollo de estos tumores.
Palabras clave: sarcomas, mesénquima, factores de riesgo.
Desarrollo
Los sarcomas de partes blandas (SPB) del adulto constituyen un grupo de tumores de origen mesodérmico de escasa frecuencia, siendo su incidencia menor al 1% de todas las neoplasias. Se reportan aproximadamente 10,000 nuevos casos de sarcoma de partes blandas en los Estados Unidos cada año. La verdadera incidencia es desconocida. (2) La incidencia en Cuba de los sarcomas de partes blandas es 1,1 x 100,000 habitantes para el sexo femenino y 1,0 para el masculino y la tasa de mortalidad es 0,5 y 0,7 x 100,000 habitantes, según el Registro Nacional del Cáncer. (4)
Están constituidos por varios tipos histológicos que se agrupan bajo el nombre genérico de sarcoma de partes blandas al tener un comportamiento clínico semejante, con el propósito de estudiar factores pronósticos y aunar esfuerzos terapéuticos. Su baja incidencia y la diversidad de tipos explican la dificultad para investigar y desarrollar con rapidez modelos terapéuticos eficaces. (1) La mortalidad global por estos tumores supera el 50% de los casos, aunque si se diagnostica en estadios iniciales la curación es la norma, siendo rara en los casos diagnosticados en fase localmente avanzada o con metástasis. (1) (2)
El crecimiento de los sarcomas de partes blandas es progresivo, desplazan las estructuras que los rodean, y se extienden siguiendo las fascias, los paquetes vásculo-nerviosos o el hueso, que rara vez infiltran. Este tipo de crecimiento determina la creación de una falsa cápsula por rechazo de los tejidos circundantes, dando la impresión de que la lesión se encuentra bien delimitada; sin embargo, el tumor se extiende por fuera de esa pseudocápsula, de forma que la simple enucleación de la masa no garantiza la eliminación del tumor. (1) La historia natural de los sarcomas tiene 2 etapas: una etapa inicial de crecimiento local y la segunda etapa de diseminación sistémica. (3) En la primera aparece la inflamación local o la presencia de masas profundas localizadas a las partes blandas; la duración de esta etapa puede ser variable tanto en adultos como en niños, dependiendo en gran medida de la histología y el comportamiento biológico del tumor y el hospedero. (3) La progresión tumoral y metastatización se produce fundamentalmente por vía hemática resultando el pulmón el órgano diana por elección, y posteriormente huesos e hígado. La diseminación regional linfática es menos frecuente (entre el 2 y el 4%) y depende del tipo histológico del sarcoma; los de mayor incidencia son el sarcoma sinovial, el rabdomiosarcoma y el sarcoma de células claras donde el potencial metastásico oscila entre el 25 y el 40%. (3)
Los sarcomas de partes blandas no tienen ninguna causa claramente definida. Aunque en la mayoría de ellos no hay un agente etiológico claro, se han analizado diversos agentes exógenos y condiciones endógenas en relación con el desarrollo de estos tumores. (1)(2) Las alteraciones genéticas juegan un papel en el desarrollo de estos tumores (2) Se han descrito dos líneas principales de alteraciones genéticas. La primera consiste en sarcomas con alteraciones genéticas específicas que incluyen el cariotipo simple, incluso los genes de fusión debido a las translocaciones recíprocas y las mutaciones específicas, como las mutaciones de los tumores del estroma gastrointestinal y mutaciones de APC/-catenin en los tumores desmoides. (2) La segunda consiste en sarcomas con alteraciones genéticas no específicas y los cariotipos desequilibrados típicamente complejos, representando numerosas pérdidas genéticas y ganancias. (2) Las alteraciones en los genes de supresores del tumor (Rb-1 y p53) aparecen en una proporción sustancial de sarcomas (2)
Algunos pacientes con síndromes genéticos establecidos tienen mayor predisposición a desarrollar un sarcoma de partes blandas. Los individuos afectos con el Síndrome de Li-Fraumeni muestran una predisposición hereditaria a desarrollar precozmente sarcomas óseos y de partes blandas, carcinoma mamario y adrenocortical, leucemias y tumores cerebrales. Estos enfermos, presentan alteraciones hereditarias del gen p53. (1)
Los pacientes con diagnóstico de neurofibromatosis tipo 1, pueden presentar, además de los neurofibromas característicos, neurofibrosarcomas malignos, aunque los tumores más comunes están en el sistema nervioso central. (1)(2) Aproximadamente 5% de los pacientes desarrollan los tumores de vaina de nervio periféricos malignos (MPNSTs). (2) La base molecular del proceso está determinada por alteraciones hereditarias del gen de la neurofibromina, localizado en la región pericentromérica del cromosoma 17. (1) En el caso del retinoblastoma hereditario, los pacientes que sobreviven a esta neoplasia pueden desarrollar sarcomas de partes blandas fuera del campo de irradiación. (1)
Los sarcomas de partes blandas pueden presentarse en cualquier sitio del cuerpo pero corresponden a las extremidades el 60% (40% a las inferiores), el 30% al tronco incluido retroperitoneo y el 10% restante a cabeza y cuello. Habitualmente debutan por un aumento de volumen localizado a las partes blandas de crecimiento progresivo que puede acompañarse o no de dolor, en la mayoría de los casos como masas asintomáticas a las que el paciente no presta atención. (1) (3) Las variedades histológicas más frecuentes en el adulto son liposarcomas, histiocitomas fibrosos malignos, fibrosarcomas y sarcoma sinovial y en los niños, el rabdomiosarcoma. (3) La invasión linfática regional al diagnóstico es infrecuente, ocurre en un 3% a 6% de los casos, y su incidencia varía con los distintos tipos histológicos, siendo más común, por ejemplo, en el rabdomiosarcoma (15%), el sarcoma sinovial (14%), el sarcoma epitelioide (20%) o el angiosarcoma (23%), menos frecuente en el fibrohistiocitoma maligno (19%), y rara en el liposarcoma, el fibrosarcoma, los sarcomas de origen neural o el leiomiosarcoma. (1)
Durante su evolución clínica los pacientes con sarcomas de partes blandas desarrollan metástasis a distancia hasta en un 30-40% de los casos, dependiendo de las características biológicas de cada lesión (1) Una vez que aparecen las mismas, la enfermedad resulta muy difícil de controlar, por lo que a los 5 años la probabilidad de estar libre de tumor y la de sobrevivir a la enfermedad son muy semejantes. (1)
El tratamiento local de los sarcomas de partes blandas, cualquiera que sea su localización anatómica, es multidisciplinario, y debería ser llevado a cabo en un centro que reúna las condiciones técnicas suficientes para proporcionar un tratamiento óptimo a los pacientes. El objetivo terapéutico es el control local de la enfermedad a costa de las menores secuelas funcionales posibles.
Tanto por la característica ubicuidad de los sarcomas de partes blandas como por la complejidad que en ocasiones comporta un abordaje terapéutico conservador de la función (reconstrucción de defectos de cierre mediante cirugía reparadora, injertos vasculares, colocación de prótesis, etc.), se precisan diferentes especialidades quirúrgicas y una dotación adecuada de radioterapia, tanto de teleterapia (fotones y electrones de diferentes energías) como de braquiterapia. En muchas ocasiones es preciso rehabilitar al paciente durante y después del tratamiento radiológico para aminorar las secuelas del tratamiento y obtener una buena funcionalidad del área tratada. (1)
Es frecuente que un paciente sea remitido a un centro oncológico para un tratamiento local definitivo después de una primera intervención no planificada. En estas circunstancias, aunque la exploración física, la tomografía axial computerizada (TAC) o la resonancia magnética (RM) no demuestren persistencia tumoral, está indicada una reintervención planificada, ya que en el 35-59% de los casos la nueva pieza operatoria contendrá tumor residual que condiciona el éxito del tratamiento local. (1)
Por otro lado, aquellos casos que se presenten con una recaída local deberán ser abordados con los mismos criterios que se aplican en las formas de presentación primaria. (1) La resección amplia, es la propuesta terapéutica por excelencia, es aquella que se realiza si el tumor se extirpa «en bloque» junto con la pseudocápsula y una cantidad de tejido sano adyacente (más de 2-3 cm) en todas las direcciones (1) (2) (5) No es posible practicar una cirugía que cumpla estos requisitos en regiones como la zona inguinal, la fosa poplítea, el pié, la mano, el codo, o en la mayoría de las regiones del tronco. (5) En el retroperitoneo tampoco es posible practicar una cirugía adecuada y en centros con experiencia sólo se consigue una resección macroscópicamente completa del tumor en el 60% de los casos. (5) La amputación de una extremidad, aún siendo el procedimiento quirúrgico más mutilante, ha de ser contemplada con los criterios de preservación del margen quirúrgico. (1)
El informe de Anatomía Patológica definitivo debe incluir, en todos los casos, el tipo histológico, el grado histológico de malignidad, el tamaño del tumor, y la distancia en milímetros del tumor a todos los bordes de resección, y la eventual afectación ganglionar, muy improbable en sarcomas de partes blandas. (1) (2) (5) Siempre que exista afectación microscópica de alguno de los bordes de resección el procedimiento practicado será inadecuado (al igual que lo es la resección intralesional) para lograr unos niveles aceptables de control local de la enfermedad, independientemente de que se asocie o no un tratamiento radiológico complementario. (1)
El objetivo de la radioterapia postoperatoria es la esterilización de la enfermedad microscópica que puede quedar en el lecho de la zona operada o en su proximidad, para evitar la recaída local de la enfermedad. (1) También se puede aplicar, de manera exclusiva, en dosis altas en los tumores irresecables por razones medicoquirúrgicas o por negativa del paciente a la cirugía. La tasa de recidiva se sitúa en el 50-70% y supervivencia de 2 años. (6). El uso de la Braquiterapia intersticial consiste en la colocación de fuentes radioactivas directamente sobre el tumor o en el lecho quirúrgico, para el tratamiento radical exclusivo o de sobreimpresión, pre o post radioterapia externa y, preferentemente peroperatoria: sobretodo se utiliza en las localizaciones parietales del tronco o extracompartimentales de las extremidades. La implantación de los tubos de plástico vectores se realiza de forma peroperatoria donde posteriormente, a las 72 horas se deposita la carga radioactiva. La tasa de control actual es del 74-100%. (6)
El elevado número de pacientes que desarrolla metástasis a distancia después de un tratamiento local adecuado ha determinado la realización de estudios para valorar si la administración de quimioterapia complementaria influye en el intervalo libre de enfermedad o en la supervivencia de los enfermos con Sarcomas de Partes Blandas. (1) (7) Sin embargo, en el momento del diagnóstico, el sarcoma generalmente no muestra signos de haberse diseminado fuera de la localización original.(7) Son tumores relativamente resistentes a los agentes antineoplásicos disponibles, y sólo las antraciclinas, las oxazofosforinas y el DTIC han demostrado una actividad reproducible en distintos estudios. (1) Existen pruebas de que la quimioterapia basada en doxorrubicina después del tratamiento inicial reduce la recidiva, ya sea en la localización original o en otro sitio del cuerpo. (7)
Ninguno de los fármacos desarrollados en los últimos 10 años ha mostrado una actividad consistente y reproducible frente a los sarcomas de partes blandas. La gemcitabina, la temozolamida o la ectainascidina (ET-743) han mostrado una cierta actividad en segunda o tercera línea, con un índice de respuestas objetivas que varía entre el 3 y el 18% (5) La quimioterapia sistémica puede convertir en resecables casos que no lo eran inicialmente, bien metastásicos o bien avanzados localmente (1)
Aunque no existen estudios que hayan valorado en detalle la eficacia del seguimiento en estos pacientes, un porcentaje significativo de los pacientes que recaen, tanto a nivel local como distal, puede ser rescatado mediante actuaciones quirúrgicas asociadas o no a quimioterapia (1) Un adecuado diagnóstico precoz, un tratamiento correcto y un seguimiento eficaz, es la fórmula perfecta para combatir los sarcomas de partes blandas que tanto afectan a nuestra población.
Bibliografía.