Síndrome confusional agudo (delirium) como expresión clínica de una encefalitis viral. Revisión del tema. Presentación clínica.

MsC Dra. Miriam A Guzmán Hidalgo. Especialista de Segundo Grado Medicina Interna. Master en epidemiología y enfermedades infecciosas. Profesor asistente

Dr. Argelio Gascón Román. Especialista de primer grado en Medicina Interna.

Profesor. Dr. José Luís Torres Larrañaga. Especialista de segundo grado en Psiquiatría. Profesor asistente.

Dra. María Acela Merlo Luna. Especialista de primer grado en epidemiología. Master en infectología. Profesor instructor.

Hospital General Universitario Camilo Cienfuegos

Resumen

Se presenta un caso clínico en un enfermo con predominio de manifestaciones psiquiátricas y perturbación de la conciencia, más que otros signos característicos de una infección del Sistema nervioso central, predominando por encimas de los signos meníngeos u otros elementos de localización neurológica.

El delirium, o síndrome confusional agudo (SCA), es un síndrome, y como tal puede estar formado por varios síntomas y signos, siendo pues múltiples las formas de presentación, lo que dificulta el diagnóstico. Más que una enfermedad en sí mismo, representa una complicación de otra enfermedad subyacente, que muchas veces pasa desapercibida y que generalmente es la que marca el pronóstico, por lo que debe ser descubierta y tratada, siendo pues el diagnóstico etiológico del delirium una urgencia médica.

Se presenta paciente de 20 años, con antecedentes de salud, ocupación carpintero, 2 días antes del ingreso comienza con fiebre y malestar, al día siguiente los familiares encuentran que el paciente han empeorado, la fiebre había aumentado y tenía un comportamiento raro, las piernas estaban encogidas, cara de espanto inicialmente impresionaba con las características físicas del estupor catatónico. Se realizan estudios del líquido cefalorraquídeo (LCR) en el IPK, donde informan que se trata de una encefalitis herpética.

Palabras clave: encefalitis, Síndrome confusional, aciclovir

Introducción

El término encefalitis se emplea cuando existe evidencia clínica y/o patológica de afectación de los hemisferios cerebrales, tronco del encéfalo o cerebelo por un proceso infeccioso. Numerosos microorganismos pueden producir síntomas y signos clínicos neurológicos centrales mediante daño directo o indirecto de los tejidos del sistema nervioso central (SNC) ¹ 

El delirium, o síndrome confusional agudo (SCA), es un síndrome que a veces es difícil atribuir como única causa a una encefalitis, por lo que hace necesario un ejercicio clínico y diagnostico, para llegar a los criterios de certeza, y pueden verse síntomas de presentación disímiles como tal puede estar formado por varios síntomas y signos, siendo pues múltiples las formas de presentación, lo que dificulta el diagnóstico. ^2-3 Más que una enfermedad en sí mismo, representa una complicación de otra enfermedad subyacente, que muchas veces pasa desapercibida y que generalmente es la que marca el pronóstico, por lo que debe ser descubierta y tratada, siendo pues el diagnóstico etiológico del delirium una urgencia médica.

La característica clínica fundamental de este síndrome es una alteración en el nivel de conciencia y atención (facultad del individuo de responder a estímulos externos), acompañada de una disfunción de las funciones cognoscitivas (memoria, orientación, percepción, razonamiento), pudiendo acompañarse de cambios emocionales (ansiedad, agresividad, hipomanía), cambios autonómicos (sudoración, frialdad…) y conductuales, todo ello de instauración más o menos aguda (horas o días), progresiva y fluctuante a lo largo del día.

La encefalitis herpética es la etiología es frecuente la forma de presentación esporádica Diversos factores influyen en la epidemiología de las encefalitis víricas, como la edad, la inmunocompetencia del paciente, la localización geográfica, las condiciones climáticas y la época estacional del año. ^4-5

Los trastornos confusionales en los pacientes con encefalitis están dado por un gran número de mediadores clínicos que provocan las diferentes expresiones clínicas

Neurotransmisores en el delirio

En el delirium frecuentemente existen alteraciones en los neurotransmisores, responsables en parte de la clínica del mismo, y cuyo conocimiento nos puede ayudar a determinar que fármacos estarían contraindicados y cuáles pueden ser útiles como tratamiento sintomático.

La afectación principal parece ser un déficit colinérgico central, responsable de las alteraciones cognitivas y perceptivas, asimismo como de los déficit mnésicos, alteraciones emocionales y disregulación del ciclo sueño-vigilia. Por todo ello hay que evitar el uso de fármacos anticolinérgicos (entre los que se encuentran amitriptilina, clorazepato, clorpromacina [largactil®], corticoides, codeína, diacepam, fenobarbital, levomepromacina... entre otros).

Inversamente a la acetilcolina la dopamina está hiperfuncionante, siendo responsable de la incapacidad de mantener la atención. La mayoría de neurolépticos bloquean receptores dopaminérgicos, algunos estimulando secundariamente la producción de acetilcolina, por lo que son útiles. ^6-7

La serotonina puede estar disminuida (sobre todo en el delirium alcohólico) o aumentada (como en la encefalopatía hepática), al igual que el GABA. El glutamato suele estar aumentado, siendo el responsable, cuando ocurre, de la persistencia del déficit cognitivo tras el cuadro agudo, ya que puede provocar muerte neuronal (citotoxicidad por glutamato).

Por último también puede darse una hiperactividad de endorfinas, lo que explica el grado de anestesia que ocurre durante el cuadro, que justifica la alta frecuencia de autolesiones de los pacientes

Manifestaciones clínicas y pronóstico

De entrada es importante resaltar que las manifestaciones clínicas del Síndrome confusional agudo en el curso de la encefalitis suelen cursar con un sustrato común con independencia de la etiología subyacente. Las principales manifestaciones clínicas se encuentran recogidas en los propios criterios diagnósticos del síndrome confusional agudo (SCA) establecidos, donde se precisa “comienzo agudo con fluctuaciones en el curso del día, capacidad reducida para mantener o dirigir la atención, pensamiento desorganizado y evidencia de enfermedad médica o neurológica subyacente”⁸.

Cuando la encefalitis se debe a invasión directa del sistema nervioso central (SNC) por el virus, suele presentarse unos días antes del inicio de las manifestaciones neurológicas un cuadro clínico caracterizado por síntomas de vías respiratorias altas, cefaleas, mialgias y síntomas constitucionales. Posteriormente, los síntomas y signos neurológicos suelen comenzar de modo repentino. La característica clínica principal de las encefalitis es la alteración de la conciencia. Se pueden presentar síntomas clínicos característicos de disminución del nivel de conciencia, desde la letargia hasta el coma, como trastornos del contenido de la conciencia, caracterizados por confusión, desorientación o alteración del comportamiento. Las crisis convulsivas son otras manifestaciones clínicas frecuentes, y los signos neurológicos focales que se registran dependen de la zona del sistema nervioso central (SNC) afectada por el cuadro infeccioso. En bastantes ocasiones, los pacientes afectos de encefalitis vírica también presentan síntomas y signos característicos de irritación meníngea como cefaleas, fiebre, nauseas, vómitos y rigidez de nuca. ^9-10

Esta combinación de comienzo agudo y curso fluctuante, junto con un nivel de conciencia alterado es tan típica del síndrome confusional agudo (SCA) que facilita, en sí misma, su distinción de otras entidades, como la demencia.

Patogénesis

Los virus pueden alcanzar el sistema nervioso central (SNC) mediante vía neurotrópica o sanguínea. La mayoría de las infecciones víricas del sistema nervioso central (SNC) son el resultado de una viremia que permite al virus alcanzar el parénquima cerebral a pesar de la existencia de la barrera hematoencefálica. Los virus pueden traspasar las células endoteliales de dicha barrera o pueden infectarlas directamente.

Una vez dentro del sistema nervioso central (SNC), el virus en cuestión debe ponerse en contacto con las células susceptibles de poder ser infectadas por él. No todos los tipos de células del sistema nervioso central (SNC) son vulnerables a un determinado virus, por lo que el desarrollo de la enfermedad infecciosa depende del contacto del virus con la célula receptora adecuada. ¹¹ Este hecho explica los diferentes síntomas y signos clínicos que nos podemos encontrar en las diferentes encefalitis víricas. La infección neuronal puede originar clínica convulsiva, la cual puede ser focal o generalizada dependiendo del área afectada, mientras que la infección de la oligodendroglia puede cursar sólo con clínica desmielinizante

Enfermedades asociadas al delirium

Patología sistema nervioso central (SNC):

• Convulsiones.
• Ictus.
• Encefalopatía hipertensiva. Enfermedad degenerativa.
• Lesión ocupante de espacio.
• Hematoma subdural.
• Hemorragia subaracnoidea.
• Migraña complicada.
• Arteritis de la temporal.
• Hidrocefalia  normotensiva.
• Meningoencefalitis y encefalitis

Alteraciones metabólicas:

• Fallo renal.
• Fallo hepático.
• Anemia.
• Hipoxia.
• Hipoglucemia.
• Déficit de tiamina, ácido fólico y  vitamina B₁₂.
• Endocrinopatía.
• Hipo e hipertiroidismo.
• Hipo e hiperparatiroidismo.
• Sind de Cushing.
• Insuficiencia suprarrenal.
• Alteración hidroelectrolítica:
• Deshidratación.
• Hiper e hipocalcemia.
• Hiper e hiponatremia.
• Hiper e hipomagnesemia.

Causas neurológicas

• Infecciones sistema nervioso central (SNC)
• meningoencefalitis, abscesos
• Lúes, HIV y otras infecciones crónicas
• Enfermedades cerebrovasculares
• Ictus isquémicos y hemorrágicos
• Vasculitis
• Encefalopatía arterioesclerótica subcortical hipertensiva
• Neoplasias tumores primarios, metástasis cerebrales y leptomeníngeas
• Encefalitis límbica paraneoplásica
• Epilepsia status no convulsivo

Diagnóstico

La punción lumbar para examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) es una prueba diagnóstica de gran utilidad e imprescindible para excluir otro tipo de infecciones agudas del sistema nervioso central (SNC), fundamentalmente las de origen bacteriano En las encefalitis víricas, la presión del líquido es normal o discretamente aumentada y su aspecto es claro o mínimamente turbio. De modo característico presenta una pleocitosis moderada, entre 10-500 células /mm³, con una mínima elevación de las proteínas y con un nivel de glucosa normal. La pleocitosis muestra predominio de células mononucleares, aunque en la fase temprana de la enfermedad puede encontrarse un número considerable de células polimorfonucleares; por este motivo, cuando se sospecha una encefalitis vírica es aconsejable repetir el estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) a las 24 horas. En la actualidad, la aplicación de la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (RCP) se ha convertido en el avance

El diagnóstico de certeza de la encefalitis vírica requiere el hallazgo del virus en el tejido cerebral obtenido mediante biopsia (diagnóstico más prometedor de las infecciones víricas, aunque esta prueba resulta riesgosa), el electroencefalograma donde expresa disfunción neuronal y las investigaciones a través de neuroimagen dentro de las que están la RMN y la TAC ^12-13

Imagen hipodensa en región frontoparietal

Presentación de caso

Paciente de 20 años, con antecedentes de salud, de Trinidad, ocupación carpintero 2 días antes del ingreso comienza con fiebre y malestar, al día siguiente los familiares encuentran que el paciente han empeorado, la fiebre había aumentado y tenía un comportamiento raro, las piernas estaban encogidas, cara de espanto inicialmente impresionaba con las características físicas del estupor catatónico. Se remite a Sancti Espíritus tras ser evaluado por psiquiatría, llega a nuestro hospital afásico, sin signo de focalización, febril y con un cuadro confusional agudo.

Examen físico.

Vigil, rígido con postura que remeda al estupor catatónico, no rigidez nucal que pueda apreciarse, en ese instante, fue imposible realizar una punción lumbar.

Posteriormente, en UCIM, se realiza punción lumbar, la cual es normal. Discreta leucocitosis, hemocultivos negativos, TGO y TGP normal.

Se envía el líquido cefalorraquídeo (LCR) al IPK, donde se informa la posibilidad de una encefalitis viral por Herpes virus se le administra Acyclovir, en dosis de 10 mg/kg peso cada 8 horas durante 10-14 días, tratamiento antiedema cerebral y otros medidas como protección neurológica con fenitoína, obteniéndose mejoría del paciente.

En el electroencefalograma (EEG) se encontraron ondas paroxísticas.

TAC: reveló imagen hipodensa a nivel temporal o frontotemporal 

Se egresa el paciente tras 28 días de hospitalización

Referencias bibliográficas

1. Dockrell DH, Smith TF, Paya CV. Human Herpesvirus 6. Mayo Clin Proc. 2002;74:163-70.
2. Braun DK, Domínguez G, Pellett PE. Human Herpesvirus 6. Clin Microbiol Rev. 20077;10:521-67.
3. Stewart JA, Patton JL. Human Herpesvirus 6 and other Herpesvirus. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, eds. Manual of Clinical Microbiology. 6th ed. Washington: ASM Press; 2005. p. 911-7.
4. Gimeno G, Navarro D, García de Lomas J. Herpesvirus humano tipo 6: un nuevo virus linfotrópico. Enf Infecc Microbiol Clin. 1990;8:457-61.
5. Hall CB, Long CE, Schnabel KC. Human herpesvirus-6 infection in children: a prospective study of complications and reactivation. N Engl J Med. 2004;331: 432-8.
6. Brown NA, Smaya CV, Liu CR. Fall in Human Herpesvirus 6 seropositivity with age. Lancet. 2008;13:396-7.
7. Reeves WC, Stamey FR, Black JB, Mawle AC, Stewart JA, Pellett PE. Human Herpesvirus 6 and 7 in chronic fatigue syndrome: a case- control study. Clin Infect Dis. 2000 Jul;31(1):48-52.
8. Secchiero P, Zella D, Crowley RW, Gallo RC, Lusso P. Quantitative PCR for human herpesvirus 6 and 7. J Clin Microbiol. 2005 Aug;33(8):2124-30.
9. Alvarez-Lafuente R, Martin-Estefania C, de Las Heras V, Castrillo C, Picazo JJ, Varela de Seijas E. Active human herpesvirus 6 infection in patients with multiple sclerosis. Arch Neurol. 2006 Jun;59(6):929-33.
10. Caselli E, Boni M, Bracci A, Rotola A, Cemelli C, Castellazzi M, Di Luca D, Cassai E. Detection of antibodies directed against human herpesvirus 6 U94/REP in sera of patients affected by multiple sclerosis. J Clin Microbiol. 2002 Nov;40(11):4131-7.
11. Luppi M, Barozzi P, Garber R. Expression of human herpesvirus 6 antigens in benign and malignant lymphoproliferative diseases. Am J Pathol. 2008;153:315-23.
12. Doniger J, Muralidhar S, Rosenthal LI. Human cytomegalovirus and human herpesvirus 6 genes that transform and transactivate. Clin Microbiol Rev. 1999;12:367-82.
13. Santoro F, Kennedy PE, Locatelli G. CD46 is a cellular receptor for human herpesvirus 6. Cell. 2006;99:817-27.
14. Caserta MT, Hall CB, A practitioner's guide to human herpesvirus 6 and human herpesvirus 7. AIDS Patient Care STDS. 2008;12:833-42