Clonidina endovenosa como tratamiento de la hipertensión preoperatoria.

Autores:

Dr. Ariel Gómez Hernández. Especialista en Anestesiología y Reanimación.

Dr. R. Bello Frías,  Dra. A. Lister Pérez.

Entidad a la que está adscrito el autor: Hospital Universitario Camilo Cienfuegos. Sancti Spiritus. Cuba.

Palabras clave: Clonidina, hipertensión arterial, preoperatorio.

RESUMEN

Introducción

El paciente hipertenso que requiere cirugía constituye en todo momento un reto que el anestesiólogo deberá enfrentar para minimizar daños a órganos diana y evitar complicaciones.

Objetivo: describir el manejo de la Hipertensión Arterial preoperatoria con Clonidina.

Material y Métodos: Realizamos un estudio prospectivo descriptivo de corte longitudinal  en 455 pacientes admitidos en la Unidad Quirúrgica de la Clínica  Popular “Simón Bolívar” del municipio Diego Ibarra, estado Carabobo, Venezuela, entre junio del 2008 a marzo del 2009. Los datos se recogieron en una encuesta, y  se procesaron por métodos computarizados.

Resultados: El 89.0% de los pacientes con cifras de tensión arterial elevada detectados en el preoperatorio tenían 40 años o más; predominó el sexo femenino con relación de 1.5:1. La Hipertensión Arterial fue el antecedente patológico personal  más frecuente, siendo el tratamiento ambulatorio con beta bloqueadores y de IECA con sus asociaciones el más usado. En los hipertensos no conocidos prevaleció la HTA grado II, mientras que en los ya conocidos fue la HTA grado I. La Clonidina logró disminución de las tensiones arteriales en un 92.6% de los pacientes.  Se logró estabilidad hemodinámica en el  95.2 %  de los casos, reportándose la hipotensión arterial como la complicación perioperatoria de mayor significación en los casos inestables. Los pacientes bajo anestesia general endotraqueal mostraron mejor comportamiento hemodinámico.

Conclusiones: Se demostraron las ventajas del uso de la Clonidina para controlar la hipertensión arterial preoperatoria y con ello disminuir suspensiones quirúrgicas.

Introducción

En la actualidad las enfermedades no transmisibles y dentro de ellas la Hipertensión Arterial (HTA) influye en la supervivencia y en la calidad de vida del individuo por lo que ocupa un lugar importante, ya que representa por si misma tanto una enfermedad  como un factor de riesgo para otras enfermedades. ⁽¹⁾

La HTA perioperatoria puede aparecer en cerca del 90% de nuestros pacientes. Las consideraciones sobre el tratamiento de la hipertensión crónica son importantes porque afectan a un gran número de pacientes y por el elevado costo asociado a los retrasos innecesarios de intervenciones quirúrgicas. Se sabe que este tratamiento crónico reduce la mortalidad asociada a accidentes cerebrovasculares, arritmias e insuficiencia cardiaca, de ahí la importancia de optimizar el tratamiento preoperatorio de nuestros pacientes. En la actualidad todos los pacientes con HTA demostrada deben ser tratados para evitar las complicaciones de la misma a medio y largo plazo. ⁽¹¹⁾

Objetivos

Generales:

Describir el comportamiento de la Hipertensión Arterial preoperatoria con el uso de Clonidina en la Clínica Popular Simón Bolívar de junio del 2008 a marzo del 2009.

Específicos:

• Caracterizar la población según edad, sexo, antecedentes patológicos personales y tratamiento ambulatorio empleado.  
• Relacionar el estadio de la hipertensión arterial con el antecedente o no de la misma.
• Describir la respuesta al tratamiento preoperatorio con Clonidina.
• Mostrar el estado hemodinámico transoperatorio.
• Precisar  las complicaciones perioperatorias.
• Evaluar la posible relación entre la técnica anestésica utilizada y el comportamiento hemodinámico durante la cirugía.

DISEÑO METODOLOGICO

Tipo de Proyecto: Proyecto de Investigación

Tipo de Estudio: Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo de corte longitudinal.

Período y lugar de la investigación: Sala de preoperatorio de la Unidad Quirúrgica en la Clínica Popular Simón Bolívar, Mariara, Estado Carabobo. De junio del 2008 a marzo del 2009.

El universo estuvo conformado por 1756 pacientes propuestos para cirugía por los servicios quirúrgicos del centro durante esta etapa. Nuestra muestra se constituyó con 455 pacientes que, con o sin antecedentes  de Hipertensión Arterial a su ingreso en esta sala, presentaron cifras elevadas de tensión arterial.

Criterios de inclusión:

Pacientes que mostraron cifras igual o superior a 90 mmHg. de tensión arterial diastólica  en el preoperatorio inmediato.

Voluntariedad del enfermo  a participar en el estudio.

Criterios de exclusión:

• Pacientes con tensión arterial diastólica  igual o superior a 90 mmHg. con signos clínicos y/o eléctricos sugestivos de isquemia aguda, fallo cardíaco y arritmias cardíacas.
• Pacientes con hipersensibilidad conocida a la Clonidina.
• Pacientes con bloqueo aurículo-ventricular.
• Pacientes con insuficiencia renal severa.

Se clasificó  la Hipertensión arterial (HTA)  según la siguiente escala de tensión arterial  diastólica  siguiendo las directrices de la Sociedad Europea de Hipertensión y Sociedad Europea de Cardiología (SEH-SEC) del 2007, que son similares a las del VI Informe del Joint National Committee (JNC) de 1997.⁽³⁾

Con cifras de tensión arterial diastólica (TAD) igual o inferior a 90 mmHg se procedió a realizar la intervención quirúrgica con la anestesia propuesta. Se anotaron los cambios en las variables monitorizadas cada 15 minutos durante el transoperatorio, y se registraron las complicaciones.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN

Tabla 1. Distribución según grupo de edades y sexo. Clínica Popular Simón Bolívar. Junio 2008 - marzo 2009.

Fuente: Historia Clínica

En la tabla 1 se presenta la distribución según grupo de edad y sexo. Obsérvese que a medida que avanza la edad se produce un incremento de los casos, excepto en los de 60 años o más, en los que se produce una pequeña disminución.

Es el grupo de 40-49 años, el que con mayor proporción para ambos sexos aparece en el estudio, con un 36.8% para el femenino y un 27.1% para el masculino, seguido del grupo de 50-59 años con 32.0% y 35.1% respectivamente para ambos sexos. El 89.0% de los casos estudiados tenían 40 años o más.

Díaz Novas ⁽⁴⁾ y otros autores cubanos ^(5-9) señalan que hay un aumento de la prevalencia de la HTA a partir de los 40 años, significando en estudios realizados un rango de mayor prevalencia entre los 35 y 55 años de edad. La enfermedad se exhibe con más influjo a medida que el individuo envejece, la edad favorece la presencia de la arteriosclerosis, de esta forma las arterias pierden su elasticidad normal se hacen rígidas y trae como consecuencia el aumento de las resistencias vasculares periféricas y por ende a la hipertensión arterial, por lo tanto a medida que avanza la edad este proceso se intensifica, haciéndose más evidente y más grave.

Igualmente autores internacionales, Mao ⁽¹⁰⁾ y otros ^(11-13) encuentran en sus respectivas publicaciones cifras de prevalencia mayores para estos mismos rangos de edad.

Como se mencionó anteriormente existe en este estudio, a partir de los 60 años una disminución en la frecuencia de la HTA, encontrándose solo 102 pacientes que representan el 22.5%, dato que coincide con lo reportado en estudios cubanos ^(14-16) e internacionales. ^(17,18)

Hasta hace algunos años se consideraba normal que los sujetos con más de 65 años presentaran la tensión arterial elevada, pues se suponía que esto era una adaptación del organismo al paso del tiempo. Pero se ha demostrado que, a cualquier edad, el aumento de la presión arterial daña a las arterias de nuestro organismo.

En la actualidad, el manejo de la hipertensión arterial (HTA) en el anciano no debería ser muy diferente del de los hipertensos en la edad media de la vida. La clasificación, el diagnóstico, las estrategias y los beneficios del tratamiento son similares. Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en personas mayores de 65 años, de allí que éstas sean grandes consumidoras de medicación con efectos cardiovasculares.

En general, los ancianos hipertensos saben que son hipertensos, mucho más que los sujetos jóvenes. Sin embargo, el problema epidemiológico y clínico más importante es conseguir un adecuado control de la hipertensión arterial en el grupo de los mayores.

Datos procedentes de diversos sistemas de atención médica muestran un pobre control de la hipertensión arterial, aún en los mejores centros universitarios europeos o estadounidenses. En Venezuela, a partir de las modificaciones sociales que se desarrollan, y el cambio indiscutible del sistema de salud, se vislumbra para este grupo etáreo, otra realidad. ⁽¹⁹⁾

En el análisis del sexo hubo un predominio para el femenino, con 66.8% sobre el masculino de 33.2%, dato que corresponde con la mayoría de los estudios. ^(20,21-24)

Krup ⁽²⁵⁾ señala que en la mujer existe una mayor frecuencia de HTA que en los hombres, lo cual se relaciona con el periodo pos menopáusico, estos cambios fueron explicados por Sleight ⁽²⁶⁾ debido a trastornos hormonales propios de la edad y las alteraciones secundarias a cambios degenerativos en arterias y arteriolas.

Nuestra población en su mayoría está constituida por mujeres, generalmente amas de casa y llevan sobre sí de forma general todo el peso de la atención del hogar, el cuidado de los niños, las labores domésticas, entre otras, por lo cual están más sometidas al estrés, realizan menos ejercicios físicos saludables, tienen mayor tendencia al sedentarismo y la obesidad, factores que influyen en una mayor aparición de la hipertensión arterial y sus crisis. Además debemos tener en cuenta que por encima de los 50 años la presión arterial tiene mayor representación en las féminas, con relación a la aparición de la menopausia como señalábamos, durante la cual los cambios hormonales que se producen predisponen a modificaciones en la musculatura vascular y el endotelio vascular de la paciente, lo que lleva a un aumento de la resistencia vascular periférica y por ende mayor predisposición a la hipertensión. ⁽²⁷⁾

Tabla 2

Distribución según antecedentes patológicos personales.

Clínica Popular Simón Bolívar.

Junio 2008 - marzo 2009.

N =455

Fuente: Historia Clínica

Al confeccionar la encuesta se tuvieron presente algunos antecedentes patológicos personales que pueden estar en relación con la aparición de la HTA preoperatoria, presentándose en la tabla 2 la distribución de los sujetos según sus antecedentes.

En el análisis se tuvieron en cuenta pacientes con un antecedente o más, observándose que la HTA fue el de mayor proporción (56.5%).

 Al revisar la bibliografía, múltiples autores ^(28-32) coinciden con que las circunstancias que rodean el hecho de la anestesia generan estrés quirúrgico y orgánico con respuesta hormonal exagerada y estimulación simpática, provocándose aumento de las cifras tensionales arteriales, mucho más evidente en pacientes hipertensos, aunque pueden aparecer en pacientes sanos ⁽²⁰⁾ o que desconocen su situación de hipertensos. Constituyó la Diabetes Mellitus el segundo antecedente de importancia con 55 casos, que representó el 12%; este dato es resaltado por la literatura médica científica ^{(3, 14)}, señalando que la prevalencia de la HTA en los pacientes diabéticos es el doble que en la población no diabética. Muchos cambios hemodinámicos ocurren en estos enfermos, incluidas la elevación de la reactividad vascular periférica, tendencia hacia un estado de actividad de la renina plasmática, sensibilidad a la sal y disminución de la sensibilidad de los barorreceptores. ⁽³⁶⁾

Tabla 3. Distribución según tratamiento antihipertensivo ambulatorio.

Clínica Popular Simón Bolívar.

Junio 2008 - marzo 2009.

N =455

Fuente: Historia Clínica

La distribución de los casos según tratamiento antihipertensivo ambulatorio se muestra en la tabla 3. Obsérvese que existió un predominio del tratamiento farmacológico en los pacientes con antecedentes de HTA, correspondiendo al uso de beta bloqueadores y de IECA con sus asociaciones, los que con mayor frecuencia se encuentran en la muestra; seguido de los anticálcicos, dato que está en correspondencia con el tratamiento actualizado de la HTA.

La correcta selección de un agente antihipertensivo deberá ser de forma individualizada, teniendo en cuenta el perfil médico, social psicológico y económico de cada paciente. ^(37,38)

Muchos médicos tratan de adoptar un método de tratamiento mono terapéutico optimizando la dosificación de un fármaco antes de sustituirlo o añadirle otro; otros expertos (39,40) sugieren una terapia de combinación con dosis más bajas de varios fármacos, para minimizar los efectos adversos de los mismos; en este sentido juega un papel importante la introducción en el mercado de los IECA sin discriminar otras drogas.

Existen varios estudios pendientes con diferentes grupos farmacológicos que muestran su acción beneficiosa sobre la morbimortalidad. Se han publicado los resultados del estudio CAPPP (Atenolol vs. Captopril) ⁽⁴¹⁾ que ha demostrado que el Captopril disminuye la morbimortalidad tanto como el Atenolol y el estudio UKPDS⁽⁴²⁾, realizado en diabéticos, demuestra que el Captopril disminuye también la morbimortalidad en forma similar a los Beta bloqueadores (BB).

Las combinaciones más usuales son: BB y diuréticos a dosis bajas, IECA y diuréticos, IECA más Anticálcicos (ACa), BB y ACa, BB con Alfa bloqueadores y antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII) y diuréticos.

Desde 1960 surge la pregunta acerca del control de la presión arterial en el período perioperatorio, y hasta la fecha es una pregunta que no se puede contestar bajo la visión de la medicina basada en evidencias, debido a la falta de estudios aleatorizados que permitan tener información para contestar adecuadamente esta pregunta. Diversos estudios han demostrado resultados contradictorios sin embargo se puede considerar que el consenso de estos coincide con los encontrados en nuestros pacientes.

En el perioperatorio los pacientes hipertensos tienen mayor riesgo de presentar edema pulmonar agudo, insuficiencia cardíaca, arritmias, isquemia e infarto del miocardio, accidentes vasculares encefálicos e insuficiencia renal aguda. Estos antecedentes, permiten suponer que la mortalidad es también mayor. El riesgo es proporcional a las cifras de tensión arterial y es mayor en pacientes que llegan a cirugía sin tratamiento.

El anestesiólogo moderno que realiza medicina perioperatoria debe conocer estos elementos para tratar la enfermedad y lograr que el paciente llegue al quirófano compensado, con el tratamiento óptimo, disminuir morbimortalidad perioperatoria de gran valor para mantener la estabilidad hemodinámica, y disminuir las complicaciones, el adecuado cálculo de líquidos, plano anestésico óptimo y evitar el dolor postoperatorio. ⁽⁴³⁾

Tabla 4

Distribución según clasificación y enfermedad conocida o no.

Clínica Popular Simón Bolívar.

Junio 2008 - marzo 2009.

Fuente: Historia Clínica

Se muestra en la tabla 4 la distribución según clasificación de la HTA y enfermedad conocida o no. Obsérvese que la HTA Grado I reportó 241 pacientes para un 52.9% de los casos, con un predominio en el grupo de los hipertensos conocidos (64.2%). Muchos pacientes con HTA conocida se reciben en quirófano con cifras de tensión arterial elevadas por tratamiento no eficaz y estrés quirúrgico asociado ⁽¹⁰⁴⁾. La HTA Grado II reportó también un número importante de casos (170 pacientes) que representó el 37.4%, siendo el grupo de hipertensos no conocidos los que predominaron, dato que demuestra la cantidad de hipertensos no diagnosticados.

Existen varios estudios (45,46) que han demostrado estadísticamente poblaciones importantes de sujetos hipertensos sin el conocimiento de su enfermedad. Estos grupos de personas, van desarrollando la hipertensión de manera solapada; y es ante eventos importantes en sus vidas como lo es la planificación de una cirugía, que son detectadas, un tanto casualmente, cifras elevadas de tensión arterial. Lo relevante en estos casos es que muchos de estos enfermos ya son diagnosticados en un estadio más desarrollado de su enfermedad, al igual que en nuestra investigación donde la mayoría se ubicaron en el Grado II.

Según el Séptimo reporte del comité nacional para la prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial (JNC 7) los pacientes considerados en Grado II de la enfermedad son aquellos que presentan cifras de tensión arterial sistólica (TAS) ≥ 160 mmHg y tensión arterial diastólica (TAD) ≥ 100 mmHg ⁽⁴⁷⁾ y está bien demostrado que este grupo de enfermos está más propenso a complicaciones propias de esta entidad. La ausencia de un sistema de salud sólido, sistemático y eficaz, hace que en muchos casos esta enfermedad avance sin la percepción personal de la misma; y con ella sus temidas consecuencias.

La Organización Mundial de la Salud considera la HTA como el asesino silencioso por su carácter asintomático , pudiendo padecerla el paciente sin conocerlo, por lo cual se hace necesario programas que una vez al año incluyan la toma de la presión arterial a la población mayor de 15 años para detectar nuevos hipertensos y conocer la verdadera prevalencia.

La hipertensión arterial que afecta a grandes poblaciones está estrechamente relacionada con las determinantes de salud y, por tanto, muy vinculada a la estructura económica existente, donde existen grandes diferencias en las determinantes entre los sistemas político-económicos de la región. En Cuba nuestro sistema socialista presenta una dispensarización cercana a un 30 %, y garantiza la cobertura de salud a toda la población en todas las regiones del país en forma gratuita y sistemática y plena accesibilidad con programas de salud en la promoción, prevención, curación y rehabilitación, y se ha logrado que más de la mitad de los hipertensos estén controlados.

Tabla 5. Distribución según respuesta a la Clonidina.

Clínica Popular Simón Bolívar.

Junio 2008 - marzo 2009.

N =455

Fuente: Historia Clínica.

En la tabla 5 se muestra la distribución según respuesta al medicamento en estudio. Nótese que no hubo diferencias en cuanto a hipertensos conocidos o no, con la ausencia de respuesta al tratamiento con Clonidina, coincidiendo 17 casos en los dos grupos, y fue más favorable la respuesta a este fármaco en los pacientes que tenían como antecedentes ya la propia enfermedad, demostrándose de esta forma la respuesta al medicamento independientemente de los antecedentes y al tratamiento preoperatorio.

Como se muestra en el anexo 3, el 92.6% de los casos que presentaron hipertensión preoperatoria, tuvieron una respuesta favorable al tratamiento con Clonidina, pudiendo ser intervenidos quirúrgicamente.

Nuestro fármaco es una excelente opción antihipertensiva de primera línea, que puede ser utilizada en cualquier paciente hipertenso. Cuando iniciamos un tratamiento con Clonidina durante el preoperatorio, podemos esperar un porcentaje de respuestas favorables próxima al 70-80%, una potencia parecida a la de los demás grupos farmacológicos. Por ello, la elección del tratamiento nuevamente habrá de ser individualizada según factores demográficos que hacen aumentar las posibilidades de un efecto más favorable en términos de potencia antihipertensiva y a la presencia de patología concomitante. ⁽⁴⁹⁾

Varios autores han demostrado una favorable respuesta a la Clonidina usada de forma endovenosa para el control de la HTA preoperatoria. Este fármaco, perteneciente a uno de los grupos de drogas que sin duda alguna ha despertado más interés en la farmacología contemporánea debido a su acción sobre los receptores alfa adrenérgicos agonistas uno, en las zonas centrales del sistema nervioso central, disminuye las descargas de catecolaminas en las terminaciones simpáticas postganglionares y preganglionares. De esta forma, el control de pacientes hipertensos momentos antes de una intervención quirúrgica se hace ostensible, e incluso ha sido ampliamente empleado en la última década para bloquear la hiperactividad simpática a la laringoscopia y la intubación traqueal. ^(12,22)

El uso de la vía venosa y la posibilidad de administración de la Clonidina en la sala de preparación preanestésica, hacen que su administración sea segura y posible en casi todos los pacientes El uso oral, además de no respetar el control médico, depende de la adhesión del paciente y puede redundar en alguna irregularidad de absorción. Esta droga administrada por vía venosa presenta un pico de acción en 30 minutos, pudiendo ser administrada con menor antecedencia al procedimiento quirúrgico que si se administra por vía oral, cuyo pico de acción se ubica entre 2 y 4 horas. Así, los posibles efectos adversos serían monitorizados en el perioperatorio con mayor seguridad. ⁽³⁵⁾

Al mostrar en nuestro estudio más de un 90% de enfermos con respuesta favorable a la Clonidina en el manejo de la hipertensión preoperatoria, coincidimos con otros trabajos internacionalmente conocidos. ^{(22, 37,41)}

Seguramente el advenimiento de los nuevos agonistas α2 permitirá en un futuro actuar de un modo más selectivo, pero para nuestro medio es probable que el factor económico siga siendo decisivo a la hora de decidir cuál de ellos usar. Lo que nos parece definitivo, es la incorporación de este grupo de drogas al arsenal terapéutico anestesiológico.

Tabla 6

Distribución según complicaciones perioperatorias

Clínica Popular Simón Bolívar.

Junio 2008 - marzo 2009.

N =455

Fuente: Historia Clínica

La tabla 6 muestra la distribución según complicaciones perioperatorias. Se aprecia que la más frecuente fue la hipotensión arterial con 24 casos (5.2%), seguido de la bradicardia con 7 casos (1.6%).Es importante señalar que aparecieron estas dos complicaciones en 31 pacientes, en 7 casos se vieron las dos complicaciones. Al hacer un análisis de las posibles causas encontramos coincidencia con la técnica anestésica empleada en estos casos.

La anestesia regional produce una vasoplejia importante, el bloqueo simpático que acompaña a esta, lleva a la reducción de la capacitancia venosa, disminución del retorno venoso, reducción del gasto cardíaco y severa hipotensión arterial. ⁽²³⁾

Es conocido que las principales manifestaciones en la hemodinamia después de una anestesia por conducción (espinal–peridural) son la hipotensión y la bradicardia. El bloqueo de fibras simpáticas al que hacíamos mención es responsable de dilatación arterial y venosa, disminución de las resistencias vasculares periféricas, disminución del retorno venoso con el consiguiente llenado defectuoso de las cavidades derechas del corazón y ante esta precarga comprometida la inevitable disminución del gasto cardíaco que provoca hipotensión arterial. De igual forma, el bloqueo de fibras simpáticas cardioaceleradoras que surgen de T1 a T4 más la disminución del retorno venoso reduce de forma refleja los receptores intracardiacos de estiramiento y en consecuencia hacen que baje la frecuencia cardiaca. ⁽³⁶⁾

A pesar de que todo indica que la asociación de Clonidina y anestesia regional provoca un efecto aditivo en cuanto a repercusión hemodinámica se refiere, está claro que estos cambios son muy fácilmente corregibles y mucho más ventajosos que perjudiciales .No solo existe consenso con la conveniencia de este fármaco al usar técnicas neuroaxiales , sino que está probada su eficacia al administrase junto con los anestésicos locales, así lo demuestran los trabajos de Ota K y Dock ^(50,51) los cuales coinciden en afirmar que la hipotensión y la bradicardia resultante de esta asociación es transitoria, corregible, inocua y no sería inteligente prescindir de ella.

Como otra complicación apareció la isquemia subendocárdica en un paciente que representó el 0.2%, en este caso se produjo un cuadro severo de hipotensión refractaria en una paciente con tratamiento crónico con Captopril, mantenido hasta la mañana de la intervención .La paciente presentó cambios electrocardiográficos precoces en el postoperatorio inmediato ,caracterizados por la aparición de ondas T picudas ,simétricas, con un incremento en la amplitud y duración en las derivaciones que registran la cara anterior del corazón. La hipótesis sugerida ⁽⁵²⁾ es que las reacciones están asociadas a la elevación de los niveles plasmáticos de bradicinina debido a la inhibición de la enzima convertidora de angiotensina, enzima que cataliza el paso de angiotensina I a angiotensina II y participa en el metabolismo de la bradicinina, potente autacoide que estimula la liberación de mediadores como el óxido nítrico o prostaglandinas vasodilatadores. Normalmente la bradicinina tiene una vida media muy corta (15 segundos), al ser rápidamente degradada por mediación de la enzima convertidora de la angiotensina en los casos en que esta se vea inhibida, situación que ocurre en los tratamientos crónicos con IECA, se observará un aumento de sus valores plasmáticos y de sus mediadores.

La interacción medicamentosa es importante en la práctica anestésica. La Anestesiología combina diferentes tipos de fármacos en los pacientes quirúrgicos. Las interacciones son inevitables y son aún más complicadas cuando se presentan entre drogas anestésicas y la medicación que toma el paciente.

Cada día resulta mayor el número de hipertensos quirúrgicos controlados con Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y dentro de ellos con enalapril y captopril. El arsenal terapéutico para tratar la HTA es amplio. Con frecuencia tratamos pacientes que necesitan una polifarmacoterapia antihipertensiva para controlar su tensión arterial. El uso de los IECA, es un tratamiento frecuente.

Para algunos, los resultados son controvertidos; sin embargo, es esencial conocer sus propiedades farmacológicas, posibles interacciones con agentes anestésicos y trazar la conducta anestésica a seguir con esa evaluación integral preoperatoria previa al tratamiento quirúrgico.

La contribución del sistema-renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) para el mantenimiento de la tensión arterial durante la anestesia es importante, y puede alterarse por ciertos fármacos anestésicos. El bloqueo de la acción de la angiotensina II por los IECA y los ARA II puede provocar hipotensiones severas que responden mal a las catecolaminas, sobre todo durante anestesia locorregional y en presencia de hipovolemia.

El bloqueo del SRAA antes de una anestesia no representa ninguna ventaja. La suspensión del tratamiento 24-48 horas previas a la intervención, no provoca síndrome de deprivación de antihipertensivos. Cuando no se ha realizado la interrupción, o bien no se puede, la aparición de hipotensión arterial durante la inducción o durante la anestesia es frecuente.

 Aunque en nuestro estudio se presentó un paciente con isquemia subendocárdica, al que hemos relacionado con el uso crónico de IECA más Clonidina durante la anestesia, es bien conocido el papel de este bloqueador α 2 como protector de la isquemia miocárdica y así lo señalan las publicaciones de Andrew D. Auerbach y Lee ⁽⁵³⁾ quienes aseguran que estos agentes ofrecen beneficios en la profilaxis y tratamiento de la isquemia miocárdica perioperatoria, así como también en el manejo del dolor.

Otros tres pacientes presentaron sequedad bucal. Hecho este atribuible al uso de de Clonidina en el preoperatorio sin la mayor implicación clínica y sin mucha relevancia en la literatura internacional.

Tabla 7

Distribución según comportamiento hemodinámico transoperatorio.

Clínica Popular Simón Bolívar.

Junio 2008 - marzo 2009.

N =455

Fuente: Historia Clínica

En la tabla 7 se presenta la distribución según comportamiento hemodinámica durante el transoperatorio. Obsérvese que el 95.2% de los casos presentaron estabilidad hemodinámica.

Kamibayashi ⁽⁵⁴⁾ señala ¨ las fluctuaciones hemodinámicas perioperatorias son menos frecuente en los pacientes con HTA tratada y controlada que en los no tratados, y estas fluctuaciones guardan cuando menos alguna relación con la morbilidad ¨. Por su parte Goldman y Caldera ⁽⁵⁵⁾ sugieren que la labilidad hemodinámica perioperatoria puede ser debida tanto a las características vasculares propias del paciente, como a cualquier modificación de tales características por parte del anestesiólogo en su proceder tanto preoperatorio como transoperatorio, por lo que en trabajos recientes sobre el riesgo de la anestesia y la cirugía indican que la presión debe ser llevada hasta límites normales antes de la operación.

La Clonidina es capaz de producir analgesia si se dispone por vía sistémica, pero sin llegar a ser tan intensa como cuando se emplea por vía espinal. La medicación preanestesia con Clonidina engendrará una mayor estabilidad hemodinámica transoperatoria y con una menor necesidad de mediaciones por parte del anestesiólogo. Se logrará también una menor descarga adrenérgica y neuroendocrina.

Ya hemos comentado que los efectos hemodinámicos de la Clonidina más importantes observados, son la disminución de la presión arterial, la cual es debida a la acción de ésta sobre los receptores alfa adrenérgicos agonistas uno, en las zonas centrales del sistema nervioso central. Otro de los efectos secundarios es una ligera bradicardia que se observa, a consecuencia de la inhibición de la liberación de norepinefrina y particularmente por un efecto vagomimético, sin embargo a dosis bajas de Clonidina no se le han encontrado repercusiones importantes sobre la frecuencia cardiaca ⁽¹⁰⁹⁾. Nuestro estudio muestra en este sentido, resultados similares.

Tabla 8

Comportamiento hemodinámico

Según técnica de anestésica utilizada.

Clínica Popular Simón Bolívar. Junio 2008 - marzo 2009.

N =455

Fuente: Historia Clínica

El comportamiento hemodinámico según la técnica anestésica utilizada es mostrado en la tabla 8. De los 421 casos que fueron llevados al quirófano una vez estabilizada su tensión arterial, 401 se mostraron estables desde el punto de vista hemodinámico.

De estos 231 recibieron anestesia general endotraqueal como técnica utilizada, para un 57.8%, otros 52 pacientes recibieron anestesia general endovenosa (12.9%), anestesia espinal 84 casos (20.9%), anestesia epidural 28 casos (6.9%), bloqueos tronculares 2 casos (0.6%) y otras técnicas en 4 pacientes para un 0.9%.

 Un total de 20 pacientes mostró un comportamiento hemodinámico inestable. De estos, 14 recibieron anestesia espinal (70%) y 6 casos recibieron anestesia epidural como técnica anestésica seleccionada para un 30%.

Evidentemente la anestesia por conducción estuvo relacionada con aquellos pacientes en los que su hemodinamia fue definida como inestable.

En la actualidad no existe unanimidad por parte de los expertos en el tema sobre cuál técnica es más beneficiosa para el paciente hipertenso, cual interfiere menos en los sistemas homeostáticos del individuo, cual interacciona menos con los fármacos antihipertensivos etc. , de manera que los defensores de ambas tendencias (general vs. regional) están de acuerdo en que más que la técnica que se utilice, es el control estricto que se logre en la hemodinamia de estos enfermos lo que marque las diferencias. Aspectos como el tipo de intervención, duración, habilidad del cirujano, preferencia del anestesiólogo, también deberán de tenerse en cuenta a la hora de decidirse por uno u otro método.

Aún así, la mayoría de los autores alegan mayor control hemodinámico con las técnicas balanceadas de anestesia general. ⁽⁵⁵⁾

CONCLUSIONES

• Hubo un incremento de los hipertensos a partir de los 40 años de edad, existiendo predominio del sexo femenino.
• Tres de cada cinco pacientes presentaron hipertensión arterial como antecedente patológico personal, predominando el uso de IECA y beta bloqueadores como medicación preoperatoria habitual.
• En los hipertensos no conocidos predominó la HTA Grado II mientras que en los ya conocidos fue la HTA Grado I.
• La respuesta a la Clonidina en el preoperatorio fue favorable en la mayoría de los casos.
• Se mantuvo estabilidad hemodinámica en casi la totalidad de los casos; obteniéndose resultados satisfactorios.
• La hipotensión arterial constituyó la complicación más frecuente durante el transoperatorio.
• Los pacientes bajo anestesia general endotraqueal mostraron mejor comportamiento hemodinámico.
  
  

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