Deterioro neuropsicológico del paciente crítico. Monitorización enfermera del delirio.

Francisco Soto del Arco. Enfermero clínico. Diplomado en Cuidados críticos. Director / Organizador del Curso de Ventilación Mecánica para Enfermería. Profesor colaborador de la Escuela Valenciana de Estudios de Salud (EVES). Provider Fundamental Critical Care Support / Society of Critical Care Medicine (FCCS/SCCM). Licenciado en Filología Hispánica (Universidad de Valencia). Servicio de Anestesiología y Reanimación. Área de Cuidados Críticos: Reanimación Hospital Clínico Universitario. Valencia (España).

Resumen

El delirio se ha definido como una disfunción en el metabolismo funcional del cerebro productora de perturbaciones en las funciones cognitivas. Desde, al menos, los años 60 se han publicado infinidad de estudios sobre sus factores etiológicos en los que ha intervenido de manera destacada la Enfermería demostrando el interés que ha suscitado en nuestro colectivo la detección, evaluación, prevención y tratamiento de una disfunción muy común pero escasamente tratada, entre otras razones, por la confusión terminológica del término delirio que acarrea obstáculos para la adopción de medidas pertinentes. La ventilación mecánica supone un factor de riesgo añadido para el desarrollo del delirio en pacientes críticamente enfermo.

Summary

Delirium has been defined as a dysfunction in brain metabolism producing functional disturbances in cognitive functions. Since at least the 60s have been published countless studies on the etiologic factors which intervened in a prominent nursing demonstrating the interest it has aroused in our collective detection, evaluation, prevention and treatment of dysfunction common but poorly treated, among other reasons, by the terminological confusion of the term delirium that brings obstacles to the adoption of appropriate measures. Mechanical ventilation is an added risk factor for development of delirium in critically ill patients.

Palabras clave: Delirio, disfunción cognitiva, factores de riesgo, ventilación mecánica, monitorización, prevención.

Key words: Delirium, cognitive dysfunction, risk factors, mechanical ventilation, monitoring, prevention.

Introducción

Etimológicamente el término delirio podría derivar del infinitivo del verbo latino, deliró que significó, exactamente, decir o hacer extravagancias.

Desde el punto de vista bibliográfico, puede que uno de los textos más antiguos que hablan del delirio sea la obra “De re médica”, la parte dedicada a la medicina en la obra “De artibus” de Celsio Cornelio Aulo, llamado Celso, erudito romano de la época de Augusto y Tiberio en la Roma del siglo I .Celso pasó a la historia como el descriptor de los 4 signos de la inflamación: tumor, rubor, calor y dolor (a los que Galeno añadiría la impotencia funcional) y escribió sobre agricultura, retórica, arte militar y jurisprudencia sin aportar grandes novedades en sus escritos. Su obra pasó inadvertida hasta que fue recuperada por el papa Nicolás V. Curiosamente “De re médica” fue el primer libro de medicina impreso (Florencia, 1478).

Una perspectiva técnica es la que define el delirio como una idea sostenida con firmeza pero sin fundamento lógico que no se corrige con la experiencia ni tampoco demostrando su imposibilidad.

El enfoque mórbido del delirio cuando no está inducido por el alcohol o psicotrópicos está encuadrado en la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Otros problemas de Salud, CIE-10 en el Capítulo V, Epígrafe F-05 que se ocupa de los Trastornos Mentales Orgánicos incluidos los sintomáticos. En su vertiente psiquiátrica/psicológica el delirio se ha definido como la confusión mental caracterizada por alucinaciones o reiteración de pensamientos absurdos.

Debe ser algo más, sin duda: el profesor y erudito C. Castilla del Pino exploró el campo intermedio entre ficción y realidad en su ensayo entre el estar y la ausencia de una realidad sospechosa que podría ser el delirio.¹ Ficciones literarias y humanas del delirio fueron Quijote de la Mancha y Otelo, Napoleón e Isabel la Católica, entre otras más actuales.

Acotaremos aquí, la definición que los clínicos ² dan dado en los últimos tiempos al delirio: una disfunción, un desarreglo general en el metabolismo funcional del cerebro que produce perturbaciones características de la funciones cognitivas y una generalizada desaceleración del EEG.

Desde, al menos, los años 60 se han publicado multitud de estudios, anotaciones y trabajos sobre sus factores etiológicos, fisiopatología, factores de riesgo, evaluación, estrategias de afrontamiento, etc. muchos de ellos en revistas de enfermería, lo que demuestra el interés de nuestro colectivo en la gestión del paciente delirante ^{3, 4, 5}. No obstante, un reciente estudio internacional ⁶ ha puesto de manifiesto las diferentes terminologías utilizadas para nombrar el delirio y el obstáculo que supone para el avance en la adopción de medidas y en la investigación de esta disfunción cerebral que se postula como un peligro potencial para la vida de los pacientes en estado crítico. Sólo en las 13 variantes de las lenguas románicas se utilizan hasta 15 sinónimos para nombrar este tipo de disfunción: coma, delirio, delirium, delirium tremens, confusión mental, psicosis-UCI, confusión aguda, psicosis-IVA, síndrome de UCI, síndrome de disfunción cerebral aguda, falta cerebral aguda, encefalopatía, etc.

Sin embargo, dos términos son muy coherentes: todas las lenguas seleccionadas en el estudio utilizan el término coma para describir a los pacientes que no responden a estímulos físicos o verbales y el 100% de los profesionales sanitarios encuestados utiliza el término delirium tremens para referirse al delirio debido a la deprivación alcohólica, aunque sólo un 54% llama delirio al desorden que define el DSM-IV como un cambio agudo en el estado mental que cursa con falta de atención, pensamiento desorganizado y alteración del nivel de conciencia.⁷

Esta confusión terminológica, según los autores del citado estudio, provoca imprecisiones en los datos publicados y en la metodología de los estudios, cuando hace años McGuire y colegas ⁸ afirmaron que el síndrome de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) no difiere del delirio, que su causa fundamental es el estrés orgánico del SNC y que la utilización del término síndrome de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es peligroso porque impide la comunicación y la investigación y puede reducir la monitorización necesaria para investigar sus causáis a pesar de que ese mismo año, Inouye y colegas publicaron la primera validación del Método para la Evaluación de la Confusión (Confusion Assessement Method, CAM) que permitía a los clínicos no psiquiátricos detectar con rapidez el delirio de alto riesgo basado en 4 criterios del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-III-R): comienzo agudo y curso fluctuante, pensamiento desorganizado y alteración del nivel de conciencia, y demostraba que el CAM es sensible, específico, fiable y fácil de usar para la identificación del delirio^{. 9}

Delirio y demencia

Desde los años 90 diversos investigadores han trabajado sobre los distintos tipos de instrumentos de evaluación del delirio y se ha informado de las similitudes existentes entre el delirio y la demencia, a excepción de la gravedad del deterioro cognitivo, más acusado en el paciente demente y en que el delirio se manifiesta esté o no presente la demencia.^{10, 11}

Inestabilidad en los sistemas neurotransmisores

A finales de los años 90, P. Trzepacz publicó una revisión y puesta al día sobre la neuropatogénesis del delirio señalando el importante papel de las vías neuronales de lateralización derecha, la corteza prefrontal, la parte anterior del tálamo y la corteza basilar tempoparietal derecha en los síntomas del delirio y afirmaba la implicación de un desequilibrio en los sistemas neurotransmisores dopaminérgicos y colinérgicos.¹²

Por esas mismas fechas Inouye y colegas ya planteaban intervenciones multicomponentes para la prevención del delirio en pacientes ancianos hospitalizados basados en protocolos de los seis factores de riesgo que señalaban para el delirio: deterioro cognitivo, privación del sueño, inmovilidad, discapacidad visual y/o auditiva y deshidratación.¹³

Mientras, diversas publicaciones enfermeras se hacían eco de revisiones de la literatura publicada sobre el tema señalando la importancia del reconocimiento precoz de los síntomas por la enfermería y definían el delirio como un síndrome mental orgánico transitorio caracterizado por alteraciones de la conciencia, el pensamiento y la memoria, con una incidencia en pacientes ancianos hospitalizados del 25%, de etiología multifactorial, cuyos factores de riesgo incluían la edad, el deterioro cognitivo y la gravedad del proceso, advertían de su alta morbi-mortalidad y del alargamiento de la estancia hospitalaria que implicaba y su desarrollo en un corto periodo de tiempo con fluctuación de los síntomas. A la vez, ponían sobre aviso una cuestión importante recogida por diversos investigadores: con frecuencia se pasa por alto (subdiagnosis) o no se diagnostica debido a la falta de conocimientos.^{14, 15}

Delirio y ventilación mecánica

En los primeros años de este siglo, comienzan a aparecer en la literatura investigaciones sobre instrumentos para diagnosticar con exactitud el delirio en pacientes críticos a menudo no verbales debido a la ventilación mecánica (VM). Ely y colaboradores de la Universidad de Vanderbilt entre los que se encuentra la enfermera B. Truman, ensayan y validan una versión modificada del Método de Evaluación de la Confusión (CAM) de Inouye para utilizar en las unidades de Cuidados Críticos, que denominan Método para la Evaluación de la Confusión para Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (CAM-ICU), que demuestra una excelente fiabilidad y validez para poder ser utilizada por los clínicos en la identificación del delirio en Unidades de Cuidados Críticos ⁵⁸. El algoritmo de la CAM-ICU se perfila como un instrumento útil para la vigilancia del delirio.¹⁶

Ely EW, Margolin R, Francis J, May L, Truman B, et al.: Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit Care Med 2001, 29:1370-1379

Inmediatamente comienzan a publicarse ensayos de diversas especialidades en los que se implementa el algoritmo del CAM para el diagnóstico del delirio ¹⁷. Uno de los más importantes es, sin duda, el llevado a cabo por Ely, Inouye y colegas, entre los que se encuentran las enfermeras Lisa de Mayo y, de nuevo, Truman.¹⁸ Este estudio tiene el objetivo validar el algoritmo CAM-ICU como instrumento de evaluación del delirio en pacientes no verbales con ventilación mecánica y estudia la tasa de incidencia en pacientes críticos: el delirio se produce en el 83.3 por ciento de los pacientes durante su estancia en las Unidades de Cuidados Críticos, con una media de 2.4 días. Es muy común en pacientes con ventilación mecánica (VM) y, según los autores, una complicación que no se vigila. La sensibilidad de la herramienta es del 100% y la especificidad del 98%, lo que revela en el CAM-ICU una fiabilidad excelente (IC: 95%).³⁸

En paralelo, otros investigadores (entre los que está presente enfermería) constatan la utilización del personal de las Unidades de Cuidados Críticos de tratamientos con fármacos psicotrópicos sin ningún tipo de documentación y sin una comprensión clara de los diagnósticos psiquiátricos que están tratando, confirmando que existen altos porcentajes de trastornos psicológicos en pacientes adultos de las Unidades de Cuidados Críticos, en torno al 29%, pero bajas tasas de detección y sólo moderados conocimientos de los tipos de tratamiento por el personal de críticos lo que podría ser un factor inductor para el desarrollo del delirio¹⁹

En esa época, hay estudiosos que insisten en que la enfermería ocupa un lugar esencial en la detección y prevención del delirio. A la vez, ven necesario clarificar algunas cuestiones. La primera de ellas, que el diagnóstico del delirio requiere la presencia de cambios agudos o fluctuaciones en el estado mental del paciente, inatención, pensamiento desorganizado y/o alteración del nivel de conciencia. La segunda que es frecuente entre ancianos ingresados en las Unidades de Críticos, aunque las características de base del paciente pueden ser importantes marcadores precipitantes. La tercera, que el reconocimiento de los factores de riesgo durante la admisión puede proporcionar una corrección temprana de las alteraciones metabólicas y reducir la duración del delirio.^{20, 21}

En el año 2003, Truman y Ely publican un estudio con pacientes críticos ²² con importantes conclusiones: prevalencia del 40%, no reconocimiento del delirio en un 66-84% de los pacientes de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), emergencias y sala de hospitalización, asociado con estancia hospitalaria prolongada, complicaciones médicas que pueden aumentar la mortalidad, mayor dependencia de los cuidados, mayores tasas de atención de enfermería domiciliaria y la consideración de que el manejo eficaz del delirio es una de las tres aéreas de mejora en la calidad de atención en ancianos vulnerables. Es más, señalan al delirio como predictor independiente para la prolongación de la estancia hospitalaria, del aumento de las tasas de mortalidad 6 meses después del alta y de la posible predisposición de los supervivientes de las Unidades de Cuidados Críticos que han cursado con delirio a déficits cognitivos permanentes. Por último, afirman que la alta prevalencia y la gravedad de los resultados adversos deben establecer el delirio como una de las principales preocupaciones de las Unidades de Cuidados Críticos.

Estudios posteriores han abordado la incidencia del delirio post-quirúrgico, su asociación con síntomas depresivos pre-operatorios, el uso del alcohol, el deterioro cognitivo y su relación con los pobres resultados en el estado funcional en los 30-90 días siguientes a la cirugía y han identificado cuatro factores de riesgo: demencia, exposición anterior al ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) a las benzodiacepinas, niveles de creatinina elevados y Ph arterial bajo. En las Unidades de Críticos quirúrgicas un 28% de pacientes ingresados desarrollan delirio y un 22% durante el periodo posterior, aunque sólo un 2.6% son ingresados con pruebas preexistentes de delirio.^{23, 24, 25}

En el aspecto metodológico de los diversos estudios, una de las últimas revisiones ha señalado que la mayoría de las recomendaciones para el manejo del delirio están apoyadas por estudios de observación y opiniones de expertos (84%) y sólo un 14% en ensayos no randomizados. No obstante, un 71% de las recomendaciones se consideran adecuadas. Entre ellas la prevención no farmacológica y una gestión activa sobre la base de la identificación precoz, el tratamiento y el seguimiento de las secuelas en los supervivientes.^{26, 27}

DELIRIO: Definición, subtipos, incidencia

El delirio se define por la Asociación Americana de Psiquiatría, (APA siglas inglesas), en el Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales (DSM)-IV como una perturbación de la conciencia y la cognición que se desarrolla en un proceso corto (horas o días) y fluctúa con el tiempo. Esta definición ha sido aceptada por la literatura de CC.

La incidencia observada en estudios con pacientes críticos médicos y quirúrgicos ha variado entre el 20% y el 80%, dependiendo de la gravedad de la enfermedad. ^{28, 29} Es corriente que sus signos no sean reconocidos o sean atribuidos a la demencia, depresión, “síndrome UCI” o a daños colaterales de la enfermedad grave.³⁰, ³¹ El delirio puede ser clasificado en subtipos según el comportamiento psicomotor. El subtipo hipoactivo tiene una alta incidencia en CC. Se caracteriza por una disminución de la respuesta, la retirada y la apatía. El delirio hiperactivo se caracteriza por agitación, inquietud y labilidad emocional. Es poco frecuente (1.6%), frente al hipoactivo (43%) y el mixto (54%).^{32, 33, 34}

Se asocia a complicaciones derivadas de la autoextubación, retirada de catéteres, drenajes o dispositivos y a estancia hospitalaria prolongada, aumento de los costos y aumento de la mortalidad: en pacientes de Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) médicas con ventilación mecánica (VM) el riesgo de muerte a los 6 meses se multiplica por tres. La asociación entre delirio, mortalidad en Unidades de Cuidados Críticos y mayor riesgo de deterioro cognitivo a los tres meses del alta ha sido confirmada en varios estudios.³⁵, ³⁶

Fisiopatología del delirio

La fisiopatología del deliro es compleja, aunque múltiples estudios en proceso pueden esclarecer diversas circunstancias e interacciones entre la gravedad del proceso primario y el delirio del paciente en las Unidades de Cuidados Críticos / Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).

I. Desequilibrio en los neurotransmisores. Procesos inflamatorios y oxidativos.

Diversas teorías propugnan que la etiología del delirio se debe a desequilibrios en la síntesis, liberación e inactivación de los neurotransmisores que controlan las funciones cognitivas, el comportamiento y el estado de ánimo, en especial el sistema dopaminérgico y el acetilcolinérgico que se encargan de regular, en oposición, el aumento y la disminución de la excitabilidad neuronal. Los niveles de neurotransmisores y su función pueden verse alterados por cambios en las concentraciones plasmáticas: el triptófano y la fenilalanina pueden elevar los niveles de dopamina y norepinefrina, dos neurotransmisores que se han implicado en la génesis del delirio.

Por su lado, los mecanismos inflamatorios productores de endorfinas causantes de numerosas disfunciones orgánicas y los mediadores de la inflamación como las citoquinas serían responsables del daño endotelial y del compromiso de la estructura microvascular y el aumento de la permeabilidad vascular cerebral como se ha observado en pacientes sépticos con delirio que pueden contribuir a su desarrollo. Las alteraciones en los mecanismos oxidativos como resultado de los desequilibrios neurotransmisores y la consiguiente insuficiencia cerebral o fracaso global del metabolismo oxidativo cerebral se ha propuesto como teoría después de la investigación de la evolución del EEG en pacientes delirantes.^{2, 37}

II. Factores de riesgo

Son factores predisponentes (huésped) y precipitantes. En los pacientes de Unidades de Cuidados Críticos no siempre son conocidas las circunstancias en la admisión, por tanto los factores predisponentes son difíciles de evaluar. Los factores precipitantes pueden ser inducidos por el proceso de base en fase aguda o ser iatrogénicos. Estos factores son marcadores de riesgo modificables mediante prevención o tratamiento.^{38, 39, 40}

En las Unidades de Cuidados Críticos se han identificado numerosos factores de riesgo. El mayor estudio realizado con más de 800 pacientes de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) ³⁸ señala la hipertensión, el alcoholismo, la gravedad del proceso en curso y la exposición a analgésicos y sedantes.⁴¹

Además, una historia de hábito tabáquico, hiperbilirrubinemia y analgesia con morfina podrían ser factores de riesgo añadidos.⁴² Otros estudios han señalado cierta predisposición genética, concretamente alteraciones en el polimorfismo APOE4 que es un factor de riesgo para la enfermedad de Alzheimer.^{43, 44}

Se han descrito factores asociados como la edad, alteraciones metabólicas (sodio, calcio y nitrógeno ureico en sangre), infección aguda, patología respiratoria, acidosis, anemia e hipotensión arterial o consumo de más de tres unidades de alcohol.⁵⁶ Otros factores de riesgo potenciales incluyen las dificultades auditivas o de visión, depresión o dificultades de movimiento por la inserción de catéteres, TET, etc. Dos factores de riesgo universales (modificables) son la exposición a sedantes y analgésicos y la privación del sueño.^{45, 46, 47, 54}

III. Analgésicos y sedantes

Diversos estudios han demostrado una asociación entre delirio y la exposición a sedantes y analgésicos: benzodiacepinas, meperidina, lorazepan y, últimamente, el midazolam se han visto implicados. Por el contrario, fentanilo, morfina y propofol no se han visto directamente afectadas. Los datos referidos a los opiáceos no parecen ser demasiados coherentes. No obstante, los últimos estudios al respecto muestran una asociación positiva, estadísticamente significativa, en pacientes ancianos no dementes entre el uso de opiáceos y benzodiazepinas y el delirio.^{42, 43, 46, 47, 48, 54}

IV. Trastornos del sueño

Aunque la asociación entre los trastornos del sueño y el delirio en Unidades de Cuidados Críticos no se ha estudiado, la privación del sueño afecta a la cognición. Los pacientes de estas unidades duermen un promedio de 2 horas al día. Estudios realizados en Unidades de Cuidados Críticos mediante polisomnografía han revelado que todos los pacientes tenían graves trastornos del sueño. Estas perturbaciones pueden afectar negativamente a la síntesis de las proteínas, inmunidad celular y humoral y gasto energético y contribuir a una disfunción orgánica como es el delirio.^{43, 44, 50, 56}

La atención al paciente y los ruidos representan sólo una minoría de microdespertares en pacientes de CC, mientras que los trastornos metabólicos, ventilación mecánica, y la exposición a sedantes y analgésicos probablemente desempeñen funciones importantes en las alteraciones del sueño en los pacientes.^{46, 47, 49}

V. Delirio en pacientes con ventilación mecánica

El desarrollo del delirio en pacientes con ventilación mecánica (VM) se ha asociado con triple riesgo de muerte después de ajustar múltiples variables y se ha descartado que sea un estado transitorio desde el coma a la normalidad ya que se manifiesta en pacientes que han salido del coma o que nunca estuvieron en él, con una incidencia del 11 al 80%, persistiendo en un 11% de los pacientes que salen de las Unidades de Cuidados Críticos.

Han sido identificados numerosos factores de riesgo para los pacientes críticos con ventilación mecánica que incluyen el deterioro cognitivo pre-existente, edad avanzada, uso de drogas psicoactivas, sedación y una variedad de condiciones como insuficiencia cardiaca, inmovilización prolongada, alteraciones en la presión arterial, anemia, privación del sueño y sepsis.⁵⁰ En cuanto a la hipoxemia, se ha informado como factor de riesgo en pacientes con ventilación mecánica (VM) por lesión pulmonar aguda saturaciones de oxígeno (Sat O₂) inferiores al 90% durante 122 horas o inferiores al 85% durante 13 horas.

VI. Herramientas para la evaluación del delirio en Unidades de Cuidados Críticos

Las herramientas de evaluación del delirio como la Lista de Cribado del Delirio en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC) o el CAM-UCI permite a los clínicos no psiquiátricos el diagnóstico del delirio con rapidez y fiabilidad incluso en pacientes no verbales, intubados y con ventilación mecánica (VM).⁵¹

La SCCM recomienda la evaluación rutinaria del delirio de todos los pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Críticos. Ambas herramientas han sido validadas repetidamente, demuestran excelente sensibilidad y notable especificidad y la Lista de Cribado (ICDSC) ha sido recomendada para su uso en Cuidados Críticos.

La Lista de Cribado del Delirio contiene 5 puntos de nivel de conciencia, consta de 8 ítems presentes o ausentes y a cada paciente se le da una puntuación de 0 a 8 (Cuadro2); una puntuación de 4 o superior se considera diagnóstico de delirio.

La CAM-ICU, una modificación de la CAM de Inouye para pacientes no verbales ⁹, ha mostrado una alta sensibilidad y mayor especificidad que la anterior (64 vs 89-100).³⁵

^{36, 55}

Con la CAM-ICU el delirio se diagnostica en dos pasos: el nivel de conciencia se evalúa con la RASS (Richmond Agitacion-Sedation Scale).⁵⁵ Por convención, puntuaciones RASS, que identifican el coma (-4,-5) no pueden ser evaluados para el delirio. El resto de pacientes ya sea con sedación moderada (-3) o en estado alerta (RASS 0) deben ser evaluados para el delirio.^{51, 52, 53}

Gestión enfermera del delirio

I. Estrategias múltiples

Existe escasa información acerca de la correcta gestión preventiva del delirio en las Unidades de Cuidados Críticos. La implementación de las medidas recomendadas por los expertos en pacientes de alto riesgo se vislumbra como un área importante de investigación en el que la monitorización enfermera está aportando medidas eficaces.

Hay evidencias que señalan la utilidad de las medidas preventivas. Los protocolos intervencionistas dirigidos han reducido significativamente la incidencia, no obstante son necesarios más y mejores estudios sobre esta cuestión y podría ser un prometedor campo de investigación enfermera basado en estrategias no farmacológicas. ⁵⁰ En el contexto preventivo se recomienda abordar los factores de riesgo más comunes en Unidades de Cuidados Críticos, incluyendo anormalidades en los electrolitos, la infección y la exposición a sedantes y analgésicos.

II. Factores de riesgo potencialmente modificables

Diversos estudios sugieren que una oportunidad importante para mejorar el cuidado de los pacientes críticos puede ser la determinación de los factores de riesgo modificables. Algunos de los más fáciles de establecer podrían ser la corrección de la isquemia cerebral / hipoxemia, modificar la administración de medicaciones psicoactivas reduciendo su uso innecesario, el tratamiento agresivo de los procesos infecciosos y las manifestaciones de la sepsis grave en pacientes mayores.³⁹

A largo plazo, el deterioro neuropsicológico posterior a la ventilación mecánica (VM) se reconoce cada vez con mayor frecuencia pero su relación con el delirio en la Unidades de Cuidados Críticos es poco conocido y merece estudios detenidos. No obstante, se ha informado que la mayoría de los ancianos hospitalizados no resolvieron completamente los síntomas del delirio antes del alta, que el 40% de los pacientes mayores de Unidades de Cuidados Críticos cursaban delirio después del alta y que el 20% de los pacientes ancianos tienen delirio en el momento del ingreso en Unidades de Cuidados Críticos. ^{40, 41}

III. Estrategias No farmacológicas

Han resultado satisfactorias las estrategias con protocolos dirigidos a la frecuente reorientación del paciente con actividades cognitivamente estimulantes, protocolos de sueño no farmacológico, movilización con ejercicios, retirada oportuna de catéteres y restricciones físicas, utilización de lentes y audífonos, corrección de la deshidratación y la minimización de los ruidos y estímulos. Los buenos resultados se han visto confirmados en diversos estudios en pacientes con patología plural (médicos, postquirúrgicos, geriátricos).^{27, 33}

Las intervenciones preventivas en Unidades de Cuidados Críticos no se han estudiado convenientemente y deben encaminarse a la corrección de los factores de riesgo más comunes incluyendo anormalidades en los electrolitos, infecciones y la exposición a analgésicos y sedantes: el adecuado control del dolor es fundamental pero debe vigilarse el exceso de sedación, utilizando protocolos aconsejándose preferible el bolo a las perfusiones continuas, la reevaluación de las necesidades sedativas y la utilización de fases “ventana” diarias con interrupción de la sedación.^{40, 54}

Uno de los beneficios de la monitorización del delirio podría ser la detección precoz del delirio hipoactivo o tranquilo que se manifiesta en un 50% de pacientes con una clínica de apatía y alerta aparente y peor pronóstico frente al hiperactivo o agitado por pasar más inadvertido.^{35, 36}

IV. Estrategias farmacológicas

La terapia farmacológica para la prevención y el tratamiento de delirio debe ser considerada después de adoptar las estrategias de prevención descritas para reducir los factores de riesgo y las complicaciones que pueden dar lugar a delirio como hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia y shock.^{32, 50}

Los fármacos destinados a mejorar la cognición pueden producir efectos adversos y paradójicamente agravar el delirio o causar sedación excesiva en algunos pacientes. El haloperidol es el fármaco recomendado por la SCC y la APA para el tratamiento del delirio en Unidades de Cuidados Críticos, aunque no se han realizado ensayos con placebo para evaluar su eficacia. Debe ser administrado bajo prescripción o indicación médica.

El haloperidol como antipsicótico bloquea los receptores de dopamina y mejora el estado alucinatorio, el delirio y los patrones de pensamiento no estructurado. Dosis: 2 mg iv, con dosis de repetición cada 15-20 minutos mientras persista la agitación. Otros antipsicóticos atípicos como la risperidona o la olanzapina también puede ser útil en el tratamiento del delirio, pero sólo existen datos preliminares para apoyar su uso en la Unidades de Cuidados Críticos. El objetivo de estos medicamentos son los receptores de la dopamina, así como los receptores de otros neurotransmisores, incluida la serotonina, la acetilcolina, y nor-epinefrina (noradrenalina).^{20, 28, 58}

Deben ser controlados los efectos adversos en los pacientes tratados con haloperidol u otros antipsicóticos, incluyendo hipotensión, distonía, efectos extrapiramidales, espasmo de laringe, hipertermia maligna, glucemia, alteración de los lípidos, y los efectos anticolinérgicos, tales como sequedad de boca, estreñimiento y retención urinaria.

La arritmia de torsades de pointes o taquicardia ventricular polimórfica (TVP) es una amenaza que puede ocurrir en pacientes tratados con antipsicóticos, y deben evitarse en pacientes con intervalos QT prolongados.

Las benzodiacepinas no se han recomendado para el tratamiento del delirio porque se les atribuye factores de riesgo.⁵⁴ La dexmedetomedina un alfa2-agonista de los receptores utilizado como sedante y agente ansiolítico ha dado resultados esperanzadores en diversos ensayos^{.20, 38, 49, 57, 42}

Conclusiones

El delirio es una manifestación de disfunción cerebral aguda en pacientes críticos que se manifiesta en porcentajes altos entre la población de ancianos hospitalizados (60%), particularmente en las Unidades de Cuidados Críticos (60 / 80%) y que pasa inadvertido hasta en un 32-62% de los casos. Se considera un importante factor pronóstico de los resultados en la gestión del proceso de base y se asocia con pobres resultados a corto plazo, elevación de los costes y, como mínimo, con producción de secuelas adversas en el sujeto años después del alta en las Unidades de Cuidados Críticos.

Las estrategias descritas para la prevención, diagnóstico y tratamiento del delirio de Unidades de Cuidados Críticos están sujetas a múltiples investigaciones en curso. Cada Unidades de Cuidados Críticos debe ser consciente de estas estrategias, instituir su vigilancia rutinaria, tratar de reducir el impacto de los factores de riesgo cuando sea posible, y utilizar las opciones de tratamiento cuando sea necesario.

La enfermería de las Unidades de Cuidados Críticos se encuentra en vanguardia para detectar las manifestaciones tempranas del proceso, su evaluación y, cuando lo requiera, adoptar medidas preventivas utilizando herramientas validadas que puedan conducir a un manejo diligente de este agudo deterioro cognitivo.

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