Se presenta caso de un adulto joven 21 años de edad, con antecedente de politraumatismo por accidente de tránsito 2 meses atrás, que acudió a emergencia por cuadro de vómitos y epigastralgia luego de haber libado licor, es internado en observación y luego de 36 horas desmejora con sintomatología cardiorrespiratoria es intervenido quirúrgicamente encontrándose una ruptura diafragmática izquierda con el estómago volvulado 360° y totalmente dentro de la cavidad pleural de ese lado, se realizó la cura quirúrgica y la evolución del cuadro fue favorable dándosele de alta al 9no día. La ruptura diafragmática traumática es una complicación conocida y poco común del trauma tóraco abdominal cerrado, que puede permanecer latente por períodos prolongados y pasar inadvertido en un adulto, haciendo que su diagnóstico sea un verdadero reto para el médico. Además puede manifestarse súbitamente en el peor de los casos con la muerte.
Caso clínico. Hernia diafragmática traumática.
Autores:
Dr. Luis Cáceres Dunker. * Jefe de Servicio de Cirugía
Dr. Alexander Bernedo Delgado. * Cirujano Asistente
Resumen
Se presenta caso de un adulto joven 21 años de edad, con antecedente de politraumatismo por accidente de tránsito 2 meses atrás, que acudió a emergencia por cuadro de vómitos y epigastralgia luego de haber libado licor, es internado en observación y luego de 36 horas desmejora con sintomatología cardiorrespiratoria es intervenido quirúrgicamente encontrándose una ruptura diafragmática izquierda con el estómago volvulado 360° y totalmente dentro de la cavidad pleural de ese lado, se realizó la cura quirúrgica y la evolución del cuadro fue favorable dándosele de alta al 9º día. La ruptura diafragmática traumática es una complicación conocida y poco común del trauma tóraco abdominal cerrado, que puede permanecer latente por períodos prolongados y pasar inadvertido en un adulto, haciendo que su diagnóstico sea un verdadero reto para el médico. Además puede manifestarse súbitamente en el peor de los casos con la muerte.
Descriptores: ruptura diafragmática, complicaciones diferidas del trauma.
Hospital Cuajone, Moquegua. Perú. Agosto 2009
Key Words: diaphragmatic injury, delayed complications of trauma
Paciente Varón 21 años de edad, estudiante, natural de Moquegua; acude al Servicio de emergencia del Hospital Cuajone por presentar T.E. 2 días Luego de ingesta cuantiosa de bebidas alcohólicas por cuatro días presentó malestar general, vómitos persistentes, dolor tipo retortijón a nivel abdominal a predominio de epigastrio con irradiación a hipocondrio izquierdo, además deposiciones líquidas s/m s/s, Antecedente de Accidente en moto hace +/- 2 meses, choque con tráiler salió expulsado y presentó múltiples contusiones múltiples, principalmente contusión abdominal, de lo cual evolucionó favorablemente, aunque refirió que desde entonces se sacia precozmente, volúmenes de líquidos tolera en menor cantidad. Acudió al Hospital del Minsa donde estuvo en observación, se le administró atural y gravol con leve mejoría, fue dado de alta a solicitud para continuar atención en este hospital. A su ingreso refirió continuar con vómitos persistentes de contenido gástrico, ácidos, color rojizo o negruzco; persiste dolor tipo urente a nivel de epigastrio con irradiación a hipocondrio izquierdo. Se le realizaron exámenes de rutina encontrándose entre lo positivo amilasa en 451 y leucocitosis hasta 16.100 con abastonados de 3%, fue manejado por médicamente con asintomáticos teniendo como resultado mejoría parcial, luego de 36 horas cuadro desmejora y aparece súbitamente disnea, hipertensión aguda, y taquicardia, en la placa de tórax se objetiva desplazamiento total de mediastino al lado derecho, y ausencia de diafragma izquierdo y cámara gástrica intratorácica izquierda. Por los hallazgos y cuadro clínico se decide la intervención quirúrgica subsecuente encontrándose ruptura de diafragma izquierdo +/- 10 cm de diámetro con vólvulo de estómago intratorácico y epiplón carnificado intratorácico, se reparó defecto con vicryl con puntos herméticos. En el post operatorio presentó como complicación neumotórax izquierdo el que fue resuelto con drenaje torácico ulterior. El paciente evolucionó favorablemente instaurando dieta al 4to día y dado de alta al 9no día post operatorio.
Discusión
La Ruptura diafragmática es una complicación muy poco frecuente de los traumas contusos toracoabdominales, que se diagnostica generalmente en forma aguda y que si no se repara en forma oportuna puede ocurrir un desenlace fatal.
En este caso se debe considerar que la precipitación es decir, el desplome de una víctima por debajo de su plano de sustentación, produce lesiones mínimas en piel, mientras que el daño interno es severo. Se producen en tórax y abdomen traumas contusos, la mayoría de las veces cerrado.
El abordaje médico inicial de un trauma contuso de tórax y abdomen está dirigido a descartar, mediante el examen físico y estudios de laboratorio y gabinete, lesiones que podrían ser letales a corto plazo, como el desgarro de la aorta torácica descendente y laceraciones de vísceras sólidas como el hígado y el bazo. Las lesiones traumáticas del diafragma son mucho menos frecuentes, con una incidencia de aproximadamente de un 3% a un 5% de los pacientes con trauma toracoabdominal severo, y se presentan tanto en traumas contusos como penetrantes o por razones iatrogénicas, sin embargo, su principal causa son los traumas importantes. Afectan principalmente a hombres jóvenes en la tercera década de la vida, con una relación hombre-mujer de 4 a 1. Las lesiones traumáticas del diafragma son raras en niños
El mecanismo de lesión diafragmática en trauma contuso está dado por el impacto lateral que deforma la pared torácica y el frontal que provoca un aumento de la presión intraabdominal, pero, se requiere alta energía. Lo que hace que se encuentren otras lesiones en órganos intratorácicos e intraabdominales en un 52% a un 100% de los casos. En un traumatismo contuso se lesiona el diafragma en el lado izquierdo entre el 75% al 94% de los casos, tal vez porque el hígado difunde parte de la energía en el lado derecho. La lesión característica es un desgarro en el tendón central, que puede ser grande, tal y como ocurrió en el presente caso
Si la lesión cursa inadvertida en primera instancia, se pasa a una etapa latente donde la diferencia de presiones de la cavidad abdominal con la pleural favorece la herniación de vísceras abdominales hacia el tórax. En ella, los pacientes presentan síntomas crónicos inespecíficos por meses o años, que orientan a otras entidades como úlcera gastroduodenal, pancreatitis crónica, litiasis biliar o cardiopatía isquémica, esto hasta que se manifieste de manera inesperada, cuando los mecanismos compensatorios sean insuficientes y se produzca obstrucción o isquemia de las vísceras herniadas, lo cual tiene una mortalidad del 60% al 80% o bien, insuficiencia respiratoria por colapso pulmonar.
RECOMENDACIÓN.
Ante el antecedente de un trauma toracoabdominal cerrado significativo, aún cuando este haya ocurrido meses o años atrás, el médico debe tener la sospecha clínica de una ruptura diafragmática latente si el paciente presenta sintomatología gastrointestinal y respiratoria inespecífica a repetición, sobre todo si se trata de un adulto mayor, y debe solicitarse una radiografía de tórax para confirmar o descartar este diagnóstico
Referencias
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