Taponamiento cardiaco una complicación potencialmente fatal del cateterismo venoso central en el neonato. Reporte de dos Casos.

Dr. Sergio Elías Molina Lamothe. Especialista de Segundo grado en Neonatología. Profesor Auxiliar Msc

Dra. Cleopatra Cabrera Cuellar. Especialista de Primer grado en Pediatría. Profesor Asistente.

Enf. Yamilka López Chaviano. Enfermera Neonatóloga

Est. Yanet Molina Gonzalvo. Estudiante de Medicina de 3^er año

Resumen:

Se presentan dos casos de Taponamiento Cardiaco secundario al cateterismo venoso central,  en los dos casos la punta del catéter se encontraba dentro del área cardiaca. El pronto reconocimiento y tratamiento de esta complicación puede salvar de la muerte al paciente. El Taponamiento Cardiaco producido por el Cateterismo Venoso  Central  es una complicación catastrófica que puede ser predecible dedicando una especial atención a la correcta ubicación de la punta del catéter, garantizando que el mismo se encuentre próximo a la silueta cardiaca y no dentro de la misma. En el primer caso se hace el diagnóstico y se realiza pericardiocentesis mejorando el paciente inmediatamente y en el segundo caso el diagnóstico se realiza postmortem y se corrobora con la necropsia.

Palabras Claves:

Taponamiento cardiaco, cateterismo venoso.

Cardiac Tamponade due to central venous catheterization in the Newborn. Two Case Reports.

Abstract:

We present two cases of Cardiac Tamponade due to central venous catheter. In both cases the catheter tip was located within the cardiac area.  The rapid recognition and treatment of that complication can save the live of patient. Cardiac tamponade due to central venous catheterization occur very rarely and is a disastrous complication that can avoid placing the catheter tip out of the cardiac area. The first case was diagnosed in life and pericardiocentesis was done improving quickly and the second case was diagnosis postmortem.

Key words:

Cardiac tamponade, venous catheterization.

Introducción

Cuando  Aubaniac  introdujo por  primera  vez  el cateterismo venoso  central (CVC) en 1957 en la  práctica médica él citó "Elle est strictement sans danger". Posteriormente el cateterismo venoso  central ha sido utilizado  para la monitorización, medicación y alimentación parenteral en las Unidades de Cuidados Intensivos, especialmente desde que Dudrick et al. en 1968  establecieron la nutrición parenteral en pacientes de todas las edades; desde entonces muchas han sido las publicaciones de las complicaciones del cateterismo venoso  central. Las complicaciones son infrecuentes, sin embargo en ocasiones pueden ser fatales. El abordaje venoso central es una necesidad para el neonato críticamente enfermo en las Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) y aunque es considerado un procedimiento relativamente seguro, puede ocasionar serias complicaciones y tener consecuencias fatales como el taponamiento cardiaco. El taponamiento cardiaco como complicación del cateterismo cardiaco fue descrito inicialmente por Brown y Kent como resultado de la perforación de la pared anterior del ventrículo derecho por un catéter de polietileno, durante un cateterismo cardiaco. Friedman y Jurgeleit reportaron otro caso de taponamiento cardiaco, secundario a la perforación de la pared atrial derecha en un adulto. La incidencia estimada del taponamiento cardiaco como complicación de catéteres venosos centrales es de 0.3 a 2.0% con una elevada mortalidad que va de 74% a 100%.

El Taponamiento Cardiaco y el derrame pericárdico son raros en el período neonatal  pero se puede producir como complicación de la pericarditis séptica. El Taponamiento Cardiaco  también puede ser producido por la acumulación de gas en el espacio pericárdico, esta complicación es probable cuando se utilizan equipos de ventilación con presiones elevadas y muy raramente ocurre como consecuencia del cateterismo venoso umbilical o por cateterismo venoso percutáneo. El Taponamiento Cardiaco producido por el cateterismo venoso  central es una complicación catastrófica que puede ser previsible dedicando una especial atención a la correcta ubicación de la punta del catéter, garantizando que el mismo se encuentre próximo a la silueta cardiaca. El taponamiento cardiaco (TC) es una rara complicación que con un pronto reconocimiento y tratamiento puede salvar de la muerte al paciente.

El Taponamiento Cardiaco puede definirse como la limitación del llenado diastólico del corazón, producido por un aumento incontrolado de la presión intrapericárdica. Las manifestaciones hemodinámicas de acumulación de líquido en el saco pericárdico dependen de la velocidad con que se acumule el líquido;  si se acumula rápidamente, unos pocos cientos de mililitros pueden producir un Taponamiento Cardiaco mortal;  por otra parte, cuando el líquido se acumula lentamente en el saco pericárdico, la pared fibrosa de éste se  distiende gradualmente y pueden acumularse varios cientos de  mililitros sin producir Taponamiento Cardiaco. El diagnóstico del Taponamiento Cardiaco, por tanto, no solo depende de la demostración del líquido pericárdico sino también de las características hemodinámicas típicas.

En el Taponamiento Cardiaco el volumen de eyección ventricular está disminuido porque la elevada presión pericárdica comprime a la aurícula derecha e interfiere con el flujo venoso de las grandes venas. Se puede mantener temporariamente un gasto cardiaco normal mediante la taquicardia compensadora e inicialmente la presión sanguínea se mantiene por la vasoconstricción periférica. Cuando la presión  intrapericárdica  alcanza un nivel crítico (10 - 15cm H₂O) se produce una reducción brusca del volumen de eyección y el gasto cardíaco, y se produce una disminución de la presión sanguínea.

El cuadro clínico va a estar dado por el aumento de la presión venosa a 20cm H₂O o más, disminución de la tensión arterial con disminución de la presión del pulso, generalmente taquicardia y  vasoconstricción periférica, pulso paradójico, corazón silencioso y disminución de la diuresis. El paso más importante es la sospecha del diagnóstico y la corroboración del mismo por la ecocardiografía que es un método muy sensible para la detección del líquido pericárdico. Se recomienda la evaluación radiológica periódica, por el riesgo de "migración" de los catéteres, atribuido al continuo movimiento de cabeza y miembros torácicos del paciente; para asegurarse que la punta no se encuentre en la silueta cardiaca. A partir de los años ochenta se han publicado más reportes de taponamiento cardiaco en recién nacidos como complicación de la línea venosa central para soporte nutricional parenteral. En algunos de estos reportes el diagnóstico oportuno fue clínico y su resolución favorable, sin embargo, en otros casos el hallazgo fue anatomopatológico, evidenciando en estos últimos los posibles mecanismos etiológicos de esta casi siempre letal complicación.

Se realiza control radiológico y se considera correcta la ubicación de la punta del Catéter. Pasada aproximadamente 36 horas de colocado el Catéter y presentando el paciente una evolución favorable de su enfermedad de base hace de forma inesperada, crisis de cianosis severa generalizada, el monitor de oximetría de pulso comenzó a dar alarma por ausencia de pulso y se arriba a la conclusión de que el paciente se encuentra en paro cardiaco en disociación electromecánica pues en el monitor el electrocardiograma era normal, tomándose de inmediato las medidas de reanimación necesarias, y se comenzó la búsqueda del factor causal de  este evento.

Los datos  positivos al examen físico eran: cianosis severa generalizada, ausencia de pulsos, llene capilar lento, ruidos cardíacos apagados o ausentes en el transcurso del paro cardiaco, y MV conservados en ambos campos pulmonares; por los datos del examen físico y la radiografía de tórax realizada, se descartó: Fenómeno obstructivo del tubo naso traqueal, incubación selectiva en bronquio derecho, neumotórax, neumopericardio, etc. y se constató la punta del catéter dentro de la silueta cardíaca hacia la aurícula izquierda, por lo cual se tomó como medida retirar varios cm del catéter pensando que este evento pudiera estar en relación con la ubicación de la punta del catéter. A pesar de todas las medidas de reanimación tomadas, el paciente no mejoraba su estado, y presentó un total de cuatro paros cardiacos en disociación electromecánica, valorándose otras causas como: fallo miocárdico por las sepsis del paciente, hemorragia suprarrenal, o hemorragia Intraventricular (HIV), por lo que se procede al estudio ultrasonográfico del paciente descartándose la hemorragia suprarrenal y la HIV y al realizar la ecocardiografía se observa gran derrame pericárdico con una fracción de eyección ventricular muy disminuida arribándose al diagnóstico de taponamiento cardiaco y procediéndose de inmediato a la pericardiocentesis, obteniéndose 3cc de un líquido seroso que con la extracción del mismo fue suficiente para una mejoría inmediata del cuadro clínico del paciente; no se pudo extraer mayor cantidad de líquido por dificultades técnicas y se abandonó el proceder debido a la mejoría clínica del caso, se tomó muestra para cultivo de dicho líquido en el cual se comprobó la ausencia de crecimiento bacteriano por lo que se descartó la pericarditis séptica y tomó valor como factor causal del derrame pericárdico el cateterismo venoso central.

Luego de este evento el paciente evolucionó estable hasta pasadas aproximadamente 30 horas donde comenzó a presentar un cuadro de dificultad respiratoria y cianosis, repitiéndose la radiografía de tórax observándose ahora hidrotórax derecho y por ecocardiografía se observó ausencia del derrame pericárdico y bueno fracción de acortamiento del miocardio. Se le realiza toracocentesis y se extrae aproximadamente 100cc de un líquido seroso, en el cual no se aislaron gérmenes en los cultivos realizados, descartándose la pleuritis séptica y lográndose una estabilización definitiva del caso y posterior destete del ventilador. (Figura nº 1)

Figura nº 1: Derrame pericárdico.

Caso nº 2

Recién nacido Inmaduro de 29 semanas de EG que nace con peso de 1250g producto de un parto distócico por cesárea debido a placenta previa sangrante que en las primeras horas de nacido presenta dificultad respiratoria transitoria y distensión abdominal por lo que se hidrata, presenta íctero fisiológico agravado y al sexto día de nacido se le coloca un catéter venoso percutáneo a través de la vena basílica izquierda con un catéter Vigon realizándose control radiológico donde se observa el catéter enrollado en aurícula derecha y se le retira 6cm. Luego de pasadas 30 horas de colocado el catéter y con una buena evolución del paciente de su enfermedad de base, se detecta al paciente en paro cardiaco en disociación electromecánica, ya que se observó bradicardia extrema en el monitor, en ausencia de latidos cardíacos a la auscultación, no tenía en el momento del evento oxímetro del pulso colocado, se toman medidas de reanimación enérgicas, pero el paciente no responde, falleciendo luego de 20 minutos de reanimación. Postmortem se le realizó ecoencefalograma y se descartó la hemorragia intraventricular; se realizó ecocardiograma y se observó gran derrame pericárdico y compresión de las cavidades cardiacas, así como ausencia del llenado diastólico del mismo concluyéndose como causa del fallecimiento un taponamiento cardiaco, se realizó radiografía de tórax postmortem y se comprobó la ubicación de la punta del catéter enrollado dentro de la aurícula derecha. En la necropsia se corrobora el diagnóstico debido a la presencia de hidropericardio, el líquido era transparente como el agua. (Figura nº 2)

Figura nº 2: Derrame pericárdico.

Discusión

El Taponamiento Cardiaco es una complicación infrecuente como consecuencia del cateterismo venoso central y es reportada por varios autores en la etapa neonatal y en el resto de las edades de la vida. En nuestro caso se arriba al diagnóstico por ecocardiografía demostrando una elevada sensibilidad de este estudio para el diagnóstico de esta complicación; se descartó la pericarditis séptica y la pleuritis séptica como causa del derrame pericárdico y del hidrotórax. Nuestras conclusiones definitivas son: Caso nº 1. taponamiento cardiaco como consecuencia del cateterismo venoso percutáneo que luego de realizar una pericardiocentesis insuficiente, el líquido pericárdico drenó a través del orificio realizado por el trocar 18, hacia, el espacio pleural derecho produciendo posteriormente un hidrotórax, ya que las características del líquido eran similares en ambos sitios de punción. Caso nº 2 taponamiento cardiaco secundario a cateterismo venoso central el diagnóstico se realiza postmortem, se corrobora la ubicación del catéter dentro del área cardiaca y se realiza ecocardiografía demostrándose el derrame pericárdico, corroborándose el diagnóstico en la necropsia. Este caso no tenía colocado monitor de oximetría de pulso, en el momento del evento y no se detectaron alteraciones en el paciente hasta que comenzó a presentar alteraciones electrocardiográficas, cuestión esta que hace que detectemos tardíamente el evento del paciente.

El Taponamiento Cardiaco producido por el cateterismo venoso  central es una complicación  previsible con una correcta ubicación de la punta del catéter en un área próxima a la silueta cardíaca y no dentro de la misma. Esta es una complicación que si no se hace un pronto reconocimiento y tratamiento puede ser fatal para el paciente o dejar severas secuelas neurológicas como consecuencia del severo insulto anóxico del cerebro. El taponamiento cardiaco ocurre cuando existe acumulación de líquido en la cavidad pericárdica, con volumen lo suficientemente grande para impedir el llenado en diástole del corazón.

Los catéteres venosos centrales son ampliamente utilizados en el tratamiento de los pacientes pediátricos y neonatales, porque facilitan la administración de medicamentos intravenosos, la nutrición total parenteral y la toma de muestras de sangre. Su uso frecuente ha causado una mayor incidencia de complicaciones. Las complicaciones más conocidas son el neumotórax, el hemotórax y la posición incorrecta de la punta del catéter, las cuales se presentan en una fase “temprana” relacionadas al procedimiento de inserción. Las complicaciones “tardías” son la sepsis secundaria al catéter, la formación de trombos y la migración de la punta del catéter. La perforación cardiaca es una complicación rara que pone en peligro la vida de los neonatos a causa del taponamiento cardiaco; esto puede ocurrir mientras se inserta el catéter, o la guía, o tiempo después por la migración de la punta. El taponamiento cardiaco es una complicación rara, seria y fatal que se presenta después de la inserción de un catéter. En general, la perforación del corazón se asocia al procedimiento de inserción; la muerte puede ser inmediata al mismo o después cuando al principio la punta del catéter, bien colocada y accidentalmente migra y perfora el corazón; esto se explica por la fijación del catéter entre las trabéculas endocárdicas, dañando el endocardio  y finalmente la perforación por los movimientos continuos del corazón y del propio catéter. Estos taponamientos “tardíos” han sido informados ya en la literatura. ^1,3-9 Sospechar este accidente es de vital importancia.

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