El cáncer es una enfermedad universal que no distingue entre raza, sexo o estado socio económico. A nivel mundial, el cáncer cervicouterino (CaCu) ocupa el segundo lugar como el cáncer más común en la población femenina y en México como en muchos países de Latinoamérica el primero, de ahí la importancia de su detección oportuna y adecuada. La toma cervicovaginal de células o Papanicolaou ha sido considerada como un examen de gran éxito para su diagnóstico temprano, pues es altamente confiable, indoloro, de fácil acceso y barato; sin embargo se han reportado altas tasas de falsos negativos en la citología rutinaria, esto es debido a una serie de factores que van desde la falta de destreza, extendidos inadecuados, exceso de sangre o moco, hasta errores en la fijación entre otros. En nuestro estudio valoramos la conveniencia de la enseñanza de la técnica de la toma, reportando los errores y el porcentaje de falsos positivos.
Necesidad de la enseñanza de la técnica de toma de Papanicolaou en las Escuelas de Medicina
MsC. José Antonio Sánchez Hernández. Departamento de Biología Celular de la Facultad de Medicina. Benemérita Universidad Autónoma de Puebla (FMBUAP), México
Dra. María Fernanda Castillo Espidio. Departamento de Biología Celular de la Facultad de Medicina. Benemérita Universidad Autónoma de Puebla (FMBUAP), México
Dr. Emmanuel Mendoza López. Departamento de Biología Celular de la Facultad de Medicina. Benemérita Universidad Autónoma de Puebla (FMBUAP), México
Resumen
El cáncer es una enfermedad universal que no distingue entre raza, sexo o estado socio económico. A nivel mundial, el cáncer cervicouterino (CaCu) ocupa el segundo lugar como el cáncer más común en la población femenina y en México como en muchos países de Latinoamérica el primero, de ahí la importancia de su detección oportuna y adecuada. La toma cervicovaginal de células o Papanicolaou ha sido considerada como un examen de gran éxito para su diagnóstico temprano, pues es altamente confiable, indoloro, de fácil acceso y barato; sin embargo se han reportado altas tasas de falsos negativos en la citología rutinaria, esto es debido a una serie de factores que van desde la falta de destreza, extendidos inadecuados, exceso de sangre o moco, hasta errores en la fijación entre otros. En nuestro estudio valoramos la conveniencia de la enseñanza de la técnica de la toma, reportando los errores y el porcentaje de falsos positivos.
Palabras Clave:
Cáncer Cérvico Uterino, falsos negativos
Introducción
El cáncer es una enfermedad universal que no distingue raza, sexo, cultura o estado socioeconómico. A nivel mundial, el cáncer cervical es el segundo tipo de cáncer más común en mujeres después del cáncer de mama. En México es la primera causa de muerte en mujeres. Un problema que se informa con mayor frecuencia en la literatura mundial es la alta tasa de resultados falsos negativos en la citología cervical rutinaria. El cáncer Cérvico-Uterino (CaCu) es una mutación celular de la unión escamocolumnar en el epitelio del cuello uterino. Se manifiesta inicialmente a través de lesiones precursoras de lenta y progresiva evolución, producidas en etapas de displasia leve, moderada y severa; dichas afecciones evolucionan a cáncer in situ, en grado variable, cuando esta se circunscribe a la superficie epitelial, luego a microinvasor y posteriormente a invasor cuando el compromiso traspasa la membrana basal. El cáncer cervical en la mayoría de las mujeres es asintomático durante los estadios tempranos; esta lesión invasora puede existir durante 20 años, pero en este lapso se encuentran desprendiéndose células anormales que se pueden descubrir en el examen citológico.
El cáncer Cérvico-Uterino es un problema frecuente y mortal en la población femenina, cada año 500,000 casos nuevos son diagnosticados en todo el mundo, siendo uno de los problemas más grandes de salud pública en América Latina y de las neoplasias malignas más comunes por topografía en mujeres mexicanas. Aunque se dispone de una tecnología eficaz para la prevención secundaria de esta afección, 30.000 mujeres latinoamericanas mueren anualmente por dicha causa, estudios comparativos señalan que las tasas más altas corresponden a Chile y México y las más bajas a Cuba, Puerto Rico y Argentina; la tasa de defunción ajustada por edad en los EUA de de 2.4 por 100.000 habitantes. En México, el cáncer Cérvico-Uterino se ha mantenido como la segunda neoplasia más importante entre la población mexicana y como la primera causa en la población femenina, registrando 4.000 muertes por año. La edad promedio al momento del diagnóstico es entre los 35 y 64 años, pero la enfermedad puede ocurrir inclusive en la segunda década de la vida y, ocasionalmente durante el embarazo, desarrollándose estos casos en gran parte en mujeres de escasos recursos, que tienen un acceso limitado a los servicios de salud o que han tenido experiencias negativas con el médico u otros profesionales de salud que los atendió.
Dentro de los factores de riesgo relacionados, en cuanto al comportamiento sexual se consideran como determinantes el inicio temprano de relaciones sexuales, las múltiples parejas sexuales, la cervicitis y las enfermedades de transmisión sexual. Entre los factores gineco-obstétricos de riesgo para contraer cáncer Cérvico-Uterino están: edad temprana al primer embarazo, multiparidad, nunca haberse realizado un estudio citológico, abortos y anticoncepción hormonal, porque exponen al cuello uterino a traumatismo. Existen evidencias sobre la asociación causal con algunos virus, especialmente el virus del papiloma, el cual se ha encontrado en el 93% de todos los casos de cáncer invasor y de sus lesiones precursoras, por lo que se considera a la infección por este virus, sobre todo de los serotipos 16 (50%), 18 (12%), 45 (8%) y 31 (5%) como el factor de riesgo más importante. En nuestro país el diagnóstico de esta infección se basa fundamentalmente en la triada citológica-colposcopia-biopsia, favorecido por la existencia de un Programa Nacional de Diagnostico Precoz del cáncer Cérvico-Uterino.
Otro de los problemas más comunes en la medicina clínica es la vaginitis, de origen infeccioso o no y es uno de los principales motivos para que las mujeres busquen al ginecólogo o al obstetra; siendo responsables de forma frecuente en el 90% de los casos infecciosos la vaginitis bacteriana (VB), la tricomoniasis y la candidiasis. El agente frecuentemente asociado a vaginitis bacteriana es Gardnerella vaginalis, es característico de esta infección, el flujo abundante con olor aminado. La forma determinante de esta bacteria al microscopio son células clave (clue cells), las cuales son escamosas cubiertas con cocobacilos cuyas fronteras citoplásmica se presentan como manchadas. En cuanto a la infección sintomática por Cándida sp, que se presenta cuando hay una proliferación excesiva de este microorganismo en la flora vaginal, encontramos que la paciente presenta secreciones vaginales fétidas con apariencia granular y prurito vulvar, la vagina se torna hiperémica y la vulva se encuentra eritematosa, pudiendo haber excoriaciones y dispareunia. Dicho hongo se observa en el microscopio con la evidencia de pseudohifas, coloreadas débilmente con eosina o a veces con hematoxilina, o pequeñas esporas de color rosa pálido.
Por último, la tricomoniasis se caracteriza por la presencia de intensas descargas vaginales de color amarillo grisáceo, con irritación y dolor en la vulva, periné, muslos, pudiendo tener dispareunia y disuria. La determinación de este parasito se realiza cuando se ven organismos unicelulares de forma ovoide o redondeada con citoplasma pálido o grisáceo al microscopio. La citología Cérvico-Vaginal (CCV) es considerada uno de los mayores éxitos entre los procedimientos diagnósticos en la práctica médica y el elemento central en los programas de prevención de cáncer de cuello uterino, por ser un método poco agresivo, rápido y sencillo, su uso ha reducido las muertes por esta neoplasia en diversos países industrializados; en América Latina esta prueba está estrechamente ligada a los programas de planificación familiar. La citología Cérvico-Vaginal o examen de Papanicolaou es una recolección de células que se toman del canal cervical y se basa en los caracteres microsómicos de las células. El examen es rápido y no causa dolor. La usuaria preferentemente debe acudir al Centro de Salud sin estar menstruando, sin haber tomado duchas vaginales antes de la prueba y sin haber tenido relaciones sexuales un día antes. La experiencia de países desarrollados ha permitido demostrar que la mejor opción para disminuir la mortalidad por Cáncer cervicouterino entre un 20 y 60% es la detección y el tratamiento oportuno de lesiones precursoras y lesiones malignas por medio de programas de detención oportuna del Cáncer cervicouterino.
Aunque existe un programa nacional de Detección Oportuna de Cáncer (DOC), mediante la prueba de Papanicolaou (Pap) desde 1974 en México, el Cáncer cervicouterino sigue siendo una de las principales causa de muerte para la mujer mexicana.
La disponibilidad universal del Papanicolaou puede ayudar a disminuir la incidencia del cáncer cervical y prevenir la mortalidad de esta enfermedad, ya que es una prueba de detección temprana del cáncer cervical y tiene un impacto profundo en la sobrevida, reduce la tasa de muerte en un 75%. Desde el punto de vista diagnóstico en los laboratorios de citología cervicovaginal, están los diferentes métodos de lectura de las laminillas y el control de calidad ejercido, el cual necesita de personal idóneo y de uno o varios sistemas capaces de detectar las deficiencias diagnosticas con el objeto de disminuir al máximo los falsos negativos.
El estándar de calidad institucional, para toma de muestra debe ser del 80%, ya que si la muestra citológica e histológica es recolectada de la misma zona cervical y se procesa y diagnostica de manera adecuada, la transforma en una poderosa herramienta de control de calidad.
Un problema que se reporta con mayor frecuencia en la literatura mundial es la alta tasa de resultados falsos negativos en la citología cervical rutinaria; no siempre contamos con pacientes que cubran todas las indicaciones, con muestras bien elaboradas en monocapa y bien fijadas que incluyan toda la zona de transformación, lo que resulta en una tinción e incluso montaje deficientes dificultando así la lectura, terminando desde muestras no representativas del cuello uterino, hasta evaluaciones de las mismas laminillas donde se pueden producir varios errores, sea por omisión al no identificar los cambios celulares existentes o al no calificar correctamente estos cambios; de esta manera se producen diagnósticos falsos negativos.
En México, su frecuencia ha sido reportada alta, en cerca del 35% de los estudios en cuestión. Se sabe que la obtención de la muestra, el transporte de las células a la laminilla y la subsecuente elaboración de estas es importante. Un frotis bien distribuido, elaborado en monocapa y bien fijado, podrá ser perfectamente evaluado microscópicamente sin dificultad; a diferencia de un espécimen con escasas células, producto de una toma inadecuada, mal transportado a la laminilla, desecado y mal fijado, que se prestara a una mala interpretación y evaluación. La calidad en citología debe de realizarse en diferentes niveles desde la identificación de la población en riesgo, la recolección de muestras, el procedimiento, el diagnóstico citológico, el reporte, el sistema de seguimiento y tratamiento. Siendo necesario que cada uno de estos elementos llene lineamientos de máxima calidad, por lo que se implementan intervenciones en cuanto a la calidad en la toma de muestras citológicas, así como la preparación y entrenamiento de todo el personal, tal como señala Hutchinson, el método más riguroso para evitar errores es revisar dos veces la misma laminilla. Por todo lo anterior, es indispensable una excelente realización de un adecuado proceso del binomio enseñanza-aprendizaje de la toma de la prueba de Papanicolaou, explicarla, fomentarla como medida preventiva y otorgar la información necesaria para su aplicación, ya que con ello no solo se lograra la disminución de la incidencia de frotis inadecuados o no valorables, también el beneficio tanto del personal encargado de la toma como de las pacientes.
Material y Métodos
Se aplicaron interrogatorios ginecológicos y posteriormente se realizaron tomas cérvico-vaginales a 818 pacientes que acudieron al programa de Detección Oportuna de Cáncer (DOC) al Departamento de Biología Celular de la Facultad de Medicina de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla (F.M.B.U.A.P.) de un periodo comprendido de 1 de enero de 2001 al 31 de diciembre de 2007, dichas muestras fueron teñidas por el método de Papanicolaou modificado para su posterior diagnóstico microscópico, Los resultados obtenidos fueron comparados con el interrogatorio ginecológico. Se consideraron como criterios de inclusión: pacientes que hayan iniciado o tengan vida sexual activa y que se presenten a la toma sin estar en su periodo menstrual. Los criterios de exclusión considerados fueron: pacientes vírgenes o que se encuentren menstruando al acudir a la realización de la citología.
Resultados
Dentro del periodo establecido, se atendieron un total de 818 pacientes que cumplían los requerimientos de inclusión, finalmente 801 (97.92%) muestras cumplieron con los requerimientos para el correcto citodiagnóstico bajo el microscopio, siendo 17 (2.08%) muestras declaradas como inadecuadas o falsos negativos.
Dentro de los resultados se hallaron que, 474 muestras resultaron con presencia de flora cocoide, 230 muestras presentaron Cándida albicans, 80 muestras se encontraron con presencia de lactobacilos en exceso, aclarando que muchos casos se encontró flora mixta.
Hubo necesidad de volver a tomar y procesar las 17 muestras declaradas como tomas inadecuadas o falsos negativos resultando: 2 normales, 12 con flora cocoide y 2 con cocos y tricomonas, confirmando así que se trataban de frotis inadecuados o falsos negativos.
Discusión
Desde la utilización del método de Papanicolaou, ha sido el método de elección para el estudio citológico del cérvix, ya que resulta una prueba diagnóstica poco agresiva, rápida, sencilla, económica y altamente confiable. Todo esto, hace indispensable que durante la formación académica de estudiantes de medicina se lleve a cabo la enseñanza adecuada de dicha técnica, ya que en un futuro trabajarán como médicos generales en comunidades y se requiere de una buena preparación para poder realizar tomas y frotis adecuados y facilitar diagnósticos certeros, disminuyendo los reportes de tomas inadecuadas o de falsos negativos que podrían poner en peligro la vida de las pacientes, por lo anterior es fundamental que el médico general sea lo suficientemente competente para realizar citología Cérvico-Vaginal. A pesar de que nuestro porcentaje de falsos negativos lo consideramos bajo (2.08%) atribuimos que las falsas negativas se deben a una recolección inadecuada de células, un frotis incorrecto o a una pobre fijación; todo esto debido a la inexperiencia del estudiante que realiza tomas pobres o de lugares equivocados o bien al exceso de sangre en nuestras muestras.
Nuestro resultado no concuerda con lo reportado con otros autores que afirman que la frecuencia en México de falsos negativos es de 35%, encontrándose como principales problemas que: no todas las células recogidas del cérvix quedan adheridas al portaobjetos, bien por defecto de la extensión, o porque parte de las células pueden quedar adheridas a la espátula de Ayre. Además existen casos donde la adecuada interpretación de los extendidos convencionales se ve comprometida por el exceso de sangre, moco, células inflamatorias, defectos de fijación, artefactos provocados por desecación y principalmente por el escaso componente celular. Por lo mencionado anteriormente es muy conveniente adiestrar a los estudiantes de las escuelas de medicina sobre la adecuada técnica de la toma ya que los errores son por falta de destreza o descuido de quienes realizan la recolección de células pueden dar resultados equivocados, no olvidando que el Cáncer cervicouterino es la segunda causa de muerte por cáncer en la mujeres de todo el mundo.
Gráfico 1. Muestras totales valoradas.
Gráfico 2. Muestras declaradas falsos negativos realizadas.
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