A fin de evaluar en el recién nacido la repercusión de la analgesia peridural durante el trabajo de parto, realizamos un estudio prospectivo a tres grupos de 25 neonatos. Las madres habían recibido analgesia peridural lumbar continua (grupo A) o discontinua (grupo B), empleando una mezcla de Bupivacaína y fentanyl. En el tercer grupo (C), las madres no recibieron tratamiento analgésico. A cada neonato se le realizó el test de Apgar y la medición del pH de la arteria umbilical.
Repercusión de la analgesia epidural obstétrica sobre el neonato.
Dr. Ariel Gómez Hernández. Especialista de primer grado en Anestesiología y Reanimación.
Dr. Braulio Domínguez Pérez
Dr. Alfredo Expósito Camacho.
Palabras claves español: epidural, analgesia, neonato, parto
Palabras claves inglés: newborn, labor, epidural, analgesia
Resumen en idioma español
A fin de evaluar en el recién nacido la repercusión de la analgesia peridural durante el trabajo de parto, realizamos un estudio prospectivo a tres grupos de 25 neonatos. Las madres habían recibido analgesia peridural lumbar continua (grupo A) o discontinua (grupo B), empleando una mezcla de Bupivacaína y fentanyl. En el tercer grupo (C), las madres no recibieron tratamiento analgésico. A cada neonato se le realizó el test de Apgar y la medición del pH de la arteria umbilical.
Según el test de Apgar al minuto del nacimiento, el 96% de los recién nacidos del grupo A y el 88% en los grupos B y C, fueron clasificados como normales, al igual que el 100% de los casos a los 5 minutos. De esta forma se obtuvo una distribución homogénea entre los grupos con respecto a los diferentes niveles de Apgar. Encontramos un significativo descenso en el ph. de la sangre del cordón umbilical de los neonatos del grupo C, a su vez, los del grupo B presentaron valores inferiores a los del A (P=0.023).Se concluye que la analgesia epidural, no repercute negativamente sobre el recién nacido.
Resumen en idioma Inglés
Summary
In order to evaluate in the newlborn one the repercussion of the peridural analgesia during the childbirth work, we carry out a prospective study to three groups of 25 newborns. The mothers had received continuous lumbar peridural analgesia (group A) or it discontinues (group B), using a mixture of Bupivacaina and fentanyl. In the third group (C), the mothers didn't receive analgesic treatment. To each neonato was carried out the test of Apgar and the mensuration of the ph of the umbilical artery.
According to the test of Apgar to the minute of the birth, 96% of the newborns of the group A and 88% in the groups B and C, they were classified as normal, the same as 100% of the cases to the 5 minutes. This way a homogeneous distribution was obtained among the groups with regard to the different levels of Apgar. We find a significant descent in the ph of the blood of the umbilical cord of the neonatos of the group C, in turn, those of the group B presented inferior securities to those of the one A (P=0.023). The analgesia epidural, doesn't rebound negatively on the newborns one.
Resumen
A fin de evaluar en el recién nacido la repercusión de la analgesia peridural durante el trabajo de parto, realizamos un estudio prospectivo a tres grupos de 25 neonatos. Las madres habían recibido analgesia peridural lumbar continua (grupo A) o discontinua (grupo B), empleando una mezcla de Bupivacaína y fentanyl. En el tercer grupo (C), las madres no recibieron tratamiento analgésico. A cada neonato se le realizó el test de Apgar y la medición del pH de la arteria umbilical.
Según el test de Apgar al minuto del nacimiento, el 96% de los recién nacidos del grupo A y el 88% en los grupos B y C, fueron clasificados como normales, al igual que el 100% de los casos a los 5 minutos. De esta forma se obtuvo una distribución homogénea entre los grupos con respecto a los diferentes niveles de Apgar. Encontramos un significativo descenso en el pH de la sangre del cordón umbilical de los neonatos del grupo C, a su vez, los del grupo B presentaron valores inferiores a los del A (P=0.023).Se concluye que la analgesia epidural, no repercute negativamente sobre el recién nacido.
Introducción
En los últimos años, han ocurrido impresionantes progresos en la asistencia de la embarazada, así como del feto y el neonato, y no sería exagerado señalar que han sido más importantes que los realizados en toda la historia de la Obstetricia. Junto con esta mejoría, ha habido un incremento semejante en la calidad de la analgesia con la que se trata a la mujer durante el trabajo de parto y la expulsión. La práctica de administrar fármacos hasta el punto de la amnesia y la inconsciencia que origina notable depresión en el neonato, ha sido sustituida en gran medida por el empleo racional de la analgesia regional, particularmente por el bloqueo epidural lumbar.
En la actualidad, es sabido que la analgesia epidural estabiliza la fisiología materna durante el trabajo de parto mediante mecanismos que incluyen: disminución del consumo de oxigeno, aumento de la PO2, ventilación normal, menor acidosis, menor secreción de catecolaminas, todas ellas favorecedoras del medio intrauterino. 1
De igual forma, son varios los efectos que sobre el recién nacido realiza la analgesia en el trabajo de parto: menor riesgo de trauma para el neonato dado por la relajación del periné, no se acompaña de riesgos potenciales fetales frecuentes con la analgesia intravenosa, como disminución de la variabilidad latido a latido de la frecuencia cardiaca fetal y depresión neonatal, mejora el riego sanguíneo intravelloso al disminuir la resistencia vascular útero-placentaria y aumenta la oxigenación fetal intrauterina. Esta analgesia es la favorita para los casos de disfunción placentaria, premadurez, presentación de nalgas y embarazos múltiples. 2
La evaluación clínica del estado del neonato se realiza habitualmente por el sistema de puntuación de Apgar, y desde el punto de vista bioquímico por la medición del estado ácido-básico de la sangre del cordón umbilical. Ambos, son extremadamente útiles para detectar la depresión manifiesta de origen farmacológico, el traumatismo perinatal y la asfixia neonatal.
Si bien esta técnica ha sido ampliamente estudiada en cuanto a lo relacionado con sus efectos sobre la madre, han sido relativamente pocos los estudios respecto a sus posibles consecuencias sobre el feto y el recién nacido.
Los anestésicos locales y los narcóticos, constituyen dos grandes pilares para el alivio del dolor durante el trabajo de parto, y aunque ambos grupos de drogas han demostrado tener innegables ventajas que los hacen de gran utilidad en Obstetricia, no están exentos de riesgos y efectos adversos sobre el recién nacido.
Surge así nuestro interés en la investigación sobre los efectos de la analgesia obstétrica en el neonato, tema de vital importancia para poder brindar mejor atención al binomio madre -feto.
Objetivos generales
- Evaluar en el recién nacido la repercusión de la analgesia peridural durante el trabajo de parto.
Objetivos específicos
- Evaluar el estado de los recién nacidos según el puntaje de Apgar al minuto y a los 5 minutos del nacimiento en cada grupo de estudio.
- Valorar la repercusión de la técnica analgésica sobre el estado ácido-básico de los neonatos al nacer.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio prospectivo a 25 recién nacidos, cuyas madres ingresaron en la sala de parto del Hospital Gineco-Obstétrico Docente de Sancti Spiritus. El estado físico de las madres fue clasificado como Grado I según la clasificación de la American Society of Anesthesiologist (ASA). Los neonatos fueron divididos en tres grupos: A, B y C, con igual cantidad de casos cada uno.
La técnica de analgesia peridural lumbar continua, había sido aplicada a las madres del grupo A de recién nacidos, y de forma discontinua a las del grupo B. Por su parte, las madres del grupo C, no recibieron tratamiento analgésico alguno, esto hizo que sus bebitos constituyeran el grupo control de nuestro estudio.
Las mamás de todos los neonatos en estudio cumplieron con las siguientes condiciones:
- Paciente entre 20 y 35 años, no obesa y con noveno grado de escolaridad o superior.
- Ausencia de antecedentes obstétricos desfavorables.
- Ausencia de signos de sufrimiento fetal.
- Presentación cefálica
- Estable hemodinámicamente, con hemoglobina (Hb) de 10g/l o más.
- Ausencia de sepsis local a nivel lumbar o alguna alteración ósea que dificulte el acceso rápido al espacio peridural.
- Multíparas en trabajo de parto con dilatación cervical de 3 centímetros o más, y primíparas con dilatación cervical de 4-5 centímetros o más, ambas con dinámica uterina útil (3 contracciones en 10 minutos), y cuello favorable al tacto vaginal.
- Consentimiento verbal y/o escrito por parte de la paciente para realizar el proceder.
Fueron excluidos de nuestro estudio aquellos recién nacidos que presentaron alguna de las siguientes características:
- Peso inferior a 2500 gramos o superior a 4000 gramos.
- Circulares del cordón umbilical.
- Malformaciones Congénitas.
Las madres de los neonatos del grupo A recibieron después de una dosis inicial de Fentanyl 50 microgramos (1 mililitro) y Bupivacaína al 0.125% (10 mililitros), una infusión continua de la siguiente solución:
Bupivacaína 0.125%.....................50 mililitros
Fentanyl 125 microgramos.............2.5 mililitros
El ritmo de infusión fue de 10 mililitros/hora.
Las madres de los neonatos del grupo B recibieron de forma discontinua, una mezcla de:
Bupivacaína 0.125%..................10 mililitros
Fentanyl 50 microgramos............1 mililitros
Al terminar el primer período del parto (dilatación cervical entre 8-9 centímetros y feto en cuarto plano de Hodge) las mamás de los neonatos del grupo A y B recibieron 5 mililitros de Bupivacaína al 0.5% después de haber sido sentadas, posición en la que se mantuvieron aproximadamente 10 minutos.
Realizamos una evaluación inicial del estado de los recién nacidos mediante el puntaje de Apgar al minuto y a los 5 minutos del nacimiento. Un neonatólogo efectuó la evaluación sin conocer la técnica analgésica utilizada en cada paciente.
A través de este examen medimos los siguientes parámetros:
- color,
- frecuencia cardiaca,
- irritabilidad refleja,
- tono muscular y
- esfuerzo respiratorio.
Cada parámetro recibió una puntuación de 0,1 y 2 en dependencia del estado de los neonatos.
Finalmente se calificó de acuerdo a la puntuación obtenida de la siguiente forma:
- 7-10...................normal
- 4--6....................depresión moderada
- 0-3.....................depresión severa
Una vez pinzado el cordón umbilical y separado del recién nacido, se tomó muestra de sangre de una arteria umbilical y se efectuó la medición del pH de la misma. Fueron tomados como referencia los siguientes valores, según Carrera y cols. 3
- pH mayor o igual a 7.25..............................normal
- pH 7.24 a 7.20............................................pre patológico
- pH menor o igual a 7.19..............................patológico.
Para la medición de estos valores se utilizó un gasómetro marca AVL 995 ó AVL 945.
Discusión de los resultados
La puntuación de Apgar obtenida por los neonatos de los tres grupos se muestra en la Tabla I.
Tabla I. Resultados del puntaje de Apgar en los grupos estudiados. Hospital Gineco-Obstétrico docente de Sancti Spiritus.
Como se observa, el 96% de los recién nacidos del grupo A y el 88% de los grupos B y C fueron clasificados como normales al minuto del nacimiento. De esta forma, se obtuvo una distribución homogénea entre los grupos estudiados con respecto a los diferentes niveles de Apgar. Aunque no se cumplieron todos los supuestos básicos para la aplicación de la prueba de homogeneidad (Chi- Cuadrado), consideramos de todas formas que en este aspecto el método de analgesia no influyó sobre el estado de los neonatos.
A los 5 minutos todos los recién nacidos estudiados tenían una puntuación de Apgar de 7 a 10.
Según Anim-Somuah 4, no existen datos sugerentes de que el bloqueo epidural en Obstetricia incremente la morbi mortalidad, sin embargo, varios estudios sostienen fuertemente que el uso de esta técnica es de gran beneficio tanto para la madre como su producto. 5, 6, 7, 8,9
De acuerdo a la puntuación de Apgar obtenida en nuestro trabajo, se reafirma lo planteado por estos autores.
En un estudio comparativo realizado por Vilaplana y cols, 10 empleando la analgesia peridural en infusión continua y dosis intermitentes, obtuvieron puntuaciones de Apgar mejores en el grupo de infusión continua.
En nuestro estudio no fueron significativas las diferencias entre las puntuaciones Apgar con una u otra técnica.
Navarro Prado 11, tampoco encontró diferencias entre las condiciones de los neonatos evaluados por medio del puntaje de Apgar, al comparar varias técnicas de analgesia para el trabajo de parto.
Uno de los aspectos señalados que podría influir en la presencia de puntajes bajos, es la depresión respiratoria como consecuencia del empleo de narcóticos en la analgesia peridural. 12 Otros autores, en un estudio realizado al respecto no encontraron depresión respiratoria en el neonato al utilizar Bupivacaina y Fentanyl. 13 Nosotros tampoco tuvimos esta complicación.
Nuestros resultados también coinciden con lo planteado por Sigalas J 14, el cual no comprobó efectos adversos en los recién nacidos atribuibles al Fentanyl empleado en la analgesia peridural durante el trabajo del parto y con Vertomneen y cols 15 donde no existieron diferencias entre las puntuaciones de Apgar al minuto y a los 5 minutos entre el grupo con analgesia peridural, al que se añadió un narcótico y el grupo control.
La depresión respiratoria, es el principal riesgo del neonato cuando se emplean narcóticos por vía epidural, pero cuando estos se emplean a bajas dosis, las puntuaciones de Apgar sufren pocos cambios. 16
Junto al test de Apgar se emplean otros métodos para comprobar el bienestar del recién nacido. La medición del pH del cordón, especialmente de la arteria umbilical, refleja el estado del neonato al nacimiento. El conocimiento de sus valores normales, es de gran utilidad para el diagnostico de hipoxia neonatal y trastornos del equilibrio ácido -básico.
En la tabla II, se muestran los valores promedio del pH de cada uno de los grupos estudiados.
Tabla II. Resultados del pH de la sangre del cordón umbilical en los grupos estudiados. Hospital Gineco-Obstétrico Docente Provincial de Sancti Spiritus.
En el grupo A el valor promedio fue de 7.22+_ 0.01, en el B 7.22+_0.02 y en el grupo C 7.21 +_0.02. Las diferencias entre los valores de pH fueron estadísticamente significativas, específicamente entre los neonatos cuyas madres recibieron analgesia peridural continua y los del grupo control.
Melchor y cols 17, a diferencia de nuestro estudio comprobaron un descenso mayor pH en los casos de analgesia peridural. Esto fue debido a la prolongación del período expulsivo.
Otros autores recomiendan la técnica de infusión continua a bajas dosis por un período no mayor de 15 horas, lo cual no produce acumulación de la droga ni en la madre ni en el feto. 18
La mayoría de los trabajos coinciden en que la analgesia peridural con anestésicos locales solos o con la adición de narcóticos no influye negativamente sobre los valores del pH. 19
Nuestros resultados se acercan a estos planteamientos, y además muestran la superioridad de la técnica de infusión continua sobre la intermitente, e incluso sobre el grupo control, donde se demostró que las cifras de pH de la arteria umbilical fueron inferiores.
A partir de nuestro estudio, coincidimos con Scherer y Holzgreve 20, quienes afirman:"....la analgesia epidural definitivamente parece que posee más efectos beneficiosos que perjudiciales sobre el bienestar del feto y el recién nacido."
Conclusiones
- Ninguno de los métodos de analgesia peridural empleados, influyeron desfavorablemente en el puntaje de Apgar.
- La analgesia epidural durante el trabajo de parto favoreció el estado; ácido-básico de los neonatos, sobre todo, la técnica de infusión continua.
Bibliografía
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