Lesión articular severa de cadera en un paciente portador de artritis reumatoide juvenil. Presentación de caso clínico.

Dra. Yanileisy Cardoso Marrero*, Dr. José Julio Ojeda González **, Dr. Julio Antonio Mirabal Ortiz ***, Dr. Luis Ángel Tamayo Olivé****, Lic. María Antolina Soroa García*****

* Especialista de 1^er Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. FCM Dr. José Aseff Yara.

** Especialista de 1^er Grado en Medicina General Integral, Especialista de 2do Grado en Anestesiología y Reanimación. Master en Urgencias Médicas. Master en Educación Médica. Profesor Asistente. FCM de Cienfuegos.

*** Especialista de 1^er Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Profesor Instructor. FCM de Sancti Spiritus.

**** Especialista 1^er grado Medicina Interna. Diplomado Terapia Intensiva.

***** Licenciada en Enfermería.

Institución: Policlínico Facultad Reinaldo Naranjo Leyva. Nuevo Programa de Formación de Médicos Latinoamericanos. Dirección: Horquita, Abreus, Cienfuegos, Cuba.

Resumen

Se presenta el caso de un estudiante boliviano que cursa sus estudios de Medicina en el Policlínico Facultad Reinaldo Naranjo Leyva, Horquita, Abreus, Cienfuegos, Cuba. Masculino de 21 años de edad, raza mestiza, que refiere el antecedente de Artritis Reumatoide Juvenil desde los 8 años, la que fue tratada con Penicilamida y esteroides. Desde hace 3 años ha empeorado la sintomatología. En estos momentos presenta lesiones severas en ambas caderas con limitación funcional importante y dificultad para la marcha. Está pendiente de tratamiento quirúrgico para implante de prótesis total bilateral.

Palabras Clave: Artritis Reumatoide Juvenil, Prótesis Total. 

Introducción

La Artritis Reumatoide es una enfermedad común caracterizada por una artropatía destructiva e inflamación crónica, con una distribución mundial que afecta a mujeres y a hombres. La supervivencia, capacidad funcional y calidad de vida. En las últimas cuatro décadas se ha mantenido sin modificarse la tendencia del doble de la mortalidad por causas directas o complicaciones, la reducción en la expectativa de vida es de 3 a 18 años menos. En los Estados Unidos esta patología es una de las principales causas de pensión por invalidez. La Artritis Reumatoide Juvenil (ARJ), es un desorden heterogéneo que presenta un debut, curso clínico y pronóstico ampliamente variables. Es la primera causa de artritis crónica en la edad pediátrica y es la más común de las enfermedades autoinmunes en este grupo etáreo. Se reconocen tres subtipos con presentación clínica, curso y complicaciones diferentes.^{1, 2}

La forma oligoarticular es la más común, aproximadamente la mitad de los pacientes pertenecen a este subtipo. Tiene franco predominio por el sexo femenino. Afecta menos de cinco articulaciones. Puede ser benigna pero una tercera parte de los pacientes desarrolla poliartritis ("oligoartritis extendida"). No se presentan síntomas sistémicos pero tiende a comprometer ojo. La uveítis es subclínica, por lo que es mandatario un chequeo oftalmológico periódico. En un 70-80 por ciento de los pacientes se detectan Anticuerpos Antinucleares (AAN) positivo y usualmente el Factor Reumatoide (FR) es negativo. El pronóstico es bueno, siendo más reservado cuando cursa con oligoartritis extendida o con uveítis crónica ya que la severidad de las secuelas se asocia a inflamación intraocular crónica y éstas pueden ser más severas que las relacionadas con el mismo compromiso articular. ^3,4

El segundo subtipo más frecuente es el poliarticular. Persiste el predominio del sexo femenino. Tiende a ser simétrica y a afectar articulaciones de todos los tamaños y cursa con complicaciones sistémicas del tipo anemia, desnutrición y puede comprometer varios órganos internos pero el compromiso ocular es menos frecuente que en la oligoartritis. En la mitad de los pacientes se detectan Anticuerpos Antinucleares (AAN) positivos y en 15-25 por ciento de los casos son seropositivos para el Factor Reumatoide. Las formas seropositivas son más severas y persistentes ("patrón adulto de la Artritis Reumatoide Juvenil"). ^3,5

La forma sistémica de Artritis Reumatoide Juvenil es la que corresponde a la descripción clínica que hace un siglo hizo Sir Frederick Still. Es la menos común de los subtipos, 10-20 por ciento de los casos, la distribución por sexos es similar. Debe incluirse en el diagnóstico diferencial de todo Síndrome Febril prolongado, pero debe ser un diagnóstico de exclusión ya que puede simular infecciones crónicas, tumor oculto u otras enfermedades autoinmunes. Su diagnóstico puede ser muy difícil, especialmente cuando la artritis no está presente desde el inicio. La fiebre se asocia a: rash evanescente, serositis, visceromegalias y la artritis tiende a ser poliarticular y cuando es persistente, es habitualmente severa y deformante. Los paraclínicos reportan: anemia, leucocitosis con neutrofilia a veces, en rango de reacción leucemoide y trombocitosis. Característicamente, tanto el Factor Reumatoide como los Anticuerpos Antinucleares (AAN) son negativos. El compromiso ocular es raro. El pronóstico es reservado cuando hay artritis persistente. ^{3, 6}

El Colegio Americano de Reumatología estableció los siguientes criterios diagnósticos en 1977: edad de inicio antes de los 16 años, artritis de curso crónico (6-8 semanas), basada en la presencia de signos directos de artritis (derrame sinovial) o en la presencia de dos o más signos indirectos de artritis (dolor a palpación y/o movimiento articular o pérdida funcional articular), excluir otras causas de artritis. Según su forma de inicio se clasifican en: oligoarticular, poliarticular y sistémica. Estos criterios fueron validados en 1986 y se incluyeron los subtipos según el curso clínico. ²

El paciente reumatoideo se encuentra afectado de una enfermedad crónica de larga evolución, que lo va comprometiendo en diversos aspectos, con un esqueleto osteoporótico producido por su misma enfermedad, el uso de corticoides y el desuso provocado por su incapacidad funcional. Estos pacientes son, en general, más lábiles a la infecciones, psíquicamente inestables y muy dependientes del medio que los rodea y de sus médicos tratantes, aspectos que deben ser considerados en la indicación quirúrgica y en la evolución general del paciente reumatoideo.

La Artritis Reumatoide tiene un carácter erosivo, ya que destruye pequeñas y grandes articulaciones, con tendencia a ser simétrica, dolorosa, deformante e invalidante. Es anárquica en su compromiso articular, en el sentido que puede comprometer, por ejemplo, una cadera y la otra no, comprometer gravemente ambas rodillas, dando múltiples posibilidades de compromiso articular a las cuales el paciente por un lado se va adaptando o compensando sus limitaciones funcionales y, por otro, se va invalidando a medida que el compromiso de una o más articulaciones se va acentuando. En el caso que presentamos existen lesiones severas de ambas articulaciones de la cadera con limitaciones funcionales importantes.

Es por ello que decidimos presentar un caso tan poco frecuente, con análisis descriptivo de su evolución e indicación terapéutica futura.

Presentación del caso

Paciente con antecedentes de Artritis Reumatoidea Juvenil de 21 años, masculino, raza mestiza, diagnosticada a los 8 años de edad, para lo cual llevo tratamiento con Penicilinamida y esteroides. Desde hace 3 años, ha empeorado la sintomatología de dolor y limitación funcional de las articulaciones de la cadera, el dolor se ha intensificado y se mantiene hasta en el reposo.