Se presenta el caso de un estudiante boliviano que cursa sus estudios de Medicina en el Policlínico Facultad Reinaldo Naranjo Leyva, Horquita, Abreus, Cienfuegos, Cuba. Masculino de 21 años de edad, raza mestiza, que refiere el antecedente de Artritis Reumatoide Juvenil desde los 8 años, la que fue tratada con Penicilamida y esteroides. Desde hace 3 años ha empeorado la sintomatología. En estos momentos presenta lesiones severas en ambas caderas con limitación funcional importante y dificultad para la marcha. Está pendiente de tratamiento quirúrgico para implante de prótesis total bilateral.
Lesión articular severa de cadera en un paciente portador de artritis reumatoide juvenil. Presentación de caso clínico.
Dra. Yanileisy Cardoso Marrero*, Dr. José Julio Ojeda González **, Dr. Julio Antonio Mirabal Ortiz ***, Dr. Luis Ángel Tamayo Olivé****, Lic. María Antolina Soroa García*****
* Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. FCM Dr. José Aseff Yara.
** Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral, Especialista de 2do Grado en Anestesiología y Reanimación. Master en Urgencias Médicas. Master en Educación Médica. Profesor Asistente. FCM de Cienfuegos.
*** Especialista de 1er Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Profesor Instructor. FCM de Sancti Spiritus.
**** Especialista 1er grado Medicina Interna. Diplomado Terapia Intensiva.
***** Licenciada en Enfermería.
Institución: Policlínico Facultad Reinaldo Naranjo Leyva. Nuevo Programa de Formación de Médicos Latinoamericanos. Dirección: Horquita, Abreus, Cienfuegos, Cuba.
Resumen
Se presenta el caso de un estudiante boliviano que cursa sus estudios de Medicina en el Policlínico Facultad Reinaldo Naranjo Leyva, Horquita, Abreus, Cienfuegos, Cuba. Masculino de 21 años de edad, raza mestiza, que refiere el antecedente de Artritis Reumatoide Juvenil desde los 8 años, la que fue tratada con Penicilamida y esteroides. Desde hace 3 años ha empeorado la sintomatología. En estos momentos presenta lesiones severas en ambas caderas con limitación funcional importante y dificultad para la marcha. Está pendiente de tratamiento quirúrgico para implante de prótesis total bilateral.
Palabras Clave: Artritis Reumatoide Juvenil, Prótesis Total.
Introducción
La Artritis Reumatoide es una enfermedad común caracterizada por una artropatía destructiva e inflamación crónica, con una distribución mundial que afecta a mujeres y a hombres. La supervivencia, capacidad funcional y calidad de vida. En las últimas cuatro décadas se ha mantenido sin modificarse la tendencia del doble de la mortalidad por causas directas o complicaciones, la reducción en la expectativa de vida es de 3 a 18 años menos. En los Estados Unidos esta patología es una de las principales causas de pensión por invalidez. La Artritis Reumatoide Juvenil (ARJ), es un desorden heterogéneo que presenta un debut, curso clínico y pronóstico ampliamente variables. Es la primera causa de artritis crónica en la edad pediátrica y es la más común de las enfermedades autoinmunes en este grupo etáreo. Se reconocen tres subtipos con presentación clínica, curso y complicaciones diferentes.1, 2
La forma oligoarticular es la más común, aproximadamente la mitad de los pacientes pertenecen a este subtipo. Tiene franco predominio por el sexo femenino. Afecta menos de cinco articulaciones. Puede ser benigna pero una tercera parte de los pacientes desarrolla poliartritis ("oligoartritis extendida"). No se presentan síntomas sistémicos pero tiende a comprometer ojo. La uveítis es subclínica, por lo que es mandatario un chequeo oftalmológico periódico. En un 70-80 por ciento de los pacientes se detectan Anticuerpos Antinucleares (AAN) positivo y usualmente el Factor Reumatoide (FR) es negativo. El pronóstico es bueno, siendo más reservado cuando cursa con oligoartritis extendida o con uveítis crónica ya que la severidad de las secuelas se asocia a inflamación intraocular crónica y éstas pueden ser más severas que las relacionadas con el mismo compromiso articular. 3,4
El segundo subtipo más frecuente es el poliarticular. Persiste el predominio del sexo femenino. Tiende a ser simétrica y a afectar articulaciones de todos los tamaños y cursa con complicaciones sistémicas del tipo anemia, desnutrición y puede comprometer varios órganos internos pero el compromiso ocular es menos frecuente que en la oligoartritis. En la mitad de los pacientes se detectan Anticuerpos Antinucleares (AAN) positivos y en 15-25 por ciento de los casos son seropositivos para el Factor Reumatoide. Las formas seropositivas son más severas y persistentes ("patrón adulto de la Artritis Reumatoide Juvenil"). 3,5
La forma sistémica de Artritis Reumatoide Juvenil es la que corresponde a la descripción clínica que hace un siglo hizo Sir Frederick Still. Es la menos común de los subtipos, 10-20 por ciento de los casos, la distribución por sexos es similar. Debe incluirse en el diagnóstico diferencial de todo Síndrome Febril prolongado, pero debe ser un diagnóstico de exclusión ya que puede simular infecciones crónicas, tumor oculto u otras enfermedades autoinmunes. Su diagnóstico puede ser muy difícil, especialmente cuando la artritis no está presente desde el inicio. La fiebre se asocia a: rash evanescente, serositis, visceromegalias y la artritis tiende a ser poliarticular y cuando es persistente, es habitualmente severa y deformante. Los paraclínicos reportan: anemia, leucocitosis con neutrofilia a veces, en rango de reacción leucemoide y trombocitosis. Característicamente, tanto el Factor Reumatoide como los Anticuerpos Antinucleares (AAN) son negativos. El compromiso ocular es raro. El pronóstico es reservado cuando hay artritis persistente. 3, 6
El Colegio Americano de Reumatología estableció los siguientes criterios diagnósticos en 1977: edad de inicio antes de los 16 años, artritis de curso crónico (6-8 semanas), basada en la presencia de signos directos de artritis (derrame sinovial) o en la presencia de dos o más signos indirectos de artritis (dolor a palpación y/o movimiento articular o pérdida funcional articular), excluir otras causas de artritis. Según su forma de inicio se clasifican en: oligoarticular, poliarticular y sistémica. Estos criterios fueron validados en 1986 y se incluyeron los subtipos según el curso clínico. 2
El paciente reumatoideo se encuentra afectado de una enfermedad crónica de larga evolución, que lo va comprometiendo en diversos aspectos, con un esqueleto osteoporótico producido por su misma enfermedad, el uso de corticoides y el desuso provocado por su incapacidad funcional. Estos pacientes son, en general, más lábiles a la infecciones, psíquicamente inestables y muy dependientes del medio que los rodea y de sus médicos tratantes, aspectos que deben ser considerados en la indicación quirúrgica y en la evolución general del paciente reumatoideo.
La Artritis Reumatoide tiene un carácter erosivo, ya que destruye pequeñas y grandes articulaciones, con tendencia a ser simétrica, dolorosa, deformante e invalidante. Es anárquica en su compromiso articular, en el sentido que puede comprometer, por ejemplo, una cadera y la otra no, comprometer gravemente ambas rodillas, dando múltiples posibilidades de compromiso articular a las cuales el paciente por un lado se va adaptando o compensando sus limitaciones funcionales y, por otro, se va invalidando a medida que el compromiso de una o más articulaciones se va acentuando. En el caso que presentamos existen lesiones severas de ambas articulaciones de la cadera con limitaciones funcionales importantes.
Es por ello que decidimos presentar un caso tan poco frecuente, con análisis descriptivo de su evolución e indicación terapéutica futura.
Presentación del caso
Paciente con antecedentes de Artritis Reumatoidea Juvenil de 21 años, masculino, raza mestiza, diagnosticada a los 8 años de edad, para lo cual llevo tratamiento con Penicilinamida y esteroides. Desde hace 3 años, ha empeorado la sintomatología de dolor y limitación funcional de las articulaciones de la cadera, el dolor se ha intensificado y se mantiene hasta en el reposo.
Examen Físico.
Peso: 54 Kg. Talla: 158 cm índice de masa corporal (IMC): 21.6
Aparato Respiratorio: sin alteraciones.
Aparato Cardiovascular: sin alteraciones.
Osteomioarticular:
- Dificultad para la marcha.
- Dificultad marcada para el baño y aseo de miembros inferiores.
- Dificultad para vestirse.
Limitación articular con arco articular de cadera:
- Izquierda con arco articular en flexión de +/- 200
- Derecha con arco articular en flexión de +/- 150
- Izquierda con arco articular en abducción de +/- 100
- Derecha con arco articular en abducción de +/- 70
- Izquierda con arco articular en extensión de +/- 50
- Derecha con arco articular en extensión de +/- 30
Complementarios:
Radiografía de Pelvis Ósea (imágenes 1 y 2) donde se aprecia, destrucción bilateral de cabeza de fémur con cambios degenerativos severos.
Imagen nš 1
Imagen nš 2
El paciente fue interconsultado con el servicio de ortopedia, planteándose la necesidad de que se evalúe en consulta multidisciplinaria de cadera, en esta consulta se plantea que el paciente tiene indicación quirúrgica de prótesis total bilateral.
Discusión
Cuando el organismo presenta un proceso inflamatorio crónico y destructivo de articulaciones con dolor a veces intolerable, severa limitación del movimiento, lesiones importantes y limitación a nivel de las articulaciones de las caderas, como es el caso que presentamos, es porque hay un trastorno en su funcionamiento. El orden natural tendiente al estado de salud, por alguna razón se ha perdido. La Artritis Reumatoide representa el resultado de un proceso, no aparece porque sí. La autoinmunidad, la autoagresión, no son la causa, la causa radica en que el organismo perdió su equilibrio natural. Normalmente el organismo posee un sistema de reparación que depende del buen funcionamiento del sistema nervioso en particular y de la salud de todo el organismo en general.
En el estado de salud los procesos reparadores se desarrollan naturalmente. El proceso reparador incluye la conservación y restitución de la forma, es decir, los tejidos dañados se reparan pero además recuperan la forma original. La pérdida del orden natural suele ser la expresión, el emergente, de la sumatoria y/o interrelación de irritaciones sobre el sistema nervioso: cirugías, traumatismos, emociones fuertes, procesos inflamatorios o infecciosos acontecidos en el pasado (meses, años). 8
El manejo del paciente reumatoideo es multidisciplinario y en él colaboran con el reumatólogo muchos especialistas, como el cirujano ortopédico, el fisiatra, el neurocirujano, el psiquiatra y el psicólogo, cuya acción coordinada dará los mejores resultados en el tratamiento de esta enfermedad.
A pesar del compromiso poliarticular, la Artritis Reumatoide tiene en su evolución predilección por algunas articulaciones o segmentos del aparato locomotor. Inicialmente es frecuente el compromiso de las muñecas y manos, aunque en la evolución puedan aparecer compromiso de los codos y hombros.
El compromiso de las caderas, rodillas y pies aparecen con frecuencia en el curso de la evolución de la enfermedad, siendo estas lesiones habitualmente muy invalidantes.7 El caso que presentamos se caracteriza por una evolución prolongada con lesiones a nivel de la articulación de la cadera de forma bilateral.
Las lesiones a nivel de la articulación de la cadera son muy invalidantes por el dolor y la rigidez articular, especialmente de la abducción y rotaciones, lo que lleva al paciente a limitaciones funcionales importantes que pueden llevarlo hasta la silla de ruedas y, en los casos avanzados, la imposibilidad de abducir las caderas les imposibilita un adecuado aseo genital. El compromiso de las caderas es frecuente, pero habitualmente se presenta después de un curso prolongado de la enfermedad, siendo muy excepcional que la Artritis Reumatoide debute con lesiones de las caderas. El compromiso puede ser bilateral, pero podemos encontrar compromiso muy avanzado de una cadera, en cambio la contralateral está bastante respetada. El cuadro radiológico es característico, encontrándose un esqueleto con grados variables de osteoporosis, espacio articular disminuido o ausente, con poca esclerosis de las superficies articulares y nula o escasa osteofitosis. Son frecuentes la protrusión acetabular, y los signos de necrosis aséptica de la cabeza femoral en sus distintos grados (grados 1 a 4 de Ficat). 7
Las enfermedades del sistema osteomioarticular como la Artritis Reumatoide constituyen una de las causas más frecuentes de invalidez que no le permite disfrutar a quienes las padecen, de una vida plena y útil, tanto en lo personal, como en el entorno familiar, estudiantil, laboral. La corrección de las lesiones provocada por esta enfermedad posibilita recuperar las capacidades y disfrutar de una vida plena. 9
La indicación quirúrgica habitual es la artroplastia total de cadera, con excelentes resultados inmediatos y cuyo devenir a largo plazo está actualmente en revisión. Debemos considerar la edad fisiológica de estos pacientes para la indicación quirúrgica y considerar su capacidad funcional limitada por el compromiso habitual de otras articulaciones. 7
Bibliografía
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2- Derequer J, Mardjuadi I. Prognostic factors in juvenile chronic arthritis. J Rheumatology 1982; 9: 909-915.
3- Cassidy JT, Petty R. In textbook of pediatric rheumatology. 3o edition. W. B. Saunders 1995.
4- Cassidy JT, Levinson JE & Brewer EJ. The development of classification criteria for children with JRA. Bulletin on the Rheumatic Diseases 1989; 38: 6.
5- Vostrejs M, Hollister JR. Muscle atrophy and leg length discrepancy in pauciarticular JRA. Am J. Dis Children 1988; 42: 343-345.
6- Still Fgön a form of chronic joint disease in children. Orthop Clinics and related Research 1990; 292: 168-172.
7- Segunda Sección. Patología Ortopédica. Tratamiento Quirúrgico de la Artritis Reumatoide. [Artículo en línea]. URL disponible en: http:// escuela. med.puc.cl/ paginas/ publicaciones/ texto traumatologia /Trau_Secc 02/ Trau_Sec 02_07.html (Revisado 20 Noviembre 2008)
8- Koval PR. Medicina para la autoorganización. Dolor persistente y otros problemas complejos. Artritis Reumatoridea. Artritis Deformante. [Artículo en línea]. URL disponible en: http://www. Dolor -pain.com/ reuma AR.html (Revisado 17 de Noviembre 2008)
9- Clínica Central. Cira García. Las enfermedades del sistema osteomioarticular. División Web, CITMATEL. [Artículo en línea]. URL disponible en: http://www. cirag.cu/ cirugia_ort.htm (Revisado 20 noviembre 2008).