Publicado: 12/11/2009

Se realizó un estudio descriptivo longitudinal de una serie de casos, con la finalidad de conocer el cumplimiento de los principios bioéticos en el Servicio de Quemados del Hospital Docente V. I. Lenin de la localidad de Holguín. Se les hizo una entrevista a los pacientes con pronósticos de vida desde grave hasta crítico extremo en un período comprendido de Enero a Diciembre del 2006.

Manejo bioetico en el traumatismo por quemaduras.1

Manejo bioético en el traumatismo por quemaduras. Holguin. 2006.

Dra. Raquel Rojas Bruzón. Especialista 2º Grado en Caumatología y MC.

Dr. Juan Ramón Ramírez Martines. Especialista 2º Grado en Caumatología

Dr. C. Rafael Trinchet Soler. Especialista de 2º grado en Cirugía Pediátrica.

Dra. Zenia Castro Aguilar. Especialista 1^er Grado en Caumatología y MC.

RESUMEN

El universo estuvo constituido por todos los pacientes en este rango que ingresaron al servicio pero de ellos solo 20 que cumplían el criterio de inclusión formaron parte de la muestra. Las principales variables estudiadas fueron: edad, sexo, procedencia, nivel de escolaridad, apoyo familiar, religioso, del personal médico y paramédico, cuidado del secreto profesional y respeto a la autonomía del paciente. Concluimos que predominó el adulto joven, el sexo femenino y el nivel educacional de secundaria básica, que existen dificultades en el cumplimiento de los principios bioéticos así como que se demostró un buen nivel de resolutividad desde el punto de vista técnico profesional.

PALABRAS CLAVE: Bioética

ABSTRACT

A descriptive longitudinal study was carried out in a series of cases with the arm of knower the fulfillment of the bioethics principles in the burning service at V.I.Lenin Hospital from Holguin. A survey was done to those patients with prognosis between severe and extremely critical from January to Dec.2006. The universe was the total of patients in these conditions that were admitted to the service but among them only 20 that fulfilled the criterion of inclusion were part of the sample. The main variables studied were: age, sex, precedence, cultural level, and family support, religion of the medical and paramedical staff, professional secret care and respect to the patient’s autonomy. We concluded that the young adult, the female sex and the High school educational level were of the bioethical principles.

KEY WORDS: Bioethical, Burning

INTRODUCCIÓN

El holocausto del traumatismo térmico puede ser una de las lesiones más devastadoras que pueda experimentar una persona. La persona convertida en victima por quemaduras se siente desvalida y arrojada a un mundo de sufrimiento, miedo, dependencia y desfiguración.¹

El paciente ha de ver en nosotros agentes suyos y de sus intereses, a individuos comprensivos que estamos en capacidad de confortarlo y de ser depositarios benevolentes de sus angustias y temores.²

Para sustentar en la práctica médica diaria las respuestas a estas demandas de los pacientes surge una disciplina llamada bioética, que es la rama de la filosofía que determina la práctica adecuada de los actos relacionadas con la vida de la persona, orientadas hacia la preservación de la vida y su calidad, a la luz de los principios morales.²

Como toda tendencia o doctrina ha tenido su evolución en el tiempo y un sin número de influencias, dentro de ellas el enfoque filosófico positivista y neopositivistas que tienden a eliminar todos los postulados que no son verificables, observables, reproducibles, cuantificables, por considerarlo anticientífico, así como otras tendencias filosóficas como es el relativismo moral, la ética utilitarista que resalta la importancia de la productividad sobre otros valores, hasta el surgimiento de un concepto más amplio de la ética, la bioética.²

Las ideas sobre lo bueno y lo malo no son universales sino que han dependido de las cosmovisiones y valores que prevalecen en cada sociedad. Es por ello que en el mundo siempre ha existido una innegable pluralidad moral y ética.³

Partiendo de este conocimiento se comprende que el Socialismo tenga ciertas diferencias en cuanto al enfoque de la ética y sus principios en la práctica médica. De aquí se deduce que debemos ser fieles veladores y cumplidores de los principios de la ética socialista, siempre con cambios favorecedores para la razón de ser de un médico: Su Paciente.

El paciente quemado es portador de múltiples sentimientos negativos que atentan contra su integridad física y psíquica, entre ellos, aislamiento, sentimientos de culpa, arrepentimiento, miedo de morir, temor a las instrumentaciones, a las curas, a posibles secuelas que lo hacen frágil e indefenso.

Por esta razón debemos preguntarnos con frecuencia: ¿Cumpliremos nosotros para con nuestros pacientes quemados los principios éticos? ¿Existirán aspectos para nuestro juicio bien manejados y que sin embargo, merecen ser cambiados para lograr una satisfacción plena de nuestros pacientes aún en casos extremos?

OBJETIVOS

General:

1. Contribuir al conocimiento del cumplimiento de los principios bioéticos en el traumatismo por quemaduras.

Específicos:

1. Caracterizar la muestra según las variables sexo, edad, escolaridad y procedencia.

2. Identificar cuáles son los principales problemas bioéticos de los que se adolece en el manejo de un paciente quemado respecto a las variables:

· Apoyo familiar.

· Apoyo religioso.

· Apoyo del personal médico y paramédico.

· Cuidado del secreto profesional.

· Respeto a la autonomía del paciente.

MÉTODO:

Se realizará un estudio descriptivo y longitudinal, de serie de casos en el período comprendido desde Enero del 2006 hasta Diciembre del mismo año.

El universo estará constituido por todos los pacientes graves, muy graves críticos y críticos extremos, según el índice de pronóstico para las quemaduras, que ingresen en el Servicio de Quemados del Hospital Docente Vladimir I. Lenin.

La muestra estará compuesta por todos los pacientes que cumplan los siguientes criterios de inclusión:

· Pacientes no ebrios en el momento del ingreso.

· Pacientes sin trastornos psiquiátricos que les impidan tener un diálogo coherente y una entrevista confiable.

· Pacientes sin retraso mental.

· Pacientes que deseen participar en la investigación.

· Pacientes cuyo estado físico les permita sostener la atención en la entrevista.

Manejo bioetico en el traumatismo por quemaduras.2

El resto de los pacientes serán excluidos.

Operacionalización de variables:

Sexo:

· Femenino.

· Masculino.

Edad: No se incluirán niños porque se atienden en el Hospital Pediátrico.

Se distribuirán los pacientes en:

· Adolescentes. (Hasta 20 años)

· Adulto joven. (Desde 21 hasta 45 años)

· Adulto maduro. (Desde 46 hasta 59 años)

· Adulto mayor. (Desde 60 años y más)

Nivel de escolaridad:

· Primaria.

· Secundaria.

· Pre universitario.

· Técnico medio.

· Universitario.

Procedencia:

· Urbana.

· Rural.

Para una mejor valoración de los aspectos a investigar tendremos en cuenta los principios éticos.⁴

Autonomía: Capacidad de tomar decisiones de las personas.

Beneficencia: Se refiere a la búsqueda del bien o beneficio del paciente, a la protección de sus derechos, a la obligación de socorro y a las decisiones que requieren a veces un análisis de coste-beneficio en la toma de decisiones terapéuticas, etc.

No maleficencia: Se refiere a la obligación de no hacer daño a los pacientes con la frase conocida de “primum non nocere”.

Justicia: Se plantean disyuntivas de acceso desigual a la atención sanitaria, necesidades desiguales, ante recursos limitados, oportunidad de elección ante pacientes de lista de espera, etc. Este principio encierra enfoques tan diferentes como Filosofías se adopten. En nuestra ética nos referiremos a la obligatoriedad que tienen los integrantes del sistema de salud cubano de brindar los mismos servicios a todo paciente y como lo requiera.

1. Apoyo familiar: Se indagará en los pacientes si contaron con la posibilidad de tener contacto verbal con algún familiar escogido por el traumatizado, a quien confiar algún asunto de interés particular que no deseaba que fuera del dominio de los integrantes del equipo médico y paramédico o sencillamente para transmitirle palabras de apoyo emocional en nombre de los demás familiares.

Si_____ No_____

Si la respuesta fuera afirmativa, se indagará si se le brindó la ayuda o el paciente la solicitó.

Si la respuesta fuera negativa, se investigará si el paciente no solicitó la ayuda o lo hizo y se le negó.

2. Apoyo religioso al paciente: A través de la entrevista llegaremos a conocer la presencia o no de fe religiosa en el enfermo y su necesidad sentida de comunicarse con un representante de su religión para ser apoyada en el transcurso de su enfermedad, preguntamos al paciente si solicitó este encuentro y si le fue concedido. En caso de ser negativo se investigarán las emociones vividas por el paciente.

3. Apoyo emocional del personal médico y paramédico (enfermeras, técnicos, auxiliares): En este caso nos referiremos a expresiones que pudieran inquietar al paciente respecto a su estado de salud o deficiencias del local, avituallamiento entre otros por desconocimiento de la ética u otra imprudencia por parte del personal

Si_____ No_____

Se tendrá en cuenta la falta de consuelo o palabras de apoyo en situaciones como el acto de la cura de las lesiones, así como el uso de expresiones que indiquen recriminaciones.

En cuanto a deficiencias del local, instrumental, etc.; se podrán recoger expresiones negativas como:

· “Necesita tal crema pero no ha llegado”

· “Esta pinza tiene los dientes pésimos”

· “Con esta luz no veo nada”

Estas citas solo constituyen un ejemplo de actitudes inapropiadas que se pudieran descubrir, entre otras, en el acto de la entrevista.

4. Cuidado del secreto profesional y confidencialidad: Nos referiremos al acto de interrogar al paciente respecto a la lesión por quemaduras, no en lo referente al agente etiológico, horarios, local y otros detalles técnicos que necesariamente deben ser recogidos inmediatamente para determinar la conducta de urgencia si no a determinar donde terminan los aspectos técnicos y donde comienzan los aspectos morales y si es conveniente o justo para el paciente tratar los últimos en un marco más estrecho y en días posteriores al momento de la urgencia, sobre todo cuando se trata de un intento suicida.

Si_____ No_____

Tipo de preguntas nocivas para el paciente, si son manejadas en un marco inapropiado.

· ¿Te quemaste tu mismo?

· ¿Por qué te quemaste?

· Y alguna otra relacionada con su vida íntima.

Y además todas las preguntas que pudieran aparecer, durante la entrevista.

5. Respecto a la autonomía del paciente: Exploraremos si el paciente fue consultado o al menos se le informó sobre procederes dolorosos pero necesarios como abordaje de venas profundas, cateterismo vesical, posiciones incomodas, etc.

Si_____ No______

Si se llenó el consentimiento informado.

Toda la información la obtendremos a partir de la entrevista (Anexo 1), luego procesaremos los datos que posteriormente se expresaran mediante tablas y estableceremos finalmente conclusiones y recomendaciones.

Manejo bioetico en el traumatismo por quemaduras.3

DISCUSIÓN:

El análisis de los datos arrojó los siguientes resultados:

Predominó en la muestra la edad del adulto joven, del sexo femenino. (Tabla 1).

Es importante señalar que este resultado está en correspondencia con que en la década de los 40 años ya se está convencido de que no vamos a ser un triunfador, como quisimos cuando adolescentes, del amor, las artes, la ciencia y si a esto se le une algún inconveniente de la etapa actual, si además se carece de mecanismos compensatorios, entonces se está muy propenso a cometer un intento suicida, además que en esta etapa de adulto joven es cuando más expuestos se encuentran hombres y mujeres a peligros de accidentes tanto domésticos como en centros laborales y se protegen las edades más cerca de los extremos. La mujer incrementa la morbimortalidad por quemaduras también a expensas del intento o el suicidio, por ser más lábil emocionalmente y que en ocasiones se acompaña más frecuentemente de rasgos histéricos que la hacen tener baja tolerancia a las frustraciones.

La mayoría de los pacientes (50 %) solo contaban con la secundaria básica y además eran de procedencia rural (Tabla 2).

Si tenemos en cuenta que todos estos pacientes (Tabla 3), tenían un grado de gravedad extrema debido a la extensión y profundidad de sus quemaduras que a la vez ensombrecían el pronóstico y por tanto su malestar y estado general les hacía inferir constantemente el peligro inminente para su vida que lo manifestaban alguna que otra vez con la pregunta “¿Doctor yo me voy a morir?”, otros lo expresaban categóricamente, es de suponer la necesidad de comunicación que los mismos experimentaban en los momentos más críticos de su evolución.

Sabemos que por asuntos legales en otros países, donde la ética no tiene nuestros mismos principios, se les comunica al paciente con riesgo de morir la realidad de su estado, proceder que consideramos una crueldad, pero sin embargo la totalidad de los pacientes manifestó que le hubiera gustado entrevistarse con un familiar, amigo cercano o líder religioso pues consideramos que el ser humano al sentir que puede morir tiene necesidad de encargar la custodia de los hijos, esclarecer su conflicto, sobre todo en los casos suicidas , despedirse de sus seres queridos, o sencillamente si es religioso respetársele sus valores y principios, pues como dijera la frase que se recoge en el texto “Panteón Yoruba” ,”… Mientras el hombre llore el eco de cientos de miles de años de tambores mágicos repicara en su sangre…”

A todo esto llamamos, morir con dignidad. (Tabla no 5).

A pesar de sus necesidades espirituales, estos pacientes no solicitaron dicho apoyo, ya que se les orienta que por razones de índole higiénica epidemiológicas, no se admiten visitas, criterios que compartimos aunque pensamos que hay que evolucionar el pensamiento y materializar lo que en pensamiento ético profesional va cambiando.

“La ética profesional además de ser respetuosa, debe ser beligerante en defensa de los pacientes y de los derechos humanos. La toma de decisiones siempre supone una elección entre alternativas diferentes, en las que siempre una va ha ser mejor o menos mala, para el paciente, que el resto. Los planteamientos y procedimientos siguen basándose en los principios de “beneficencia, no maleficencia “.⁴

En la tabla numero 6 plasmamos los resultados recogidos en cuanto a el apoyo emocional brindado a los enfermos por el personal médico y paramédico donde encontramos inconformidad en el 50% de los casos con respecto al personal paramédico, ya que los enfermos manifestaron que tenían que llamar varias veces cuando necesitaban algún tipo de auxilio, para poder ser escuchados, esto ocurre fundamentalmente en horarios nocturnos.

Es un efecto psicológico, ya descrito sobre el personal que labora con pacientes de extrema gravedad en los que la muerte se hace insoslayable, que poco a poco deja de oír las llamadas, cuando pierde las esperanzas de recuperarlo, pero en nuestros principios éticos tales “lujos” no están permitidos. El paciente grave y en especial el quemado que va a morir necesita para tener una muerte digna, confort, alivio del dolor, amor y concesión de sus necesidades espirituales.

También se recogió un estado de opinión negativo (Tabla Nº 7) en lo concerniente a tratamiento poco comprensivo y el uso de algunas recriminaciones (6 pacientes de 20) referente a la causa del traumatismo, esto por supuesto en algunos pacientes suicidas, los que es evidente que están doblemente enfermos. El paciente suicida sufre un estrechamiento de la conciencia que lo hace anular toda posibilidad de seguir viviendo.

Desde la época hipocrática, se enuncia el principio de la no maleficencia, el cual se refiere a la obligación de no hacer daño a los pacientes, con la frase conocida de “Primun non nocere”.⁴

La iatrogenia en el campo asistencial, con una acción indirecta y un efecto psíquico, se puso de manifiesto en 4 de los casos al comentarse entre el equipo de asistencia, el por ciento de quemaduras del paciente, lo que le dio la medida de la gravedad de su proceso, provocándole angustia y desesperación.

El secreto profesional se descuidó en el 100% de los casos, ya que los pacientes se interrogaron sobre el traumatismo, a su llegada al cuerpo de guardia, donde se encontraba el tema de enfermeras, auxiliares de limpieza, camilleros y otros que aunque es inviolable el interrogatorio sobre el incidente, porque este va a determinar en gran medida la conducta a seguir, no es necesario indagar en aspectos de índole moral que la totalidad de los pacientes suicidas manifestaron que preferían haberlos ventilado en un marco más estrecho, ya sea con uno de los médicos, el psiquiatra o uno de sus seres más queridos, por otra parte las preguntas lacerantes que de este interrogatorio se derivan incrementan el daño y perjuicio a su integridad psíquica (Cuadro 8 ).

La autonomía del paciente es un concepto que se está ampliando mucho en nuestro entorno cultural, con muchas implicaciones referentes a la capacidad de las personas para tomar decisiones tanto médicos como pacientes, armonizando los conflictos y contradicciones.⁴

Un hecho de fundamental importancia es la toma de conciencia por parte de la sociedad contemporánea acerca de la capacidad de autodeterminación y de libre elección y decisión de cada sujeto sin lesionar la autonomía y la libertad de los otros.³

A pesar de que esta es la visión ética en el mundo pensamos que no es conveniente dar a elegir a nuestros pacientes la decisión absoluta de que si se realiza o no un proceder terapéutico determinado, pues como vimos al principio de esta discusión, el bajo nivel cultural de la mayoría y el desconocimiento de la especialidad no le permiten determinar que es lo indispensable para preservar su vida, sin embargo estamos en la obligación de explicarles cuanto beneficio hay en cada proceder, persuadir, orientar e informar las molestias que pueden sentir ante cada cateterismo, intervención quirúrgica , etc., lo que solo se realizó en un 60% de los casos.

A pesar de todo lo antes discutido, que obligatoriamente nos da una pauta a seguir para mejorar nuestros servicios médicos, podemos decir que se cumple cabalmente el principio de la justicia y equidad, pues, todos nuestros pacientes tienen derecho por entero a los recursos de que disponemos y hay mucha entrega técnico profesional ya que de todos estos pacientes tan graves el 80% fueron egresados vivos.

CONCLUSIONES

1. Predominó el grupo erario de 21 a 45 años, el sexo femenino y el nivel de secundaria básica.

2. Existieron deficiencias en el cumplimiento de los principios bioéticos excepto en el de justicia y equidad ya que hubo mal manejo del secreto profesional, así como uso inadecuado de la autonomía del paciente que repercute en cierto grado de maleficencia.

3. Se demostró un buen nivel de resolutividad desde el punto de vista técnico profesional.

Manejo bioetico en el traumatismo por quemaduras.4

Recomendaciones:

1. Elevar el nivel de conocimiento de los principios bioéticos en el personal que labora en nuestra sala para luego exigir su estricto cumplimiento.

2. Mejorar las condiciones estructurales de la instalación lo que permita disminuir el enajenamiento filial a que están sometidos los pacientes.

3. Ayudar al paciente a tener una muerte digna cuando esta es inevitable.

TABLAS Y ANEXOS:

TABLA 1: Distribución de los pacientes según edad y sexo.