Clasificaciones de las Enfermedades Cerebrovasculares. Aspectos controversiales.

Dra. Marianela Arteche Prior. Especialista de 1^er Grado en Neurología.

Dra. Virgen K. Armenteros Iznaga. Especialista de 1^er Grado en Neurología.

Dr. Norge Santiesteban Velázquez. Especialista de 1^er Grado en Neurología.

Dr. Sergio F. Mendoza Álvarez. Especialista de 1^er Grado en Neurología.

Dr. Luken Chao Companioni. Especialista de 1^er Grado en Medicina Interna y Cuidados Intensivos. Profesor Auxiliar.

Dr. Alejandro Pando Cabrera. Especialista de 2º Grado en Neurología y Cuidados Intensivos. Profesor Auxiliar. Investigador auxiliar.

Dr. Javier Sánchez López. Máster en Ciencias. Especialista de 2º Grado en Neurología y Cuidados Intensivos. Profesor Auxiliar. Investigador auxiliar. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía.

Dr. Marco J. Albert Cabrera. Máster en Ciencias. Especialista de 1^er y 2º Grados en Medicina Interna y en Medicina Familiar. Profesor Auxiliar.

Ciudad de la Habana

Resumen

Hoy día constituye un reto para las ciencias médicas abordar la Enfermedad Cerebrovascular si sabemos que constituyen la tercera causa de muerte, la segunda causa de demencia y la primera causa de discapacidad en el adulto. La enfermedad cerebrovascular se refiere a todo trastorno en el cual un área del encéfalo se afecta de forma transitoria o permanente por una isquemia o hemorragia, estando uno o más vasos sanguíneos cerebrales afectados por un proceso patológico. Teniendo en cuenta cómo ha evolucionado el conocimiento científico-técnico al respecto podemos decir que se han creado clasificaciones de Enfermedad Cerebrovascular como autores se han interesado en el tema, lo que ha permitido revolucionar en conceptos, diagnóstico y manejo terapéutico.

En este trabajo nos trazamos como objetivo presentarles las clasificaciones existentes haciendo un enfoque crítico de cada una, hasta plantear la que más se acerca hasta el momento a la práctica médica correcta, siendo esta la Clasificación de NINCDS de 1990 modificada a la luz de los conocimientos actuales y es la que nuestro trabajo recomienda.

Palabras Claves: Enfermedad Cerebrovascular, Ictus, Clasificaciones de la ECV.

Summary:

Stroke is at present the leading cause of disability and incapacity in adults, the second cause of dementia and the third cause of death. It is defined as a process characterized by a transient or permanent blood supply deficiency to a determined cerebral areas, in which several vascular territories could be affected. In the last years many classifications of CVD have emerged as an attempt of designing an appropriate diagnosis and treatment. The goal of this article is to present an over view and a critical analysis of the most important classification of CVD, emphasizing on the modified 1999 NINCDS classification, what we strongly recommend to be applied.

Key words: cerebrovascular disease (CVD), stroke, CVD classification.

Objetivo

Realizar un análisis crítico de las diferentes clasificaciones de las Enfermedades Cerebrovasculares.

Introducción

Las enfermedades vasculares cerebrales son un problema de salud mundial; constituye la tercera causa de muerte, la primera causa de discapacidad en el adulto y la segunda causa de demencia ¹. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), 15 millones de personas sufren un ictus cada año; entre ellas, 5,5 millones mueren (el 10% de todas las muertes producidas) y otros 5 millones quedan con alguna discapacidad permanente ².

Las ECV no son sólo un problema de salud en los países desarrollados. En los últimos 20 años, estos países han experimentado una caída de un 29% en la incidencia de todos los tipos de ictus, sobre todo en mujeres, y una reducción de la mortalidad en un 25%, excepto para el ictus hemorrágico ^3,4. En cambio, se estima que en los países en vías de desarrollo ha existido una transición rápida entre 1990 y 2020 ⁵.

Debido al envejecimiento de muchas poblaciones, especialmente aquellas con rápido crecimiento económico, las proyecciones para el año 2020 sugieren que el ictus se mantendrá como segunda causa de muerte tanto en países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo; además, en términos de discapacidad estará entre las primeras cinco causas más importantes de carga por enfermedad.

 La enfermedad cerebrovascular (ECV) se refiere a todo trastorno en el cual un área del encéfalo se afecta de forma transitoria o permanente por una isquemia o hemorragia, estando uno o más vasos sanguíneos cerebrales afectados por un proceso patológico.

Según su naturaleza, la enfermedad cerebrovascular se puede presentar como isquemia o como hemorragia, con una proporción en torno al 80% y 20%, respectivamente. La isquemia se produce por la disminución del aporte sanguíneo cerebral de forma total (isquemia global) o parcial (isquemia focal). Según la duración del proceso isquémico focal se presentará como accidente isquémico transitorio (AIT) o como infarto cerebral, en función de que el déficit isquémico provoque o no necrosis tisular. La hemorragia es la presencia de sangre, bien en el parénquima (hemorragia intracerebral) o en el interior de los ventrículos cerebrales (hemorragia intraventricular), o en el espacio subaracnoideo (hemorragia subaracnoidea).

Múltiples clasificaciones han sido enumeradas para la enfermedad cerebrovascular, actualmente la que está vigente es la de NINCDS de 1990 modificada, nos proponemos con este trabajo plantear las mismas según la búsqueda que realizamos y hacer sugerencias, críticas ó simplemente dar nuestra modesta opinión al respecto.

Es necesario tener en cuenta que una clasificación será útil, siempre y cuando cumpla las siguientes condiciones:

Su significado sea el mismo para los diferentes centros o investigadores.

Incluya la naturaleza de la lesión.

Su utilización no sea el final de la actuación médica, que debe ser la búsqueda etimológica que permita un tratamiento específico adecuado, una prevención y un pronóstico.

Desarrollo

Las Clasificaciones más relevantes descritas sobre las Enfermedades cerebrovasculares son las siguientes:

• National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke (NINCDS)
• Trial of Org 10172 in Acute Stroke Registry (TOAST)
• Lausanne Stroke Registry (LSR).
• Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología. (Grupo de la SEN)
• Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP).
  
  

Actualmente la vigente es la de NINCDS de 1990 modificada.

I. National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Strcke. Classification of cerebrovascular disease III. Stroke 1990; 21:637-741.⁶

A. Asintomática

B. Disfunción cerebral focal

1. Ataques isquémicos transitorios

a) Sistema carotídeo

b) Sistema vertebrobasilar

c) Ambos

d) Localización incierta

e) Posible ataque isquémico transitorio

2. Ictus

a) Perfil temporal

1) Mejoría

2) Empeoramiento

3) Ictus estable

b) Tipos de ictus

1) Hemorragia cerebral

2) Hemorragia subaracnoidea

3) Hemorragia intracraneal asociada a malformación arteriovenosa

4) Infarto cerebral

Mecanismos

• Trombótico

• Embólico

• Hemodinámico

Categorías clínicas

Aterotrombótico

Cardioembólico

Lacunar

Otros: Síntomas y signos según la localización

• Arteria carótida interna

• Arteria cerebral media

• Arteria cerebral anterior

• Sistema vertebrobasilar

• Arteria vertebral

• Arteria basilar

• Arteria cerebral posterior

C. Demencia vascular

D. Encefalopatía hipertensiva

La finalidad de esta clasificación fue la de definir de forma precisa los tipos de enfermedad cerebrovascular así como los diversos aspectos etiológicos, patogénicos y diagnósticos. A nuestro modo de ver nosotros encontramos algunos elementos que crearían confusión en el lector: en primer lugar cuando se hace referencia al tipo de Ictus se señala de forma independiente a la Hemorragia intracraneal asociada a Malformaciones arteriovenosas (MAV), considerando que esta etiología es tributaria tanto de la Hemorragia cerebral como de la Hemorragia subaracnoidea (HSA) citadas en el mismo acápite. Si bien el autor tuvo la intención de distinguir las hemorragias primarias de las secundarias tendría que entonces referirse al resto de las etiologías. En segundo lugar al hacerse referencia a las categorías clínicas se cita la existencia de otros elementos patogénicos sin especificarse; conociéndose hoy día que existen y están aprobados los términos de Ictus de causa inhabitual y de origen indeterminado.

II. Clasificación del Infarto Cerebral: correlación de Síndromes clínicos, territorio y etiología. ⁷

Esta clasificación es ampliamente difundida por su sentido práctico, lo singular de ella es que utiliza exclusivamente criterios clínicos para llegar de forma general al territorio afectado, sin embargo en ella podemos detectar que indistintamente se citan los territorios vasculares y la zona cerebral afectada. Lo interesante que le encontramos es que de primera instancia le permite al médico que está valorando inicialmente a un paciente la ubicación por sistemas vasculares. No tiene en cuenta el tiempo de evolución de la enfermedad. Sólo abarca un porcentaje pequeño de las causas. No tiene en cuenta otras formas de presentación de la enfermedad cerebrovascular.

III. Clasificación de la enfermedad cerebrovascular según su naturaleza.

E. Diez Tejedor y R. Soler, 1999. (Grupo de la SEN) ⁸

Respecto a esta clasificación podemos señalar que lo que hace es una aproximación a los tipos de Ictus, siendo insuficientes al no tener en cuenta otros aspectos como son: perfil evolutivo, mecanismos de producción, territorio vascular afectado; pero además al hacer referencia a la enfermedad cerebrovascular aguda solamente señala ó intenta categorizar al Ictus, sin tener en consideración entidades como la Demencia vascular y la Encefalopatía hipertensiva.

IV. Clasificación del ictus isquémico (TOAST).

A) Aterosclerosis de grandes arterias

1) Trombosis

2) Embolia arterioarterial

B) Cardioembolismo

1) Riesgo alto

2) Riesgo mediano

C) Oclusión de vaso pequeño, perforante (laguna)

D) Ictus de otra etiología determinada

E) Ictus de etiología indeterminada

1) Dos o más causas identificadas

2) Evaluación negativa

3) Evaluación incompleta

En esta clasificación el diagnóstico de ictus aterotrombótico no puede establecerse si el Doppler, o angiografía son normales o con mínimas alteraciones (< 50% de estenosis). El infarto hemodinámico se incluye también dentro del grupo aterosclerótico.

V. Laussanne Stroke Registry.

Aterosclerosis con estenosis ≥50% de la luz u oclusión de la arteria extracraneal correspondiente o de las arteria cerebral media, anterior, posterior y la arteria basilar en ausencia de otra etiología.

Aterosclerosis sin estenosis o con estenosis < 50% en la arteria cerebral media, anterior, posterior y la arteria basilar en ausencia de otra etiología y en pacientes con por lo menos dos de los siguientes cinco factores de riesgo: >50 años, hipertensión arterial (HTA), diabetes, tabaquismo o hipercolesterolemia.

VI. Clasificación de los infartos cerebrales en sus diferentes subtipos etiológicos. TOAST modificada. ⁹

Esta clasificación se basa en las categorías clínicas ó subtipos etiológicos del infarto cerebral aplicable también para el accidente transitorio isquémico (ATI), para llevarse a cabo la misma se debe cumplir todos los pasos diagnósticos establecidos así como contar con los medios diagnósticos necesarios, los que no siempre están disponibles lo que contribuye a un sobreuso del término Indeterminado. Esto no sólo ocurre en nuestro país sino también en otros países del mundo que no cuentan con toda la tecnología necesaria.

VII. Clasificación de la PSDB (Pilot Stroke Data Bank)

Ictus

A) Infarto cerebral

1) Oclusión/estenosis de grandes arterias

2) Patología arterial en tándem

3) Lagunas

4) Cardioembolismo

5) Infarto de causa indeterminada

B) Hemorragia

1) Cerebral

2) Subaracnoidea

C) Otros

Esta clasificación es básicamente de orientación etiológica. Se utiliza más para ensayos clínicos. Es útil para llegar a un diagnóstico aproximado en poco tiempo.

VIII. Marseille Classification of cerebral Arterial Disease.¹⁰

La clasificación de Marseille la encontramos desorganizada, incompleta, con términos no actualizados. ¿Por qué usamos esos términos?: Patrón de caracterización desordenado del Ictus, no tiene en cuenta todos los patrones de clasificación y utiliza terminología no actualizada.

IX. Proposed Classification of Stroke. (CHAT) ¹¹

Esta Clasificación (CHAT) incluye la presentación clínica del evento, la historia de los episodios clínicos, el sitio y el tipo patológico de la enfermedad arterial y la recogida de información de anormalidades subyacentes en el cerebro. La misma fue utilizada por los Neurocirujanos para evaluar el período libre de Ictus tras Endarterectomía carotídea en pacientes con estenosis carotídea asintomática. Consideramos que en ella también se emplean términos no actualizados además que al referirse a los territorios vasculares no hace una correcta delimitación utilizando palabras como difuso, otros focales. En el acrónimo relacionado a la enfermedad arterial no tiene en cuenta todas las posibles causas.

X. Escala de Cincinnati. ¹²

Asimetría facial (haga que el paciente muestre los dientes o sonría):

 • Normal: ambos lados de la cara se mueven de forma simétrica

 • Anormal: un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro

 Descenso del brazo (el paciente cierra los ojos y mantiene ambos brazos extendidos, con las palmas de las manos hacia arriba, durante 10 segundos):

 • Normal: ambos brazos se mueven igual, o no se mueven (otros hallazgos, como prensión de manos en pronación, pueden ser útiles)

 • Anormal: un brazo no se mueve o cae respecto al otro

 Lenguaje anormal (haga que el paciente diga “el perro de San Roque no tiene rabo”):

 • Normal: el paciente utiliza las palabras correctas, sin arrastrarlas. Anormal—el paciente arrastra las palabras, utiliza palabras equivocadas o no puede hablar

 Interpretación: Si 1 de estos 3 signos es anormal, la probabilidad de ataque cerebral es del 72%.

La escala de Cincinnati es una herramienta para una rápida evaluación de un paciente en el que sospechamos un Ictus. Es una guía para utilización de los paramédicos, consideramos que no es útil para ser aplicada por los médicos. Sólo tiene en cuenta la existencia de una disfunción neurológica focal ya sea facial, motora o del lenguaje.

XI. Clasificación de la enfermedad cerebrovascular según su presentación
clínica. Modificada NINCDS 1990. ¹³

A) Asintomática

B) Disfunción cerebral focal

1- Ataques isquémicos transitorios (AIT)

·     Sistema carotídeo

·     Sistema vertebrobasilar

·     Ambos

·     Localización incierta

·     Posible AIT

2- Ictus

·     Perfil temporal

- Mejoría

- Empeoramiento

- Ictus estable

·     Tipos de ictus

- Hemorragia cerebral

- Hemorragia subaracnoidea (HSA)

·     Infarto cerebral

- Mecanismos

Trombótico

Embólico

Hemodinámico

- Categorías clínicas

Aterotrombótico

Cardioembólico

Lacunar

Causa inhabitual

Origen indeterminado

- Síntomas y signos según la localización

Arteria carótida interna

Arteria cerebral media

Arteria cerebral anterior

Sistema vertebrobasilar

Arteria vertebral

Arteria basilar

Arteria cerebral posterior

C) Demencia vascular

D) Encefalopatía hipertensiva

La Clasificación de NINCDS del 90 modificada se realizó con el objetivo de aclarar algunos términos que en la anterior no estaban incluidos y en otros casos esclarecidos. Consideramos que estamos de acuerdo con la misma ya que es la que más se acerca a la práctica médica, nos da una visión ó enfoque de la Enfermedad cerebrovascular y como orientarnos ante el diagnóstico de la misma.

Datos actuales en los que se basa esta clasificación.

Lenguaje científico común, con el mismo significado, para investigación (base de datos, ensayos clínicos).

 Permite una estratificación clínica y terapéutica precoz (<3-6 horas).

Instrumento para determinar la etiología del ictus para realizar un pronóstico, tratamiento y prevención secundaria correctos.

Conclusiones

El avance tecnológico nos ha permitido visualizar mejor el cerebro y los vasos, a la vez que podemos hacer una subclasificación de los diferentes tipos de lesiones.

Un aspecto importante en una buena clasificación es definir bien los términos que se utilizan. La palabra ictus engloba toda lesión vascular cerebral y, además, tiene la implicación de ser algo agudo.

Dividir una clasificación en subtipos es importante puesto que nos sirve para hacer una aproximación etiopatogénica.

La Clasificación de NINCDS de 1990 modificada a la luz de los conocimientos actuales es la más recomendada en la práctica clínica para abordar la Enfermedad Cerebrovascular.

Debemos contar con tecnología imagenológica de avanzada para poder realizar un correcto diagnóstico del Ictus.

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