Las enfermedades cardiovasculares se encuentran entre las primeras causas de defunción en la nación y la región. El Hospital Penna (Bahía Blanca - Argentina) decidió satisfacer la demanda insatisfecha de la región incorporando entre sus prestaciones públicas la cirugía cardiovascular.
El trabajo se propone mostrar la metodología empleada en el estudio de costos de las primeras cirugías dada la ausencia de un sistema de información.
Estudio de Costos de Cirugías Cardiovasculares.
An Assessment of the Costs of Cardiovascular Surgeries.
Autoras
Nadia Vanina Ripari. Licenciada en Economía. Becaria doctoral del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET). Argentina. Ayudante de docencia. Cátedra: Investigaciones en Salud. Universidad Nacional del Sur. Departamento de Economía. Bahía Blanca. Argentina.
Nebel Silvana Moscoso. Doctora en Economía. Investigadora Asistente del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET). Argentina. Profesora Adjunta. Cátedra: Economía de la Salud. Universidad Nacional del Sur. Departamento de Economía. Bahía Blanca. Argentina.
Nadia Budassi. Especialista Jerarquizada de Cardiología y Especialista Universitaria en Terapia Intensiva. Hospital Provincial Dr. José Penna. Bahía Blanca. Argentina.
Autor Responsable
Nebel S. Moscoso. Estudio de Costos de Cirugías Cardiovasculares
Resumen
Objetivos
Las enfermedades cardiovasculares se encuentran entre las primeras causas de defunción en la nación y la región. El Hospital Penna (Bahía Blanca - Argentina) decidió satisfacer la demanda insatisfecha de la región incorporando entre sus prestaciones públicas la cirugía cardiovascular. El trabajo se propone mostrar la metodología empleada en el estudio de costos de las primeras cirugías dada la ausencia de un sistema de información.
Métodos
Se determinaron las cantidades de insumos consumidos (instrumental, mantenimiento de aparatología, estudios prequirúrgicos, habitación, medicamentos, laboratorio, descartables y salarios) y se los convirtió a valor monetario, en dólares, a través de precios internos y precios de mercado. El análisis económico se abordó desde la teoría de los costos y de la producción.
Resultados
El gasto en habitación representa un 37% del costo total, los salarios un 21%, los estudios prequirúrgicos un 11%, los gastos en medicamentos, laboratorios y materiales descartables un 10%, el restante 21% corresponde al gasto en instrumental y su mantenimiento.
Desde la teoría de la producción, las cirugías cardiovasculares son un proceso trabajo intensivo. Desde la teoría de los costos, se estimó que el 47% del costo total corresponde a costos variables, el restante 53% a costos fijos y fijos operativos.
Conclusiones
La metodología implementada para estimar costos en ausencia de información, permite conocer el peso relativo de los insumos involucrados en la cirugía cardiovascular, a la luz de avanzar en el diseño de evaluaciones económicas que minimicen los costos y mejoren la eficiencia en la asignación de los recursos públicos del servicio.
Palabras clave: cirugías cardiovasculares, costos hospitalarios, metodología de estimación.
An Assessment of the Costs of Cardiovascular Surgeries
Abstract
Objectives
Cardiovascular diseases are among the leading causes of death in Argentina and in particular in the Buenos Aires province. The Penna Hospital (Bahía Blanca - Argentina), a major public health provider in the southwest of the province, has recently decided to meet the demand for cardiovascular surgeries in the region. This paper shows the methodology used in the study of the costs of the first round of cardiovascular surgeries performed under this program in absence of an information system.
Methods
The inputs (equipment and its maintenance, pre-operation studies, room, drugs, laboratory, disposable materials and wages) were translated into monetary values expressed in US dollars, through domestic prices and market prices. The economic analysis is based upon the theories of costs and production.
Results
The cost of hospital rooms is 37% of the total cost; wages demand a 21%, presurgical studies 11%, while drugs, laboratory work and disposable materials correspond to 10%. The rest, 21%, corresponds to the equipment and its maintenance cost. According to the theory of production, we find that cardiovascular surgery is a labor intensive process. Accordingly, in terms of the theory of costs, the distribution between variable and operative/fixed costs amounts to 47% and 53% of the total costs, respectively.
Conclusions
The methodology used for estimating costs with absence of information, allows assessing the relative costs of the cardiovascular inputs to surgeries. Our result facilitates the design of policies intended to minimize costs and increase the efficiency in the allocation of public resources.
Key words: Cardiovascular Surgeries, Hospital Costs, Estimation Methodology.
Estudio de Costos de Cirugías Cardiovasculares
Introducción
El presente trabajo tiene como objetivo difundir la metodología utilizada en la estimación de costos de Cirugías Cardiovasculares realizadas en el Hospital Interzonal Dr. José Penna (en adelante HIJP) de la Ciudad de Bahía Blanca (Provincia de Buenos Aires – Argentina).
La relevancia de conocer el costo de los insumos involucrados en este proceso radica en la posibilidad de evaluar posibles reasignaciones de recursos monetarios, físicos y humanos que mejoren la eficiencia en la gestión de los recursos públicos del mencionado servicio. Por este motivo se estimaron los costos de cada insumo a través de una estrategia metodológica que será descripta a lo largo del trabajo. El desarrollo del trabajo consta de las siguientes partes: introducción, material y métodos, resultados y discusión.
En la revisión de la literatura sobre costos de cirugías cardiovasculares se halló una investigación que realiza un análisis retrospectivo de costos de la cirugía coronaria con circulación extracorpórea y si ella, tomando una muestra de 200 cirugías efectuadas entre 2004 y 2005 (1). Los autores evalúan si las cirugías sin circulación extracorpórea son menos costosas que las tradicionales. Para los pacientes intervenidos “con bomba” y sin complicaciones, el costo de la cirugía se halló entre $9.340 - U$S 3.037 y $ 12.540 - U$S 4.078 con una mediana de $ 10.750 - U$S 3.495. El mismo análisis pero teniendo en cuenta las tasas de complicaciones determinó un costo entre $ 11.978 – U$S 3.895 y $ 18.145 - U$S 5.900, con una mediana de $ 14.350 - U$S 4.666 (1) (Para estimar los costos en dólares, y que puedan ser comparados con los montos que posteriormente se presentan en nuestro trabajo, se convirtieron los costos presentados por los autores al tipo de cambio de febrero de 2006 ($3.075), fecha en que se registra el envío del mencionado trabajo a la Revista de Cardiología Argentina.). Si bien es posible comparar los costos mencionados con los obtenidos en nuestro estudio, el trabajo mencionado no hace alusión a la metodología implementada en su estudio de costos, principal motivación de nuestro trabajo.
Métodos
La metodología utilizada consistió en diferentes pasos. En primer lugar se presentan los marcos teóricos económicos a partir de los cuales se analiza el estudio de costos. Luego se estimó el valor monetario de la inversión inicial y a partir de un análisis riguroso de las historias clínicas correspondientes a las veinte primeras operaciones realizadas se obtuvo información desagregada de los insumos utilizados por patología. Esto permitió estimar los costos desagregados convirtiendo las cantidades de cada insumo a valor monetario de 2008, en pesos argentinos y en dólares. En esta etapa del trabajo se implementan diferentes métodos para obtener los costos por insumo dado que el Hospital Interzonal Dr. José Penna no dispone, por escasez de recursos, de un sistema de información completo sobre los recursos monetarios asignados a las diferentes prestaciones ofrecidas. Finalmente se estima el costo total de cada cirugía y se realiza una discusión a partir de los resultados obtenidos, según los marcos teóricos plateados al inicio del trabajo.
El estudio de costos puede ser interpretado desde dos enfoques económicos: la teoría de la producción y la teoría de los costos. Desde el primer enfoque, se expresa la función de producción como la relación que existe entre el producto obtenido y la combinación de factores que se utilizan para su obtención. Dado el estado de la tecnología en un momento dado del tiempo, la función de producción nos indica que la cantidad de producto Q que una empresa puede obtener es función de las cantidades de los factores capital (K), trabajo (L), tierra (T) e iniciativa empresarial (H), de modo que:
Q = f (L, K, T, H)
Es posible analizar la cirugía cardiovascular como un proceso productivo en donde el paciente operado es el producto final y los inputs son el factor capital y el factor trabajo utilizados. Desde la teoría de los costos, los mismos pueden ser clasificados en fijos y variables, considerando fijos los gastos en instrumental (mayor y menor), en mantenimiento, en estudios pre-quirúrgicos y en el personal afectado a la prestación. Los últimos dos ítems son costos fijos operativos, ya que aparecen cuando el servicio funciona, pero desaparecen con la inactividad total. Los costos variables son los gastos en habitación, medicamentos, laboratorios y material descartable. La ecuación simplificada para la obtención del costo total, es la siguiente:
Ct = (CF1 + CF2 +…+ CFn) + (p1. Q1 + p2. Q2 + … + pj. Qj) = Ct = (∑CFn) + (∑pj.Qj)
Donde Ct es el costo total de la cirugía cardiovascular, los CFn ¬¬son los costos fijos asociados a la cirugía, pj es el precio de los distintos insumos variables y los Qj son las cantidades de insumos.
A continuación se analizan los costos por insumos y los costos totales, finalmente se establecen las conclusiones según los marcos teóricos propuestos.
Resultados
En este apartado se presenta la estimación de los costos directos incurridos por el Hospital Interzonal Dr. José Penna en la atención de los veinte primeros pacientes que demandaron la realización de una cirugía cardiovascular. Los costos indirectos correspondientes a los servicios (agua, luz, gas, teléfono, internet, administración) y cargas impositivas del Hospital Interzonal Dr. José Penna, no fueron considerados en este estudio. Este valor monetario no se considera significativo dado que se analizaron veinte pacientes de los 9713 internados en el Hospital Interzonal Dr. José Penna en el mismo periodo (2).
Dado que los costos fueron estimados a lo largo de 2008, para considerar los efectos inflacionarios fue necesario considerar las variaciones en el nivel de precios de los bienes y servicios del sector salud, los cuales pueden mostrar diferencias significativas con respecto al nivel general de precios del resto de los bienes y servicios de la economía (3).
Como se observa al final del trabajo, la cirugía cardiovascular resulta un proceso productivo intensivo en trabajo. Los costos asociados con este factor en nuestro estudio son los salarios de los profesionales del sector público que no han sufrido incrementos sustanciales desde 2008. Se consideró entonces que el ajuste de precios debería focalizarse en los incrementos de precios de los bienes del sector y se utilizó como mecanismo de ajuste la cotización del dólar de marzo de 2008, con una paridad de $ 3.155 por cada U$S.
Las prestaciones quirúrgicas que se ofrecen en el Hospital Interzonal Dr. José Penna son: Cirugía de Revascularización de las arterias coronarias con conductos arteriales y venosos, Cirugía de las Válvulas Aórtica, Mitral y Tricuspídea. Reemplazos y plásticas valvulares, Cirugía combinada, Valvular y Coronaria, Cirugía de remodelación ventricular en cardiopatía isquémica, Cirugía de las complicaciones mecánicas del Infarto Agudo de Miocardio, Cirugía de la Fibrilación Auricular asociada a enfermedad valvular, Cirugía de la Aorta Ascendente y Descendente (Disección aórtica, Aneurismas), Resección de tumores cardíacos o miscelánea (Trombos, etc), Cirugía de las Cardiopatías Congénitas del Adulto, Evacuación de derrames pericárdicos por pericardiocentesis o por Cirugía y otras de menor prevalencia.
Inversión Inicial
La inversión inicial se financió con recursos del sector público y privado por un total de $ 246.955 - U$S 78.274. La inversión en aparatología fue clasificada en instrumental mayor y menor, la primera tiene una amortización de cinco años, el instrumental menor se considera como un costo anual.
El costo del instrumental mayor es $223.500 - U$S 70.840, el monto proporcional para cada prestación quirúrgica arroja un costo por cirugía de $931 - U$S 295.
El costo anual del instrumental menor es de $ 20.445 - U$S 6.480, el proporcional por cada cirugía es $ 426 - U$S 135. El servicio que realiza el mantenimiento de la aparatología esta tercerizado, con un costo individual de $ 1.000 - U$S 317.
Costos por insumos
El personal incluye: médicos cirujanos, médicos del sector de recuperación y cuidados intensivos post operatorios, anestesistas, instrumentistas y enfermeras. El costo mensual en salarios es $27.740 - U$S 8.792.
Sin embargo, los recursos humanos que sólo son contratados para la cirugía cardiovascular son un doctor cirujano, un perfusionista y el técnico anestesista, el resto del personal sólo destina un 25% de su tiempo al servicio de cirugía cardiovascular. Los salarios del personal tienen un valor aproximado de $9.688 - U$S 3.071. El costo por paciente es de $ 2.422 - U$S 767.
Para estimar los gastos en habitación se obtuvo la cantidad de días que cada paciente estuvo internado en Terapia Intensiva, Terapia Intermedia y Habitación Común. Dado que el Hospital Interzonal Dr. José Penna no dispone del valor de este costo, para determinar los precios se recurrió a los precios del sector privado, y se estableció un promedio de los precios de dos hospitales privados de Bahía Blanca (El costo del día/cama en terapia intensiva y terapia intermedia es mayor al costo del día/cama en habitación común dado que los cuidados son más específicos y requieren más aparatología y personal a disposición del paciente).
Los precios promedio fueron: Común $295 - U$S 93, Terapia Intermedia $690 - U$S 218 y Terapia Intensiva $ 853 - U$S 270.
Como se observa en el Gráfico N° 1 la mayoría de los pacientes fueron internados entre cuatro y seis días con un costo entre $ 2.500 - U$S 792 y $ 5.000 - U$S 1.584. Los casos de mayor complejidad superan los veinte días con un costo entre $ 8.000 - U$S 2.535 y $ 15.000 - U$S 4.754.
La variabilidad en los días que los pacientes permanecen internados puede tener como causa los diferentes niveles de salud del individuo al momento de la intervención (4) (Entendiendo a la intervención quirúrgica como una pérdida del stock de salud en el corto plazo, ciertos autores sugieren que cuanto menor sea el nivel de salud previo a la intervención mayor será la demanda de bienes y servicios necesarios (días de internación por ejemplo) para la restauración del status de salud). Este costo es uno de los ítems con mayor peso relativo en la estructura del costo total, después de los salarios del personal.
Gráfico Nš 1: Días de internación por paciente 
Fuente: Elaboración propia en base a datos provistos por el Hospital Interzonal Dr. José Penna
El Hospital Interzonal Dr. José Penna no tiene información del costo de los estudios previos. Nuevamente se obtuvieron con precios del sector privado a través de un promedio simple de diferentes prestadores.
Los costos arrojaron: RX Tórax $ 30,50 - U$S 9,66, ECG $ 37,50 - U$S 11,88, Ecodoppler $ 255 - U$S 80,82, Ecocardiograma $ 160 - U$S 50,71, CCG $ 1.000 - U$S 316,95, Vacuna Antitetánica $ 60 - U$S 19. El costo de estos estudios previos por paciente es $ 1.543 - U$S 489.
Los costos de medicamentos se estimaron a partir de los diagnósticos diarios de cada paciente, determinando las dosis y frecuencia de drogas consumidas, proporcionadas por vía oral, sangre y suero.
Los precios de los fármacos pudieron ser obtenidos de la estructura interna del Hospital Interzonal Dr. José Penna. Se calculó el precio proporcional en función a la dosis recetada. Determinado el precio se multiplicó por la cantidad de drogas suministradas diariamente y se obtuvo el costo en medicamentos por paciente. En el Gráfico N° 2 se observa que la variabilidad en estos gastos tiene una relación positiva con los días de internación.
Gráfico Nš 2: Gasto en medicamento y días de internación 
Fuente: Elaboración propia en base a datos provistos por el Hospital Interzonal Dr. José Penna
Los gastos en análisis de laboratorio y material descartable se obtuvieron de las indicaciones diarias de las historias clínicas pero una vez más se establecieron precios promedio del sector privado. El rango de los gastos en laboratorio por paciente es amplio y oscila entre $ 250 - U$S 79,23 y $ 700 - U$S 221,87.
En algunos casos, se da una correlación positiva con los días que el paciente estuvo internado, pero no es una relación general. Se analizaron los distintos niveles de gasto según las edades y los diagnósticos de los pacientes, sin encontrar ninguna relación causal.
Fuente: Elaboración propia en base a datos provistos por el Hospital Interzonal Dr. José Penna
Los gastos en material descartable incluyen aquellos insumos que se utilizan por única vez (agujas, jeringas, apósitos, guantes, algodón, gasas, hojas de bisturí, etc.) pero dado que no existen registros de estos insumos en el Hospital Interzonal Dr. José Penna se recurrió a las cantidades utilizadas en servicios similares en el Hospital Municipal de Bahía Blanca.
Este hospital nos informó los siguientes costos en material descartable por paciente: en quirófano $ 21,90 - U$S 6,94, en habitación común $ 28,84 - U$S 9,14, en terapia intermedia $ 21,07 - U$S 6,68 y en terapia intensiva $ 56,73 - U$S 17,98. Se incorporan los costos en material descartable según los días que el paciente estuvo internado en cada tipo de habitación.
Es importante aclarar que las prótesis cardíacas son suministradas sin costo por el Ministerio de Salud de la Nación, y por lo tanto no están incluidas en el presente estudio de costos.
Costos totales
En la Tabla Nš 1 se observa que el gasto total en cirugías cardiovasculares para los primeros veinte pacientes fue U$S 81.390. Si se analizan los porcentajes de los diferentes insumos se observa que el gasto en habitación es el ítem que posee el mayor peso relativo U$S 33.200, un 41% del costo total. Los salarios del personal tienen un impacto del 19%, U$S 15.354. Los gastos en estudios prequirúrgicos tienen un costo de U$S 9.781, un 12% del total. Los gastos en medicamentos, laboratorios y materiales descartables representan un 10% del gasto total. El restante 18% corresponde al gasto en instrumental (mayor y menor) y su mantenimiento.
Como se observa en el Gráfico N° 4, los pacientes que permanecieron en el establecimiento entre tres y siete días, gastaron en promedio $ 10.224 - U$S 3.240, mientras que aquellos pacientes cuyo tratamiento requirió una permanencia mayor, gastaron en promedio $ 16.760 - U$S 5.312.
Gráfico Nš 4: Gasto total de la Cirugía Cardiovascular por paciente con mark up 20 
Fuente: Elaboración propia en base a datos provistos por el Hospital Interzonal Dr. José Penna.
Dado que no se disponía de información, los costos de ciertos insumos fueron estimados con precios de mercado. Si bien es un mecanismo alternativo para la estimación de costos es necesario deducirles el margen de ganancia para obtener los costos absolutos. Es necesario hacer una nueva estimación de los costos considerando una reducción del 20% en los gastos de habitación, medicamentos, laboratorios y estudios prequirúrgicos. Estimar el margen de ganancia del sector hospitalario privado argentino tiene serias dificultades. Los pacientes sin cobertura recurren al sector público, y los pacientes que pertenecen a la Seguridad Social (porque poseen una Obra Social según su tipo de empleo) acuden al sector privado. La rentabilidad de los hospitales privados depende en un 85% de los pagos que efectúa la Seguridad Social pero estos pagos no siempre se ajustan por índice de precios (inflación) sino por convenios que difieren entre obras sociales. Esto dificulta la estimación del margen de ganancia real por lo cual se consideró un margen de ganancia “sugerido” del 20%.
En la Tabla Nš 2 se presentan los costos totales, por paciente y por ítem sin margen de ganancia. Se observan modificaciones en el peso relativo de ciertos ítems con respecto al costo total: aumenta el impacto de los salarios del personal y los gastos en instrumental y mantenimiento, mientras que se reduce el peso relativo de los costos en habitación. El nuevo costo total U$S 71.540.
Según la teoría de la producción para obtener una Cirugía Cardiovascular se utiliza una combinación de los factores capital y trabajo. Se define “factor trabajo” a la suma de los costos en mantenimiento, habitación, salarios, estudios prequirúrgicos y laboratorios. Si bien los dos últimos insumos utilizan capital, se consideran prestaciones “trabajo-intensivas”. Se define “factor capital” a la suma de los costos en instrumental menor y mayor, medicamentos y material descartable.
Si se consideran los costos totales con ciertos insumos a precios de mercado, ambos factores arrojan los siguientes valores: U$S 67.540 asignados al factor trabajo, y U$S 13.850 al factor capital. Si se descuentan en ciertos insumos el margen de ganancia, el valor asignado al factor trabajo es U$S 58.371 y U$S 13.169 al factor capital.
Dado que el cociente entre el factor capital y el factor trabajo es menor que 1 en ambos casos, K/L=0,205 y K/L=0,225, la producción de cirugías cardiovasculares se considera un proceso productivo “trabajo intensivo”. Esta tendencia se mantiene en los costos individuales ya que para cualquier paciente el costo del factor trabajo aumenta más que proporcionalmente con respecto al costo del factor capital.
Desde la teoría de los costos se estimaron los costos fijos y variables. Ciertos costos fijos se estimaron en función de las amortizaciones de los bienes de capital. En el caso de los servicios se determinó el costo mensual y se asignó la proporción a cada cirugía. Los costos variables fueron analizados a través del método de dispersión para determinar las potenciales correlaciones entre variables. Los costos fijos representan el 49% de los costos totales y los costos variables el 51%. Si se consideran los costos totales sin margen de ganancia los costos fijos aumentan su participación a un 53% y los costos variables se reducen a un 47%.
Discusión
Del análisis económico surgen resultados que pueden ser objeto de discusión. Los costos fijos tienen un alto impacto en la estructura de costos determinado por las variables: salarios, instrumental, mantenimiento y estudios prequirúrgicos. Los salarios se ajustan según convenios por lo cual es una variable difícil de modificar desde el Servicio de Unidad Coronaria. El instrumental mayor ya fue adquirido y no será reemplazado hasta dentro de 4 años. En las variables “instrumental menor”, “mantenimiento” y “estudios previos” se focalizarán las próximas evaluaciones económicas cuyo objetivo será considerar alternativas de menor costo que reduzcan los costos fijos.
Es relevante considerar que si se duplica la frecuencia mensual de cirugías, los costos totales para veinte cirugías se reducirían un 18%, de U$S 81.390 a U$S 66.241, ya que los costos fijos se reducirían de U$S 40.079 a U$S 24.930.
El estudio realizado permite conocer el peso relativo de cada uno de los insumos involucrados en la cirugía cardiovascular a la luz de reconocer las variables sobre las que es posible aplicar evaluaciones económicas que consideren alternativas de menor costo e igual (o mayor) eficiencia/efectividad, y por lo tanto mejoren la eficiencia en la asignación de los recursos públicos con los que se financia este servicio.
Si bien el número de cirugías no es suficiente para inferir resultados estadísticamente significativos, el aporte de la investigación es mostrar la metodología utilizada para la estimación de costos cuando existen insumos de los cuales el hospital no dispone de información.
Fue posible estimar el costo de una prestación de la cual sólo se tenía información de los costos del personal (a través de los salarios) y de los medicamentos. El costo del resto de los insumos fue estimado con precios del sector privado, del cual se dedujeron los márgenes de ganancia, y con costos del sector público, correspondientes a otro hospital público de la misma ciudad.
Cuadro N° 1: Costo Total de la Cirugía Cardiovascular por Pacientes, por insumo y patología (en U$S y porcentajes). 
CIA: Cirugía Comunicación Intraauricular.
CRM: Cardiopatía Isquémica – Revascularización Miocárdica.
EP: Estenosis Pulmonar Valvular.
IM: Insuficiencia Mitral.
RVA: Insuficiencia Aórtica.
Cuadro N° 2: Costo Total de la Cirugía Cardiovascular por Paciente, por insumo y patología (en U$S y porcentajes) sin mark up 
CIA: Cirugía Comunicación Intraauricular.
CRM: Cardiopatía Isquémica – Revascularización Miocárdica.
EP: Estenosis Pulmonar Valvular.
IM: Insuficiencia Mitral.
RVA: Insuficiencia Aórtica.
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