Comportamiento de factores de riesgo cardiovascular en ancianos del consultorio la ciénaga. Enero 2007- enero 2008.

Autor:

Dra. Virginia Concepción González. Especialista de primer grado en MGI.

Tutor:

Msc. Dr. Humberto Luis Ramos Gonzales. Especialista de primer grado en MGI. Especialista de primer grado en Cardiología.

Trabajo para optar el título de master en longevidad satisfactoria. República Bolivariana de Venezuela. Misión médica Cubana "Barrio Adentro". Escuela Nacional de Salud Pública de Cuba.

Pensamiento

"Las campañas de los pueblos solo son débiles, cuando en ella no se alista el corazón de la mujer; pero cuando se estremece y ayuda, cuando la mujer, tímida y quieta de su natural, anima y aplaude, cuando la mujer culta y virtuosa unge la obra con la miel de su cariño la obra es invencible".

 José Martí

Dedicatoria.

A mis hijos Omarito y Nayi por ser fuente de inspiración en todas mis actividades y en la vida, a mis padres,

Agradecimientos.

A todos los que de una forma u otra hicieron posible la culminación de este trabajo.

RESUMEN.

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de cohorte transversal; con la finalidad de describir el comportamiento de los factores de riesgo cardiovascular en los ancianos del Consultorio Popular La Ciénaga durante el período comprendido entre Enero 2007 – Enero 2008. El universo estuvo constituido por 506 pacientes mayores de 60 años, quedando dentro del estudio 162 pacientes que constituyeron la muestra obtenida de forma aleatoria simple.

La información se obtuvo a través de un modelo tipo encuesta y de la revisión de las historias clínicas individuales y familiares, las variables analizadas fueron edad, sexo, antecedentes patológicos familiares, factores de riesgo cardiovascular asociados, lípidos sanguíneos, estado nutricional, tipo de hipertensión arterial, principales hallazgos electrocardiográficos y conocimientos sobre factores de riesgo cardiovascular. La información obtenida se analizó por un modelo estadístico disponible en un ordenador personal modelo Pentium IV. Los resultados se presentaron en tablas y gráficos estadísticos, llegando a la conclusión de que el sexo femenino y el grupo de edad entre 60 y 64 años fue el de mayor representatividad del estudio, la hipertensión arterial fue el antecedente patológico familiar más representativo, la hipercolesterolemia es el factor de riesgo más frecuente, el grupo de 80 a 84 años resulto con mayor numero de factores de riesgo asociados, predominó el sobrepeso en el sexo femenino, mayor número de pacientes tuvo colesterol total elevado, predominó el grado 1 en los hipertensos, el mayor número de electrocardiogramas eran normales, y los ancianos no poseen conocimientos sobre factores de riesgo cardiovascular.

ÍNDICE.

·         Resumen Introducción

·         Objetivos

·         Diseño Metodológico

·         Análisis y discusión de los resultados

·         Conclusiones

·         Recomendaciones

·         Referencias bibliográficas

·         Anexos

Introducción

Las enfermedades cardiovasculares causan aproximadamente una cuarta parte de todas las muertes en el mundo. Su importancia en la sociedad contemporánea es atestiguada por el número casi epidémico de personas afectadas -en especial cuando este número se compara con los informes anecdóticos de su ocurrencia en la literatura médica antes de este siglo ^(1).

Esta “epidemia” parece ser real y no resultado de cambios en el diagnóstico o en los procedimientos de certificación. Tan solo las enfermedades coronarias causan alrededor de cinco millones de defunciones constituyendo un problema creciente de salud mundial. Estudios del Banco Mundial estiman que la cardiopatía coronaria será la primera causa de muerte en el mundo para el año 2020 ^(1). Este fenómeno se atribuye a los cambios que se han producido en los países en vías de desarrollo: el control de las enfermedades infecciosas, el aumento de las expectativas de vida y por el cambio de estilo de vida, a un modelo "occidental", con menos actividad física y mayor consumo de calorías y grasas animales.

Este incremento en la mortalidad cardiovascular en los países en vías de desarrollo se produce en un momento en que algunos países desarrollados experimentan una reducción de la mortalidad cardiovascular. ⁽¹⁾ La diferencia en las tendencias entre ambos tipos de naciones se explica por un mejor control de los factores de riesgo de enfermedad coronaria en los países que tienen un mayor desarrollo.

Según la Organización Mundial de la Salud, la enfermedad cardiovascular (ECV) es uno de los mayores problemas de salud pública en el mundo, siendo la primera causa de mortalidad al ocasionar 17 millones de muertes al año. La enfermedad cardiovascular es responsable de 32 millones de eventos coronarios y accidentes cerebro-vasculares, de los cuales entre el 40-70% son fatales en países desarrollados. Se estima que este problema es mucho mayor en países en vía de desarrollo y se considera que millones de personas padecen los factores de riesgo que no son comúnmente diagnosticados, tales como hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes, hiperlipidemias y dieta inadecuada. ⁽¹⁾

La enfermedad cardiovascular es incapacitante y costosa, ocasionando a nivel mundial 43 millones de años vividos con discapacidad y la pérdida de más de 147 millones de años de vida saludable. ⁽²⁾ En Latinoamérica, esta entidad es responsable de 3 millones de años de discapacidad y de la pérdida de 9 millones de años de vida saludable ^(3). La enfermedad cardiovascular afecta a todos los estratos socioeconómicos, sin embargo, cerca del 85% sucede en países con bajos o moderados ingresos. ⁽¹⁾ En Colombia, la enfermedad cardiovascular es la segunda causa de muerte, siendo únicamente superada por la violencia. ⁽⁴⁾

De manera alarmante, en la última década, la enfermedad cardiovascular ha venido incrementando como causa de morbilidad y mortalidad en países con bajos y medianos ingresos; en parte debido a los efectos de la globalización mediados por el mercadeo agresivo y las comunicaciones masivas que invitan a estas nuevas poblaciones a los estilos de vida de riesgo (tabaquismo, consumo de alcohol, dietas no saludables) ^(5).

En la Argentina constituyen un problema sanitario de primer orden ^{(6, 7)}. Según un informe del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, el 50% de las muertes que se registran anualmente en esta provincia está vinculado con accidentes cerebrovasculares y cardiovasculares.

El concepto de factor de riesgo de la enfermedad cardiovascular se aplica a aquellos signos biológicos y hábitos adquiridos que se han encontrado con mayor frecuencia entre los enfermos de cardiopatía en relación con la población general, permitiendo así la identificación de grupos poblacionales con mayor riesgo de presentar la enfermedad en los próximos años ^(8). En la actualidad los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular han sido agrupados en modificables y no modificables. Los modificables son los que son susceptibles de cambiar bien sea mejorando el estilo de vida o con terapia farmacológica y los no modificables son aquellos imposibles de cambiar como la edad, el género y la herencia ^(9).

Estos factores de riesgo son responsables del 75% de la epidemia de enfermedad cardiovascular en el mundo; no obstante, la importancia de cada factor de riesgo es relativa y puede variar en las diferentes poblaciones ^(1). La identificación de estos factores y su distribución en la población es importante dado que existe evidencia de que al tomar acciones en contra de estos factores, el riesgo de enfermedad cardiovascular puede ser disminuido significativamente ^{(10, 11).}

La etiología de estas enfermedades es multifactorial, y han sido los estudios prospectivos clásicos, los de tipo transversal y los retrospectivos los que han permitido descubrir la importante asociación entre algunas variables (factores de riesgo) y las enfermedades cardiovasculares ^(12-15).

Aunque se ha considerado que existen diferencias regionales (económicas, raciales, y otras) existe consenso en cuanto a que los factores de riesgo cardiovascular más habituales inciden de igual manera en todo el mundo y requieren estrategias de abordaje similares por lo cual su identificación es tarea prioritaria en el diseño de cualquier intervención sanitaria con vistas al futuro ^(16).

Teniendo en cuenta que estos factores son interactivos y multiplican el riesgo de padecer una afección cardiovascular (coronaria o no) fatal o no fatal, se comprende que el abordaje debe ser interdisciplinario y con enfoques innovadores ^{(14, 17).}

Los datos no tienen significado por sí mismos sino en relación con un modelo conceptual del fenómeno que los produce. La construcción de modelos de predicción del riesgo de aparición de un suceso ha tenido gran importancia en medicina, significando un intento para explicar las variables participantes en el desarrollo, su interacción, su capacidad de predicción y la implementación de actividades preventivas o de intervenciones terapéuticas ^{(14, 18).}

Existen diversos modelos conceptuales o cálculos de riesgo cardiovascular total o global (RCG) que permiten predecir la posibilidad de un evento a futuro (10 años), y que han intentado acercar a la práctica clínica una herramienta para seleccionar pacientes candidatos a una intervención terapéutica en prevención primaria ^(19). El más conocido, pionero y pilar básico en la toma de decisiones, es el de Framingham ^(20), publicado hacia fines de 1998, pese a que algunos autores alertaron sobre la posibilidad de que sobrestimara el riesgo absoluto, sobre todo en poblaciones con baja incidencia de enfermedad cardiovascular en comparación con la población vinculada al estudio. Otros, no menos importantes, realizados en otras regiones, como el modelo o sistema de puntuación Dundee Coronary Risk Factors, British Regional Heart Study Risk Function, PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster Study) han demostrado que pueden predecir muy bien el riesgo en las poblaciones estudiadas. Así surgió otro modelo adaptable a la población europea que, utilizando cohortes poblacionales generales, construyó una base de datos cuyo emergente fue el cálculo de riesgo según el modelo de Weibull (SCORE) ^{(18, 21, 22).}

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen actualmente la primera causa de muerte en los países industrializados, representando en la mayoría de los países occidentales entre un 50 y un 60 por ciento de todos los fallecimientos, a pesar de que la tendencia observada en sus tasas en las tres últimas décadas se ha estabilizado e incluso ha descendido, hecho que puede ser atribuido a la combinación de estrategias a nivel de la prevención primaria, así como a la mejora en los tratamientos de las enfermedades cardiovasculares.

En el período entre 1989-1993 las muertes en España debidas a enfermedades cardiovasculares representó el 40.4% del total de muertes ⁽²³⁾. Los países desarrollados presentan elevada prevalencia en la población general de los diferentes factores de riesgo cardiovascular, y en los países en vías de desarrollo existe una tendencia al aumento ⁽²⁴). La hipertensión es uno de los principales factores de riesgo, asociándose a una mayor incidencia y una mayor mortalidad por enfermedad cardiovascular, independientemente del efecto de otros factores ^(25-26). La obesidad se ha relacionado con un aumento de la morbimortalidad por enfermedad coronaria así como con otras muchas causas de morbilidad crónica y discapacidad. ⁽²⁷⁾

Actualmente, la Salud Pública se desarrolla en una era donde las grandes epidemias son las relacionadas con las enfermedades degenerativas entre las se encuentran las enfermedades cardiovasculares.

La reducción de los factores de riesgo, como pueden ser la hipertensión. La hiperlipidemia, la obesidad y el tabaquismo, está considerada de forma genérica como el camino más favorable para prevenir las muertes prematuras causadas por enfermedades cardiovasculares. ⁽²⁸⁾

En todas las épocas la práctica médica ha estado orientada a curar la enfermedad, lo cual ha hecho posible que el desarrollo tecnológico sea cada vez mayor en aras de salvar vidas ya enfermas; pero también las acciones dirigidas a fomentar la salud requieren del concurso de varias disciplinas científicas, que ha obligado a las ciencias socio médicas a involucrarse en el estudio de los estilos de vida para conocer cuáles son las prioridades en el trabajo de promoción de salud, y así lograr que sean cada vez más en la sociedad los individuos sanos.

Por todo ello, el análisis de los estilos de vida adquiere un interés creciente, ya que el conjunto de pautas y hábitos de comportamientos cotidianos de las personas tienen un efecto importante en su salud, y además, cada día aumenta la prevalencia del conjunto de enfermedades relacionadas con los malos hábitos comportamentales. Uno de los objetivos fundamentales de la APS es la modificación de conductas de la población, tanto para cambiar estilos de vida que amenazan el bienestar individual, como para lograr sentirnos saludables.

El aumento en la calidad de vida solamente se puede lograr mediante una reducción de las enfermedades crónicas y para ello es necesario potenciar estilos de vida saludables y fomentar la prevención de enfermedades desde la infancia. Entre los primeros destacan como factores negativos: la alimentación deficiente, el tabaquismo, el alcohol, la falta de ejercicio y la obesidad, todos ellos capaces de acrecentar considerablemente la discapacidad y mortalidad en los mayores. Como factores previsibles desde la infancia, se consideran importantes la malnutrición, las enfermedades del tipo de la poliomielitis y el reumatismo articular agudo y la exposición a accidentes y traumatismos.

Estos dos aspectos anteriormente comentados son considerados fundamentales para alcanzar el bienestar y calidad de vida precisos para reforzar la capacidad de realización de los ancianos, pero deben complementarse con políticas sociales que logren una disminución de las desigualdades sociales y de la pobreza. 

Está comprobado que las desigualdades en el nivel de educación, de ingresos, de papeles sociales y de expectativas durante las diferentes etapas de la vida, condicionan la calidad del envejecimiento. Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de morbimortalidad en los países industrializados, dando lugar a más del 45% de todos los fallecimientos ocurridos después de los 65 años. Son, además, la segunda causa de deterioro funcional y de pérdida de independencia ⁽²⁹⁾. También son siempre superiores las tasas de mortalidad cardiovascular en los grupos de mayor edad. En 1992 la tasa global de mortalidad por enfermedad cardiovascular en personas mayores de 65 años fue de 21, 2 (por 1.000 habitantes), de 0, 6 para enfermedad hipertensiva, de 5, 2 cardiopatía isquémica y de 7 para enfermedad cerebrovascular ⁽³⁰⁾.

En el mundo occidental, España ocupa un lugar relativamente bajo por la mortalidad global por enfermedad cardiovascular y de los más bajos para mortalidad específica por cardiopatía isquémica. Sin embargo, ocupa un puesto intermedio para accidentes cerebrovasculares ⁽²⁹⁾. Hasta ahora, la mayor parte de la investigación cardiovascular se ha centrado en la población adulta de mediana edad, siendo escasos los estudios realizados en población anciana.

Los países del Caribe y algunos pueblos indígenas de las Américas, están asistiendo a una severa epidemia de diabetes en el comienzo de su transición epidemiológica, más que a una epidemia de enfermedad coronaria como ocurrió en los Estados Unidos y en Europa ⁽³¹⁾. Otros países, como la India, están enfrentándose al mismo tiempo a altas y persistentes tasas de enfermedades infecciosas, desnutrición y a la emergencia de una epidemia de las enfermedades cardiovasculares ^(32-33).

Se sabe que el riesgo relativo asociado a la mayoría de los factores de riesgo cardiovascular disminuye con la edad, pero su riesgo absoluto aumenta ⁽³⁴⁾. Aunque en la población joven y de mediana edad se han identificado los principales factores de riesgo cardiovascular, la prevalencia e importancia de éstos son menos conocidos en los ancianos. La población anciana tiene un perfil de riesgo cardiovascular diferente de la de los sujetos más jóvenes. Algunos de los factores considerados "mayores" (hipertensión arterial - HTA, hiperlipemia, hiperglucemia, obesidad, tabaquismo, alcohol, vida sedentaria), no tienen un claro papel predictivo de mortalidad cardiovascular en el anciano, sobre todo en edades extremas, mientras que los llamados "menores" (condicionantes socioeconómicos, familiares, culturales, religiosos, geográficos, sexuales, laborales, etc.), pueden tener un fuerte valor pronóstico ⁽³⁵⁾.

El mejor conocimiento de los factores de riesgo cardiovasculares reviste gran importancia en la medida que actúan como potenciadores de la principal causa de muerte en los países desarrollados. Además muchos de ellos son modificables o evitables lo que puede traducirse como una menor tasa de mortalidad asociada a eventos cardiovasculares.

En Cuba la enfermedades del corazón constituyen la primera causa de fallecimientos desde hace más de cuatro décadas, por ese motivo mueren entre 12 000 a 20 000 personas al año, el 85% de las cuales corresponde a la población mayor de 65 años; La tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica en Cuba entre 1986 y 1997 mostró una doble tendencia: desde 1986 hasta 1990 se observó un ascenso ligero, y después de este año, se inició un descenso que, comparado con el pico más alto en 1990, alcanzó el 25% ⁽³⁶⁾, con posterioridad se han realizado estudios de mortalidad por infarto agudo del miocardio, los cuales han demostrado que la misma se mantiene elevada, en el año 2003 la incidencia de infarto agudo del miocardio en Cuba fue de 1.7 por mil habitantes mayores de 15 años, con 8 720 fallecidos y una letalidad de 65. 2%. En la provincia de villa clara por ejemplo la tasa por enfermedades cardiovasculares es de 215. 26 por 100 000 habitantes. La tasa de infarto agudo del miocardio en Villa Clara es de 109. 33 por 100 000 habitantes ⁽³⁷⁾. La tasa estandarizada de cardiopatía isquémica es de 135. 2 por 100 000 habitantes.

 En la provincia de Pinar del Río la tasa de mortalidad en el año 2003 fue de 201 por 100000 habitantes.

En Venezuela, la tasa de mortalidad se ha mantenido en ascenso desde el año 1959; hace algo más de tres décadas las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte general, sumando en 1993 el 29. 6% de la mortalidad por todas las causas conjuntamente con los Accidentes Cerebrovasculares; en el año 1994, de un total de 98 941 muertes, el 26. 2% fueron causadas por enfermedades del corazón; y en la actualidad, una de cada tres muertes en Venezuela tiene relación con el aparato cardiovascular ⁽³⁸⁾. Las enfermedades del sistema cardiovascular ocuparon el primer lugar entre las causas de muerte en 1999 (21%); más de la mitad ocurrieron por Infarto Agudo del Miocardio. Las enfermedades hipertensivas explicaron 1 de cada 10 defunciones. La tendencia para las enfermedades isquémicas ha sido ascendente. La mortalidad por grandes grupos de causas fue de 162, 3 por 100. 000 habitantes para las enfermedades del sistema circulatorio El grupo de mayor riesgo es el de 40 a 60 años de edad ⁽³⁸⁾.

Según un reporte del Colegio de Médicos del Distrito Metropolitano de Caracas, desde el año 2005, se han atendido a más de 6000 pacientes con Infarto Agudo del Miocardio, entidad esta, que engloba una elevada mortalidad de no recibir una atención médica especializada, que implica un elevado costo en recursos humanos y materiales, los cuales no se encontraban al alcance de la mayor parte de la población, excluida de los servicios de salud ⁽³⁸⁾.

Los estudios realizados acerca de este padecimiento en Venezuela no reflejan el verdadero comportamiento del mismo, ya que no engloban la totalidad de la población con sus diferentes variaciones sociales, étnicas, culturales, económicas, entre otras, las cuales influyen en el comportamiento clínico y epidemiológico de estas enfermedades; además la literatura sobre factores de riesgo cardiovascular en el estado Trujillo y el municipio Valera es limitada; lo que motivo a la autora a plantearse como problema científico conocer el comportamiento de los factores de riesgo cardiovascular en ancianos del Consultorio Popular La Ciénaga, considerando que la investigación será útil, si se tiene presente que cualquier proyecto de intervención en salud, debe partir del conocimiento previo que se tenga de los mismos.

Marco Teórico

En la primera mitad del pasado siglo las principales epidemias eran brotes de enfermedades infecciosas. Con el descubrimiento de los antibióticos ⁽³⁹⁾ y la aplicación de medidas de salud pública para controlar la diseminación de esas enfermedades ⁽⁴⁰⁾. La mortalidad debida a las infecciones disminuyó y se produjo un aumento de la esperanza de vida. Como consecuencia de estos cambios, un grupo de enfermedades no infecciosas pasó a ser la causa principal de mortalidad: las enfermedades cardiovasculares.

La epidemiología cardiovascular empezó en los años treinta como consecuencia de los cambios observados en las causas de mortalidad. En 1932, Wilhelm Raab describió la relación existente entre la dieta y la enfermedad coronaria (EC) en distintas zonas ⁽⁴¹⁾.

En 1948, el Servicio de Salud Pública de Estados Unidos inició el Framingham Heart Study, con la finalidad de estudiar la epidemiología y los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular ⁽⁴²⁾. Ese mismo año, se amplió el National Institute of Health, que pasó a englobar diversos institutos, cada uno de ellos dedicado al estudio de determinadas enfermedades. El Framingham Heart Study pasó a depender del National Heart Institute, fundado en 1949, que ahora se denomina National Heart, Lung, and Blood Institute y aún lo dirige. Desde 1970, el Framingham Heart Study ha tenido también una estrecha relación con la Boston University. Se eligió la ciudad de Framingham, situada 32 Km. al oeste de Boston, Massachussets, porque en ella se había realizado con éxito un estudio de base poblacional sobre la tuberculosis en 1918, y por su proximidad a los principales centros médicos de Boston; la presencia de varias empresas grandes y el apoyo prestado por la comunidad médica y la sociedad civil que estaban bien informadas y se mostraban muy colaboradoras.

La primera cohorte la formaron 5. 209 habitantes sanos, de entre 30 y 60 años de edad, que se incorporaron al estudio en 1948, para la realización de exámenes bianuales que han continuado desde entonces. En 1971, se seleccionó a 5. 124 hijos e hijas (y sus cónyuges) de la cohorte inicial, para su inclusión en el Offspring Study. Finalmente, en 2002, un total de 4. 095 participantes se incorporaron a la cohorte de tercera generación (Third Generation) del estudio ⁽⁴³).

En los años cincuenta se consideraba que los individuos que presentaban una enfermedad cardiovascular eran personas con mala suerte. Al acuñar la expresión «factor de riesgo», el Framingham Heart Study facilitó un cambio en el ejercicio de la medicina. En la actualidad, definimos un factor de riesgo como un elemento o una característica mensurable que tiene una relación causal con un aumento de frecuencia de una enfermedad y constituye factor predictivo independiente y significativo del riesgo de presentar la enfermedad ⁽⁴⁴⁾.

El término factor de riesgo coronario como predictor estadístico de enfermedad coronaria (EC) fue establecido inicialmente por Stamler (1960 y 1978). Posteriormente Hopkins y col. (1981) recogen más de doscientos Factores de Riesgo Coronario y desde entonces se han comunicado muchos más. Los más importantes, según su valor predictivo, incluyen edad, sexo, historia familiar positiva, hipertensión arterial (HTA) sistólica y diastólica, aumento de los niveles plasmáticos de colesterol total (CT) y de las lipoproteínas de baja densidad (cLDL), disminución de las lipoproteínas de alta densidad (cHDL), apoproteína B (APO B) aumentada, apoproteína A (APO A) disminuida, lipoproteína a (Lpa) aumentada, Tabaquismo, Anomalías en el electrocardiograma (ECG) en cuanto a la existencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI), alteraciones en la repolarización, en la conducción, en la frecuencia cardiaca (FC), en la presencia de extrasístoles ventriculares (EV) o de infarto de miocardio silente; Diabetes Mellitus, Obesidad, Personalidad tipo A, factores psicosociales, anticonceptivos orales, Fibrinógeno aumentado, Alcoholismo, Sedentarismo, entre otros. Ross (1976) ⁽⁴⁵⁾.

Respecto a la aterogénesis refiere etapas evolutivas en las que los Factores de Riesgo Coronarios son iniciadores, promovedores (aumentando los depósitos de lípidos de la pared arterial), potenciadores (favoreciendo la actividad agregante o las trombosis) o precipitadores de los eventos clínicos agudos (Hopkins, 1996) ⁽⁴⁵⁾.

Los factores de riesgo se dividen en dos categorías: principales y contribuyentes. Los principales factores de riesgo son aquellos cuyo efecto de aumentar el riesgo cardiovascular ha sido comprobado. Los factores contribuyentes son aquellos que los médicos piensan que pueden dar lugar a un mayor riesgo cardiovascular pero cuyo papel exacto no ha sido definido aún.

Durante la guerra de Corea (Enos, 1.955) y la de Vietnam (McNamara, 1971), diversos estudios anatomopatológicos permitieron contrastar la clínica de las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo. Se observó una prevalencia elevada de lesiones arteriales coronarias en soldados jóvenes del ejército de EEUU ⁽⁴⁶⁾. El Community Pathology Study de la zona metropolitana de Nueva Orleáns (Strong, 1.980 y 1.984) demostró un alto grado de aterosclerosis en poblaciones jóvenes y de lesiones cardiovasculares en edad tempranas. El informe final llega a afirmar que la relación entre los tres principales Factores de Riesgo (Hipertensión Arterial, Hipercolesterolemia y Tabaquismo) y su relación con Cardiopatía Isquémica tiene Consistencia, Fuerza, Gradiente, Independencia, Precedencia y con Capacidad predictiva, que puede ser aplicable a otras poblaciones ⁽⁴⁵⁾.

Morris (1953) en un estudio longitudinal, refería el efecto protector de la actividad física laboral en los carteros de Londres, respecto a los conductores y cobradores de autobuses, en y los oficinistas de correos. El estudio Whitehall (Rose, 1977) analizó especialmente la morfología del ECG en el examen inicial entre 18. 403 funcionarios civiles residentes en Londres. El estudio Manresa (Tomás Abadal y col., y Balaguer Vintró y col., 1.976, 1.980 y 1.986) demostró cómo ha evolucionado el riesgo coronario en la población española. Desde 1.968 a 1.996, siguiendo a 1.059 varones de 30 a 59 años, libres de cardiopatía coronaria, durante 28 años, revisándolos cada cinco años. Al inicio de las revisiones, los factores de riesgo eran relativamente elevados, pero el análisis de una cohorte de entre 30 y 40 años en 1.968 y luego otra de la misma edad en 1.984, demostró la evolución negativa de los factores de riesgo (aumento del tabaquismo, de la colesterolemia, de las presiones arteriales, etc ⁽⁴⁵⁾.

Los factores de riesgo que afectan el desarrollo de la enfermedad cardiovascular se pueden clasificar de múltiples maneras ^{(47, 48)}, una de ellas es la que los agrupa en diferentes categorías según sean modificables o no y de acuerdo a la forma en que contribuyen a la aparición de la enfermedad:

Factores personales no modificables

- Sexo.

- Edad.

- Herencia o antecedentes familiares.

Factores controlables directos (los que intervienen en forma directa en los procesos de desarrollo de la enfermedad cardiovascular).

- Niveles de colesterol total y LDL elevados.

- Niveles de colesterol HDL bajos.

- Tabaquismo.

- Hipertensión.

- Diabetes.

- Tipo de alimentación.

Factores controlables indirectos (los que se han relacionado por estudios epidemiológicos o clínicos con la incidencia de enfermedades del aparato circulatorio pero que no intervienen directamente en la génesis de las mismas, sino mediante otros factores de riesgo directos).

- Sedentarismo.

- Obesidad.

- Estrés.

- Consumo de anticonceptivos orales.

 Circunstancias especiales consideradas como de riesgo.

- Haber padecido anteriormente un accidente cardiovascular.

- Hipertrofia ventricular izquierda.

- Apnea del sueño.

Vamos a desglosar los factores de riesgo cardiovascular, que se han considerado que están relacionados con la enfermedad cardiovascular en muy diversos estudios. Entre ellos se incluyen los hábitos de vida promovedores de aterogenicidad, y evidentemente las características personales. Además existirán algunos signos de enfermedad precoz o previa a la clínica y una posible susceptibilidad a los factores de riesgo. Son conocidos como factores de riesgo la hipertensión arterial (HTA); el Colesterol sérico total en base a su fracción LDL, con un efecto protector del componente HDL; el sedentarismo, la dieta hipercalórica y con abundancia de grasas saturadas y sal en la dieta, con poco pescado y fibra; el Sobrepeso y la Obesidad; el Tabaquismo; los Antecedentes personales de Coronariopatía; y también la Hipertrofia Ventricular izquierda detectada mediante electrocardiograma (ECG), entre otros.

Principales Factores de Riesgo Cardiovascular

Edad

El envejecimiento es por sí mismo el principal factor de riesgo y es que con el envejecimiento se producen una serie de modificaciones anatómicas y funcionales en el sistema cardiovascular Con la edad, la actividad del corazón tiende a deteriorarse ⁽⁴⁹⁾. Puede aumentar el grosor de las paredes del corazón, las arterias pueden endurecerse y perder su flexibilidad y, cuando esto sucede, el corazón no puede bombear la sangre tan eficientemente como antes a los músculos del cuerpo (50). Debido a estos cambios, el riesgo cardiovascular aumenta con la edad.

No se sabe si la edad constituye un factor de riesgo independiente, o hasta qué grado es solamente una medición de la duración de exposición a otros factores de riesgo. Los estudios epidemiológicos han demostrado que los factores de riesgo metabólicos tienden a incrementarse con la edad. Se han realizado muchos ensayos de intervención, y todos indican que la disminución de los factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares, reduce la incidencia de eventos mayores mortales y no mortales. Por otra parte, esos efectos parecen trasladarse hacia las personas más añosas, si bien el número de ensayos en dicho grupo poblacional es limitado ⁽⁴⁹⁾. En realidad, la reducción de los factores de riesgo ha demostrado tener un efecto absoluto mayor en los ancianos, y en aquellos con mayor número de factores de riesgo.

Las personas mayores son más proclives de sufrir enfermedades del corazón. Aproximadamente 4 de cada 5 muertes debidas a una enfermedad cardiaca se producen en personas mayores de 65 años de edad

Sexo

En general, los hombres tienen un riesgo mayor que las mujeres de sufrir un ataque al corazón. La diferencia es menor cuando las mujeres comienzan la menopausia, porque las investigaciones demuestran que el estrógeno, una de las hormonas femeninas, ayuda a proteger a las mujeres de las enfermedades del corazón ⁽⁴⁵⁾.

Pero después de los 65 años de edad, el riesgo cardiovascular es aproximadamente igual en hombres y mujeres cuando los otros factores de riesgo son similares.

La epidemiología a nivel mundial tanto en Europa como en los EEUU, nos muestra que hay un incremento en la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares, sobre todo en mujeres, y que ese aumento se relaciona con los grupos de mayor edad. Del total de las muertes cardiovasculares en mujeres, el 42, 21% corresponde al grupo etáreo comprendido entre los 65 y los 84 años, y el 49, 74% corresponde a muertes acaecidas después de los 85 años. Por lo tanto el 91, 95% de los óbitos en mujeres se produce en mayores y ancianas y el 50% en francamente añosas ⁽⁴⁴⁾.

Anualmente mueren en el territorio bonaerense entre 250 y 270 personas cada cien mil habitantes, lo que implica 30. 000 muertes por año por enfermedades cardiovasculares ⁽⁵¹⁾. Según datos del INDEC correspondientes al año 2001, del total de muertes cardiovasculares el 56, 5% se concentró entre los 65 y los 84 años y, el 37, 7% después de los 85 años, o sea que el 94, 2% corresponde a mujeres mayores de 64 años, correlacionándose estos datos con la estadística mundial.

Herencia

Las enfermedades del corazón suelen ser hereditarias. Por ejemplo, si los padres o hermanos padecieron de un problema cardíaco o circulatorio antes de los 55 años de edad, la persona tiene un mayor riesgo cardiovascular que alguien que no tiene esos antecedentes familiares. Los factores de riesgo tales como la hipertensión, la diabetes y la obesidad también pueden transmitirse de una generación a la siguiente ⁽⁴⁵⁾.

Además, los investigadores han determinado que algunos tipos de enfermedades cardiovasculares son más comunes entre ciertos grupos raciales y étnicos.

Dieta

Ciertos patrones dietéticos se asocian con un incremento del riesgo de aterosclerosis y de enfermedades cardiovasculares. El mal hábito alimentario desde la niñez, puede provocar obesidad, que suele asociarse a trastornos endocrinos, aparición precoz de enfermedad cardiovascular y por ende, incremento de la incidencia de muerte en edades tempranas de la vida. Estos problemas, al parecer, se asocian a un aumento del fibrinógeno, aumento de la inhibición de la actividad del plasminógeno (PAI-1) y aumento de la viscosidad plasmática, factores que en conjunto favorecen la aparición de la placa de ateroma ⁽⁴⁵⁾.

La dieta en el anciano con factores de riesgo coronario o con aterosclerosis coronaria manifiesta, tiene como objetivo principal mantener los niveles de lípidos séricos en límites adecuados para disminuir el riesgo de desarrollar aterosclerosis. Es necesario valorar los hábitos nutricionales del paciente y proporcionar la información adecuada que permita la selección y el consumo de los nutrientes que contribuyan a lograr ese objetivo.

Se debe reducir el consumo de grasas saturadas (a menos de 7% del total de calorías/día) y de colesterol (a menos de 200 mg/día) y se favorece la ingesta de grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas. Las grasas poliinsaturadas se encuentran en los aceites de girasol, de maíz, de semilla de algodón y de pescado. Las grasas monoinsaturadas están presentes en el aceite de oliva, en el aguacate, en el cacahuate y en las nueces. El consumo de grasas monoinsaturadas favorece la elevación de los niveles séricos de las lipoproteínas de alta densidad (C-HDL) mientras que, con la ingestión de grasas poliinsaturadas, se ha observado una ligera reducción de esta lipoproteína ⁽⁵²⁾. La dieta debe incluir frutas frescas, vegetales y granos enteros. Estos alimentos proporcionan fibra y carbohidratos complejos y contienen sustancias a las que se les atribuye un efecto cardioprotector, tales como flavonoides (también presentes en el vino tinto), esteroles y fenoles. Se recomienda una ingesta mínima de 25 gramos de fibra por día, con lo que se espera una reducción del colesterol total de aproximadamente 13%.

La soya es de especial interés porque proporciona todas las proteínas esenciales y ácidos grasos omega-3 y porque su consumo resulta en reducción de los niveles séricos de C-LDL y de triglicéridos y en aumento de los de C-HDL ⁽⁵³⁾.

Se prefiere la ingestión de carne de aves (pollo y pavo) con lo que no se ha observado alteración en los niveles séricos de colesterol ⁽⁵⁴⁾. La ingesta de carne de pescado también se ha relacionado con cardioprotección, tiene ciertos efectos endoteliales benéficos, proporciona ácidos grasos omega-3 y reduce los niveles séricos de C-LDL y de triglicéridos. Los ácidos grasos omega-3 (docosahexaenóico y eicosapentaenoico) son un subgrupo de ácidos grasos poliinsaturados, al que también pertenecen los ácidos grasos omega-6 (soya, maíz y cánola), así como los ácidos grasos omega-9 (aceite de oliva), que tienen efectos benéficos sobre los lípidos séricos, las plaquetas y el endotelio.

Se sugiere mantener el consumo diario de sodio por debajo de 2, 400 mg por día ⁽⁵⁵⁾, aunque es preferible no exceder los 1, 200 mg por día en las personas mayores de 70 años.

Se han propuesto varios tipos de dieta para intentar corregir las alteraciones del metabolismo lípido y reducir el riesgo de presentar aterosclerosis:

a) Las recomendaciones dietéticas de la American Heart Association coinciden con las indicadas por el grupo de expertos del Nacional Cholesterol Education Program (NCEP). Este régimen dietético consta de dos etapas. La primera etapa se dirige principalmente a la prevención primaria. Si después de un seguimiento de 3 meses, no se ha logrado reducir los niveles de C-LDL a menos de 160 mg/dL, debe iniciarse la segunda etapa. Este último régimen dietético se emplea también en la prevención secundaria. Si en los siguientes 3 meses no se logra el objetivo deseado, se deberá iniciar el tratamiento hipolipemiante farmacológico. La presencia de niveles críticos de C-LDL (> 220 mg/dL) harán también la indicación para iniciar la etapa 2 de la dieta y tratamiento farmacológico.

b) La dieta del Mediterráneo pone énfasis en el consumo de pescado, aceite de oliva, granos enteros, ajo, nuez, fibra de frutas y vegetales y vino tinto. Se han reportado reducciones hasta de 37% en la frecuencia de muerte por cardiopatía isquémica con el uso de este régimen dietético.

Sedentarismo

Algunos estudios sugieren que la mortalidad disminuye con una mayor actividad física, y que el ejercicio puede mejorar el bienestar físico y mental de los individuos. Así la actividad física aumenta la función del corazón como bomba y la perfusión miocárdica, disminuyendo posteriormente la frecuencia cardiaca, incrementa la tolerancia al estrés y disminuye el esfuerzo asociado con el mismo. El ejercicio excesivo o mal planeado puede afectar negativamente al paciente anciano. Es necesario considerar dos aspectos importantes en el desarrollo de programas de aptitud física para las personas mayores, que son los componentes relacionados con la salud y aquéllos relacionados con la capacidad motriz ⁽⁵⁶⁾. En los elementos relacionados con la salud están la fuerza o potencia, la resistencia muscular o fuerza dinámica, la flexibilidad, las adaptaciones cardiovasculares, respiratorias y la composición corporal. Los componentes motrices preparan al individuo para el éxito en el ejercicio. Estos son: la coordinación, la agilidad, la habilidad, la fuerza, el equilibrio, la velocidad y la precisión.

Las personas inactivas tienen un mayor riesgo de sufrir un ataque al corazón que las personas que hacen ejercicio regular. El deporte controlado y el ejercicio físico en la tercera edad proporciona innumerables beneficios fisiológicos: Controla la atrofia muscular, favorece y mejora la movilidad articular, disminuye o frena la descalcificación ósea, hace más efectiva la contracción cardiaca, favorece la eliminación de colesterol (disminuye el riesgo de arteriosclerosis e hipertensión, reduce el riesgo de formación de coágulos en vasos sanguíneos, disminuye el riesgo de trombosis y embolias), disminuye el riesgo de infarto del miocardio, aumenta la capacidad ventilatoria y la respiración en general, reduce / controla la obesidad, disminuye la formación de depósitos (cálculos) en riñones y conductos urinarios que le hace autosuficiente en los quehaceres de la vida diaria, amplia el circulo de relaciones sociales, da un sentido lúdico-recreativo a su tiempo ocio y un aspecto más dinámico en su vida general, mejora la resistencia, la fuerza y la flexibilidad y mejora la autoestima y la sensación de bienestar.

Las personas que queman activamente entre 500 y 3. 500 calorías por semana, ya sea en el trabajo o haciendo ejercicio, tienen una expectativa de vida superior a la de las personas sedentarias. Incluso el ejercicio de intensidad moderada es beneficioso si se hace con regularidad ⁽⁵⁶⁾.

El riesgo relativo de muerte por enfermedad cardiovascular en un individuo sedentario en comparación con un individuo activo es 1, 9 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 1, 6-2, 2) ⁽⁴⁴⁾.

Tabaquismo.

La mayoría de la gente sabe que fumar aumenta el riesgo de cáncer de pulmón, pero pocos saben que también aumenta apreciablemente el riesgo de enfermedad cardiovascular y de enfermedad vascular periférica (enfermedad de los vasos sanguíneos que riegan los brazos y las piernas). Según la Asociación Americana del Corazón, más de 400. 000 estadounidenses mueren cada año de enfermedades relacionadas con el tabaquismo. Muchas de estas muertes se deben a los efectos del humo del tabaco en el corazón y los vasos sanguíneos.

El estudio Framingham aseguró que el tabaco se relaciona claramente con el Infarto Agudo de Miocardio y la Muerte Súbita, sobre todo si se aumenta el consumo de cigarrillos (Treutz, 1967) ⁽⁴⁵⁾. La disminución del riesgo de CI después de dejar de fumar es rápida al comienzo y progresiva y lenta en los años siguientes, lo que hace sospechar que su acción principal es la precipitación de episodios agudos.

El tabaco actúa de dos maneras; inicialmente mediante un efecto agudo debido a la nicotina y el monóxido de carbono, produciéndose vasoespasmo, aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial, así como de la agregación plaquetaria (Winninford y col., 1986). Posteriormente mediante un efecto crónico con lesión hipóxica del endotelio vascular que aumenta la permeabilidad de los lípidos (Astrup, 1979), y una reducción del HDL Colesterol (Criqui y col., 1980; Brischetto y col., 1983). Otros autores refieren aumentos del LDL Colesterol y del VLDL Colesterol (Steiner y col, 1987). Vilietstra y col. (1980 y 1986) y Friedman y col. (1981), demostraron cómo los fumadores tienen lesiones ateroscleróticas más frecuentes y de mayor gravedad que los no fumadores, y la reducción del riesgo al dejar de fumar de Cardiopatía Isquémica en personas sanas, y en pacientes ya diagnosticados ⁽⁴⁵⁾.

Las repercusiones sociosanitarias y económicas del consumo del tabaco son muy importantes, tanto que hasta un Comité de Expertos de la OMS (1983) estimó que los beneficios económicos de la producción de tabaco son inferiores a los efectos adversos para la salud y las pérdidas de productividad económica por ausentismo, incapacidad y muertes a causa de enfermedades relacionadas con el tabaquismo. Las estimaciones realizadas en España señalan que el tabaco fue responsable en el año 2001 de 6.730 muertes por cardiopatía isquémica y 4.836 por enfermedad cerebrovascular, lo que supone el 27% de las muertes coronarias y el 28% de las muertes cerebrovasculares en varones y el 4% de las muertes coronarias y el 3% de las muertes cerebrovasculares en mujeres ⁽⁴⁷⁾.

Obesidad

El Estudio Framingham (Gordon y Kannel, 1975 y 1977), relacionó el grado de obesidad y la incidencia de enfermedades cardiovasculares a lo largo de 26 años, indicando que la obesidad es factor de riesgo significativo de las enfermedades cardiovasculares especialmente entre las mujeres ⁽⁴⁵⁾. A lo que se suman otros factores de riesgo, como hipertensión arterial, diabetes e hiperlipemia (Kesaniemi y col., 1983; y Plaza y col., 1990). Se cree que el peso excesivo puede elevar los niveles de colesterol total, causar hipertensión y aumentar el riesgo de enfermedad arterial coronaria ⁽⁴⁵⁾.

La obesidad tiene el sello de una enfermedad crónica, la cual una vez "adquirida", tiende a recurrir. Evidencias recientes sugieren que hay un factor genético y que en parte está mediado por un factor metabólico, resultando en la conservación de los excesos dietéticos como triglicéridos en el adiposito ^(27). La obesidad es un factor de riesgo de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión y anormalidades en los lípidos. La incidencia de la diabetes de tipo 2 se eleva con una creciente severidad de la obesidad y está cercanamente asociada con un patrón particular de distribución regional de la grasa en el cuerpo, específicamente con el exceso de tejido adiposo en la región abdominal y mayor resistencia a la insulina. Se conoce que hay una relación entre obesidad y presión arterial ^(57), se ha encontrado también que la obesidad está asociada a un aumento en el grosor de la pared del ventrículo izquierdo y la masa ventricular izquierda tanto en obesos hipertensos como en normotensos ^(57).

Para definir a la obesidad se llegó al acuerdo de utilizar el Índice de Masa Corporal (IMC), llamado también índice de Quetelet; que consiste en dividir el peso en kilogramos entre la talla al cuadrado y se ha visto que correlaciona bien con la grasa corporal medida por otros métodos más exactos. Una dificultad estriba para establecer "el punto de corte", es decir, a partir de que índice lo consideramos obesidad).

Según el Instituto Nacional de los Pulmones, el Corazón y la Sangre de los Estados Unidos (NHLBI), se considera que una persona sufre de sobrepeso si tiene un índice de masa corporal (IMC) superior a 25 y que es obesa si la cifra es superior a 30.

En los ancianos la obesidad puede llegar a convertirse en una patología de base que acarrea otras múltiples alteraciones. Los últimos estudios indican que la obesidad puede acelerar el envejecimiento e incluso puede acelerar la mortalidad en este grupo de población ⁽⁵⁸⁾. Los protocolos basados en dietas alimenticias adecuadas, así como ejercicio y modificación de hábitos, son capaces de revertir la situación.

La obesidad está ligada directamente a un descenso de la calidad de vida, debido a las complicaciones metabólicas, unidas a la acumulación excesiva de grasa corporal. Este fenómeno, que se ha analizado en el curso de verano Obesidad, la enfermedad del siglo XXI en el mundo moderno, celebrado en la Universidad de Salamanca, se traduce principalmente en un mayor índice de mortalidad prematura en los obesos. Así lo ha manifestado Rafael Gómez, miembro del Instituto de Salud y Longevidad, que integra a investigadores de distintas universidades españolas y cuyos trabajos van dirigidos a la prevención de enfermedades en la vejez ⁽⁵⁹⁾.

Según el especialista, de la relación entre obesidad y envejecimiento se desprende que "los obesos envejecen menos, porque viven menos". Esta afirmación se basa en recientes estudios entre los que destaca uno noruego, que tras realizar un seguimiento a 1.700.000 personas durante diez años, "demuestra claramente que en las personas con un índice de masa corporal (IMC)  superior a 29 - 30 el crecimiento de la mortalidad es exponencial, al igual que la aparición de complicaciones cardiovasculares, metabólicas e incluso neoplásicas" ⁽⁵⁹⁾.

Alcohol

Los estudios demuestran que el riesgo cardiovascular es menor en las personas que beben cantidades moderadas de alcohol que en las personas que no beben. Según los expertos, el consumo moderado es un promedio de una o dos bebidas por día para los hombres y de una bebida por día para las mujeres. Una bebida se define como 1, 5 onzas líquidas (44 ml) de bebidas espirituosas de una graduación alcohólica de 40° (tal como whisky americano o escocés, vodka, ginebra, etc.), 1 onza líquida (30 ml) de bebidas espirituosas de una graduación alcohólica de 50° (100 proof), 4 onzas líquidas (118 ml) de vino o 12 onzas líquidas (355 ml) de cerveza. Pero el excederse de un consumo moderado de alcohol puede ocasionar problemas relacionados con el corazón, tales como hipertensión, accidentes cerebrovasculares, latidos irregulares y cardiomiopatía (enfermedad del músculo cardíaco) ⁽⁴⁵⁾.

Además, una bebida típica tiene entre 100 y 200 calorías. Las calorías del alcohol a menudo aumentan la grasa corporal, lo cual puede a su vez aumentar el riesgo cardiovascular. No se recomienda que las personas que no beben comiencen a hacerlo ni que los que ya beben aumenten su consumo de alcohol.

Estrés

Se cree que el estrés es un factor contribuyente al riesgo cardiovascular pero aún no se sabe mucho sobre sus efectos. No se han demostrado aún los efectos del estrés emocional, de los hábitos conductuales y del estado socioeconómico en el riesgo de padecer una enfermedad del corazón o un ataque cardíaco, porque todos nos enfrentamos al estrés de maneras diferentes. Cuánto y cómo nos afecta el estrés depende de cada uno de nosotros.

Los investigadores han descubierto varias razones por las cuales el estrés puede afectar al corazón.

Las situaciones estresantes aumentan la frecuencia cardiaca y la presión arterial, aumentando la necesidad de oxígeno del corazón. Esta necesidad de oxígeno puede ocasionar una angina de pecho, o dolor en el pecho, en enfermos del corazón.

En momentos de estrés, el sistema nervioso libera más hormonas (principalmente adrenalina). Estas hormonas aumentan la presión arterial, lo cual puede dañar la capa interior de las arterias. Al cicatrizarse las paredes de las arterias, éstas pueden endurecerse o aumentar en grosor, facilitándose así la acumulación de placa.

El estrés también aumenta la concentración de factores de coagulación en sangre, aumentando así el riesgo de que se forme un coágulo. Los coágulos pueden obstruir totalmente una arteria ya parcialmente obstruida por placa y ocasionar un ataque al corazón.

El estrés también puede contribuir a otros factores de riesgo. Por ejemplo, una persona que sufre de estrés puede comer más de lo que debe para reconfortarse, puede comenzar a fumar, o puede fumar más de lo normal.

Colesterol Elevado

Uno de los principales factores de riesgo cardiovascular es el colesterol elevado. El colesterol, una sustancia grasa (un lípido) transportada en la sangre, se encuentra en todas las células del organismo. El hígado produce todo el colesterol que el organismo necesita para formar las membranas celulares y producir ciertas hormonas. El organismo obtiene colesterol adicional de alimentos de origen animal (carne, huevos y productos lácteos).

Aunque a menudo atribuimos la elevación del colesterol en sangre al colesterol que contienen los alimentos que comemos, la causante principal de ese aumento es la grasa saturada de los alimentos. La materia grasa de los productos lácteos, la grasa de la carne roja y los aceites tropicales tales como el aceite de coco son algunos de los alimentos ricos en grasa saturada.

Cuando la sangre contiene demasiadas lipoproteínas de baja densidad (LDL o «colesterol malo»), éstas comienzan a acumularse sobre las paredes de las arterias formando una placa e iniciando así el proceso de la enfermedad denominada «aterosclerosis». Cuando se acumula placa en las arterias coronarias que riegan el corazón, existe un mayor riesgo de sufrir un ataque al corazón.

La prevalencia de hipercolesterolemia es alta en la población de ancianos. En el Cardiovascular Health Study ^{(60, 61)}, se encontró que el 46% de 48, 738 individuos mayores de 65 años, residentes en comunidades de los Estados Unidos de Norteamérica, tenían un nivel alto de C-LDL (>160 mg/ dL).

Se han realizado varios estudios epidemiológicos en poblaciones abiertas de la República Mexicana. La Encuesta Nacional Seroepidemiológica (1988) ^(62), se diseñó para investigar las concentraciones de colesterol sérico y la prevalencia de hipercolesterolemia en una muestra representativa del país en general. El estudio incluyó 33, 558 personas mayores de 20 años, de los cuales 5, 087 tenían edades > 60 años. En este grupo de pacientes añosos, el 18. 8% de las mujeres y el 11.8% de los hombres, presentaron hipercolesterolemia de alto riesgo (colesterol sérico total > 240 mg/dL, > 6. 20 mmol/L*) ^(62). La Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas (1993) ^(62), incluyó 15, 607 individuos de 20 a 69 años de edad, residentes en localidades urbanas del país. El 7. 9% (n = 1, 238) tenían entre 60 y 69 años. La prevalencia de hipercolesterolemia de alto riesgo fue 17. 4% para los individuos entre 60 a 64 años y de 15. 4% para aquéllos entre 65 y 69 años. En la tercera Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES III) se encontró que, en los Estados Unidos de América, aproximadamente el 50% de los individuos mayores de 65 años eran candidatos a recibir tratamiento con dieta para hipercolesterolemia ⁽⁶⁰⁾.

En el estudio Káiser (The Káiser Permanente Coronary Heart Disease in the Elderly Study) ⁽⁶⁰⁾ se encontró que la hipercolesterolemia fue un factor de riesgo importante para el desarrollo de la aterosclerosis coronaria en varones de 60 a 79 años seguidos durante 10 años. El riesgo se incrementó con el aumento de la edad. A los 60 años fue de 2. 2 x 1000; mientras que a los 75 años era de 11.3 x 1, 000. La mortalidad por cardiopatía isquémica aumentó también con el nivel de colesterol. Los pacientes en el grupo con colesterol más alto (> 279 mg/dL) tuvieron una mortalidad por cardiopatía isquémica 1.38 veces más alta que los individuos con niveles más bajos. En el estudio de Framingham se encontró que, en individuos de 65 años o más, la elevación de las cifras de colesterol total era un factor de riesgo más importante en las mujeres que en los hombres ⁽⁶¹⁾. La razón de esta diferencia no es clara al presente.

Algunos estudios han encontrado que, en los ancianos, los niveles bajos de colesterol total se asocian con un aumento de la mortalidad. El estudio Leiden 85-plus ⁽⁶³⁾, incluyó 724 pacientes con edades mayores a 85 años. En el período de seguimiento de 10 años, un total de 642 participantes fallecieron.

La causa principal de muerte fue la enfermedad cardiovascular en todos los niveles de colesterol sérico. Los resultados mostraron, además, que para estos pacientes en la novena década de la vida, los niveles altos de colesterol estaban inversamente relacionados con la mortalidad total y se asociaron con un incremento en la sobrevivencia.

El estudio Honolulu Heart Program fue un estudio longitudinal de las variaciones en lípidos y colesterol sérico y de mortalidad total (por todas las causas). En 3,572 hombres de origen japonés- americano, con edades de 71 a 93 años, que fueron observados a lo largo de 20 años, la tasa de mortalidad total, ajustada por edad, fue mayor en el grupo con la concentración más baja de colesterol sérico ⁽⁶³⁾.

Estos resultados son difíciles de explicar. El estudio EPESE (Established Populations for Epimiologic Studies in the Elderly) ⁽⁶⁴⁾ se diseñó para investigar la relación entre los niveles de colesterol total, de C-HDL, el riesgo cardiovascular y todas las causas de mortalidad. El estudio abarcó una población de 3, 904 hombres y mujeres mayores de 71 años de edad, seguidos durante un promedio de 44 años. En el total de la población estudiada, el nivel de colesterol total > 240 mg/dL se asoció con un aumento pequeño, sin significado estadístico de la mortalidad por cardiopatía isquémica. En el grupo de mujeres con estos niveles de colesterol total se encontró un riesgo elevado de muerte por cardiopatía isquémica (riesgo relativo: 1.8). Esta asociación no se observó en el grupo de hombres (riesgo relativo: 1.0).

Una reducción del 10% en el colesterol sérico produce una disminución del riesgo de EC de un 50% a la edad de 40 años, del 40% a los 50 años, del 30% a los 60 años y del 20% a los 70 años ⁽⁶⁵⁾.

Triglicéridos.

Hulley y col. (1980); Kannel y col. (1983); y Steiner y col. (1987) describen como la hipertrigliceridemia se asocia con aterosclerosis precoz, aún cuando se haya discutido su presencia como factor de riesgo independiente ⁽⁴⁵⁾.

HDL COLESTEROL

Los principales estudios epidemiológicos (Holme-OSLO STUDY, 1982; Watkins-MRFIT, 1985; Castelli-FRAMINGHAN, 1986; Rubenstein- LIPID RESEARCH, 1986; Brunnel-DONOLO, 1987), demuestran la relación inversa entre los niveles de Colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad y la Cardiopatía Isquémica, llegando a determinarse la mayor importancia del cálculo del ratio Colesterol total / HDL colesterol. La razón probable es su papel en el transporte de colesterol hacia el Hígado ⁽⁴⁵⁾.

Los mayores niveles en mujeres pueden explicar entre otros factores de riesgo, en este caso, protector, la menor presencia de Cardiopatía Isquémica en mujeres fértiles. También la presencia del defecto genético del síndrome de HIPO-HDLemia produce mayor incidencia de Cardiopatía Isquémica. (Kwiterovich, 1986) ⁽⁴⁵⁾.

Los niveles reducidos de HDL- colesterol se traducen en la existencia de menor cantidad de partículas HDL involucradas en el flujo de colesterol desde los tejidos periféricos, que es el primer paso en el transporte reverso de colesterol. La menor cantidad de partículas HDL impide que estas ejerzan los múltiples efectos antiaterogénicos que se han descrito a nivel de la pared arterial, incluyendo su función como antioxidantes ⁽⁶⁶⁾.

Se calcula que un aumento de 1 mg/dl en la concentración de HDL se asocia a una disminución del riesgo coronario de un 2% en los varones y un 3% en las mujeres ⁽⁴⁴⁾.

LDL COLESTEROL

Es el colesterol unido a las lipoproteínas de baja densidad, el de mayor poder aterógeno, aún cuando también el unido a las de muy baja densidad, junto a apoproteínas B y C están también en los ateromas (Ornitiri y col., 1976) ⁽⁴⁵⁾. Parece que puede producir una lesión directa cuando los niveles son excesivamente elevados, sobre el endotelio vascular, pudiendo formar depósitos en los monocitos, tras el paso por difusión pasiva, pero tras su modificación estructural, oxidándose.

Estas lipoproteínas de baja densidad constituyen el parámetro lipídico más útil al evaluar el riesgo coronario, porque depositan el colesterol en las paredes y además se transforman en LDL-oxidada (colesterol inmune), que es más inmunogénica que la LDL nativa, por tanto, el nivel de autoanticuerpos contra la LDL oxidada y la detección de inmunocomplejos pueden ser nuevo marcadores diagnósticos en estadios tempranos de la aterosclerosis coronaria ⁽⁶⁷⁾.

APOLIPOPROTEÍNA B

Es la apoproteína fundamental de la LDL. Se correlaciona claramente con la Cardiopatía Isquémica. Durrington y col. (1986) y Kesaniemi y col. (1987) la identifican como de mayor poder discriminante que los lípidos y lipoproteínas en la identificación de los casos con CI precoz, incluso con posibilidad de heredarse su exceso (Kwiterovich, 1986) ⁽⁴⁵⁾.

APOLIPOPROTEÍNA A-I

Es la apoproteína fundamental de las HDL. De Baker (1982), demuestran que está más baja en enfermos con Cardiopatía Isquémica ⁽⁴⁵⁾.

DIABETES MELLITUS

Robertson (1968), Reid (1974), Eschwege (1980), Waller (1980), demuestran la asociación positiva respecto al aumento de la aterosclerosis en la enfermedad metabólica más frecuente en la especie humana, e incluso en la simple hiperglucemia ^(45).

Kannel y col. (1979) encuentran una mayor mortalidad cardiovascular en mujeres respecto a los varones y en relación a la población general. El efecto aterosclerótico de la Diabetes Mellitus puede ser debido a dos causas; por un lado un efecto directo sobre el endotelio vascular, aumentando la tendencia a la agregación plaquetaria, aumentando el fibrinógeno y los factores de coagulación VII y VIII, disminuyendo la Antitrombina III; y por otro lado una clara asociación con otros factores de riesgo: hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hipo-HDLemia, hipertensión arterial (HTA) y Obesidad ⁽⁴⁵⁾.

Los problemas del corazón son la principal causa de muerte entre diabéticos, especialmente aquellos que sufren de diabetes del adulto o tipo II (también denominada «diabetes no insulinodependiente»). Ciertos grupos raciales y étnicos (negros, hispanos, asiáticos, polinesios, micronesios, melanesios y amerindios) tienen un mayor riesgo de padecer diabetes. La Asociación Americana del Corazón (AHA) calcula que el 65% de los pacientes diabéticos mueren de algún tipo de enfermedad cardiovascular ⁽⁴⁴⁾.

Los datos indican que el riesgo proporcionado por la diabetes tipo 2 en el anciano no es mayor que para los pacientes más jóvenes, aunque con frecuencia los individuos que padecen esta enfermedad presentan dislipidemia e hipertensión. Además, la hiperglucemia que se halla en esos pacientes también se cree que es factor de riesgo independiente para las enfermedades cardiovasculares. Al igual que para el colesterol sérico y la presión arterial, no existe nivel de umbral para la concentración de glucosa en el plasma a las 2 horas, lo que indica que la hiperglucemia asintomática puede también representar un factor de riesgo aumentado para las enfermedades cardiovasculares.

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

Principalmente el Estudio Framingham, demostró hace tiempo que un electrocardiograma con signos de Hipertrofia Ventricular constituía un importante factor de riesgo (Kannel y col., 1972 y 1986) ⁽⁴⁵⁾.

La hipertrofia ventricular izquierda que aparece en el electrocardiograma es un factor de riesgo cardiovascular independiente de mortalidad prematura, tanto a nivel cardiaco como cerebrovascular, pudiendo encontrarse otras patologías en el anciano que tienen un valor predictivo para el desarrollo de enfermedades isquémicas del corazón, como son los defectos de conducción eléctrica ventricular y la fibrilación auricular. La Hipertrofia Ventricular Izquierda, comporta un riesgo cardiovascular genuino, no sólo en los hipertensos, aumentando también la frecuencia de Ictus ⁽⁴⁴⁾.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

No vamos a entrar en su definición, pero está claro el efecto tanto directo sobre el Aparato Circulatorio, Corazón, Riñones; como el efecto indirecto agravando la Cardiopatía Isquémica y la enfermedad vascular periférica, entre otras enfermedades; y siempre en el árbol arterial ⁽⁴⁵⁾. La elevación de las Presiones Sistólicas se correlaciona perfectamente con la Hipertrofia Ventricular Izquierda. La mayor edad es el principal factor de aumento de la Presión Arterial, con algunas consideraciones en cuanto a su disminución (Presiones Diastólicas) en algunos grupos etáreos, como el de 60-80 años en el hombre, y en ambas (Sistólicas y Diastólicas) en las mujeres, al menos hasta los 50 años, momento en el que ya las mujeres presentan mayores niveles de presión arterial que los hombres. Kannel (1977), en el Estudio Framinghan ya aseveró la asociación entre la mortalidad cardiovascular y la hipertensión arterial (HTA), que en algunos casos llega a duplicarse o triplicarse (ancianos), eso sí, de diferente cuantificación, dependiendo de donde se pongan los límites de la normalidad en la definición de hipertensión arterial (HTA) ⁽⁴⁴⁾.

La hipertensión arterial (HTA) es sin duda, la enfermedad de mayor presencia en la Atención Primaria (Gómez, 1986), llegando hasta un tercio de los adultos (Castro Beiras, 1990).

Hoy se sabe que la hipertensión arterial no puede ser considerado un problema aislado porque:

1)     librada a su evolución natural incrementa considerablemente el riesgo de invalidez y de muerte de causa cardiovascular;

2)     el compromiso de órgano blanco determina daño vascular, cardíaco, cerebral y renal;

3)     la interacción con factores de riesgo como diabetes y dislipemia es la responsable de los fracasos terapéuticos, por lograr modificar sólo cifras de presión arterial y no cambiar la evolución natural de la enfermedad.

La presión arterial tiene una distribución unimodal en la población ⁽⁶⁸⁾, así como una relación continua con el riesgo cardiovascular hasta valores sistólicos y diastólicos de tan sólo 115-110 y 75-70 mmHg, respectivamente ⁽⁶⁹⁾. Este hecho hace que la palabra hipertensión sea científicamente cuestionable y que su clasificación basada en valores de corte sea arbitraria. Sin embargo, el cambio de una terminología ampliamente conocida y aceptada puede generar confusión, y el uso de valores de corte simplifica el abordaje diagnóstico y terapéutico en la práctica clínica diaria. En consecuencia, se ha mantenido la clasificación de la hipertensión utilizada en las guías de ESH/ESC de 2003 ⁽⁷⁰⁾, con las siguientes consideraciones:

Definiciones y clasificación de los valores de presión arterial (mmHg)

Categoría - presión arterial sistólica (PAS) – presión arterial diastólica (PAD).

·         Óptima < 120 y < 80

·         Normal 120-129 y/o 80-84

·         Normal alta 130-139 y/o 85-89

·         Hipertensión de grado 1 140-159 y/o 90-99

·         Hipertensión de grado 2 160-179 y/o 100-109

·         Hipertensión de grado 3 ≥ 180 y/o ≥ 110

·         Hipertensión sistólica aislada ≥ 140 y ≤ 90

1.     Cuando los valores de presión arterial sistólica y diastólica de un paciente se encuentran en categorías diferentes, debe aplicarse la categoría superior para la cuantificación del riesgo cardiovascular total, las decisiones relativas al tratamiento farmacológico y la estimación de la eficacia del tratamiento.

2.     El grado de la hipertensión sistólica aislada (grados 1, 2 y 3) debe establecerse según los mismos valores de presión arterial sistólica que se indican para la hipertensión sistólica-diastólica. Sin embargo, como se ha mencionado antes, la asociación con una presión arterial diastólica baja (p. ej., 60-70 mmHg) debe considerarse un riesgo adicional.

3.     El umbral para la hipertensión (y la necesidad de tratamiento farmacológico) debe considerarse flexible en función del nivel y del perfil de riesgo cardiovascular total. Por ejemplo, un valor de presión arterial puede considerarse inaceptablemente alto y que requiere tratamiento en situaciones de alto riesgo, pero puede ser aceptable en pacientes de riesgo bajo.

Las guías sobre hipertensión del Joint Nacional Committee de Estados Unidos (JNC 7) publicadas en 2003 ⁽⁷⁰⁾ unificaron las categorías de presión arterial normal y normal alta en una sola entidad denominada «prehipertensión». Esto se basaba en la evidencia obtenida en el estudio de Framingham ^{(71, 72)} que indica que en estos individuos la probabilidad de que se desarrolle una hipertensión es mayor que en los que tienen una presión arterial < 120/80 mmHg (denominada presión arterial «normal») a todas las edades. El Comité de ESH/ESC ha decidido no utilizar esta terminología por las siguientes razones: a) incluso en el estudio de Framingham el riesgo de que se desarrolle hipertensión fue claramente superior en los individuos con una presión arterial normal alta (130-139/85-89 mmHg) en comparación con los que tenían una presión arterial normal (120-129/80-84 mmHg) ^{(73, 74)} y, por lo tanto, hay pocas razones para combinar ambos grupos; b) dado el significado negativo que tiene la palabra hipertensión para la población en general, el término «prehipertensión » puede causar ansiedad y comportar que se solicite visitas y exploraciones médicas innecesarias para muchos individuos ⁽³⁴⁾, y c) lo más importante, aunque los cambios de estilo de vida recomendados por las guías del Joint Nacional Committee (JNC) 7 de 2003 para todos los individuos con prehipertensión pueden ser útiles como estrategia poblacional ⁽⁷⁰⁾, en la práctica esta categoría está claramente diferenciada, con unos extremos en los que se encuentran individuos sin necesidad de intervención alguna (p. ej., un anciano con presión arterial de 120/80 mmHg) y también individuos con un perfil de riesgo muy alto o alto (por ejemplo, tras un ictus o con diabetes) en los que es necesario un tratamiento farmacológico.

En resumen, podría ser apropiado utilizar una clasificación de la presión arterial sin el término hipertensión.

A la luz de los conocimientos actuales, es evidente que las cifras de presión arterial aparecen en la superficie como si fueran un témpano que flota en el mar, dejando ocultos una serie de factores y fenómenos fisiopatológicos sobre los que asientan las cifras anormales. Estos factores sobre los que se basa el aumento de las cifras de presión arterial, configuran todo un síndrome metabólico que deberá ser adecuadamente detectado y evaluado ⁽⁴⁴⁾.

Hasta hace pocos años se ha dado poca importancia a la hipertensión del anciano, la hipertensión se consideraba fisiológica y necesaria para mantener la perfusión de órganos relativamente isquémicos, por lo que los ancianos no eran tratados ni incluidos en estudios y, sólo en los años 80 empezaron a incluirse en ensayos clínicos ^(75). La presión arterial aumenta con la edad pero el comportamiento de los dos componentes de la misma no es igual, y mientras la presión arterial sistólica (PAS) sigue aumentando con los años, la presión arterial diastólica (PAD) lo hace hasta los 50-55 años, a partir de los cuales se estabiliza o tiende a disminuir, con lo que a partir de esta edad lo característico es un aumento de la presión diferencial o presión del pulso (PP) que ya se observaba en el estudio Framingham para cualquier valor de presión arterial sistólica ⁽⁴²⁾.

El tipo más frecuente y característico de hipertensión en el anciano es la hipertensión sistólica aislada (HSA), definida como una presión arterial sistólica (PAS)  mayor de 140 con una presión arterial diastólica (PAD)  menor de 90 mmHg. Su prevalencia aumenta con la edad, se asocia a una presión del pulso elevada y ambas, hipertensión sistólica aislada (HSA) y presión del pulso, son factores de riesgo independientes de mortalidad cardiovascular (70). Tradicionalmente se aceptaba que la presión arterial diastólica era el principal factor de riesgo de mortalidad cardiovascular, probablemente consecuencia del metaanálisis del MacMahon en el que observaba un mayor riesgo tanto de ictus como de cardiopatía isquémica en función de la presión arterial diastólica (PAD)  ⁽⁴⁵⁾ pero, desde el estudio MRFIT se ha observado que aunque la presión arterial diastólica tiene efectos sobre la mortalidad son los pacientes con hipertensión arterial (HTA) sistólica y especialmente aquellos que entrarían a ser incluido dentro de lo que hemos llamado hipertensión sistólica aislada (HSA) los que tienen un mayor riesgo ⁽⁷¹⁾.

La prevalencia de la hipertensión en la población española según los estudios de Banegas aumenta con la edad, en las primeras décadas es más prevalente en el varón pero a partir de los 55 años esta mayor prevalencia se invierte y es más elevada en las mujeres con una prevalencia por encima del 65% a partir de los 65 años. La prevalencia en los mayores de 60 años para la población global es de un 68%, 66% en varones y 70% en mujeres y la prevalencia aumenta con los años ⁽⁴⁷⁾. Los mismos datos se observan en el estudio ECEHA en el que la prevalencia de hipertensión (> 140/90) era de un 70% y el 75% de los hipertensos correspondían al tipo de hipertensión sistólica aislada (HSA).

Referencia especial a los estudios con significación étnica o cultural

Algunos estudios han encontrado características anatómicas peculiares del árbol coronario en diferentes razas (Neufeld, 1.983); pero en general, los diferentes estudios al respecto (en hispanos o japoneses), infieren que son más importantes los factores ambientales que los factores genotípicos, como la Raza (Marmot, 1.975; Kautz, 1.982; Kupke, 1.982) ⁽⁴⁵⁾. Entre estos estudios, hay que resaltar en primer lugar el Estudio de los Siete Países (Keys, 1.966-1.980), realizado en 18 comunidades de Finlandia, Holanda, Italia, Yugoslavia, Grecia, Japón y EEUU con un total de 12. 770 varones entre 40 y 59 años, encontró notables diferencias en la mortalidad total y coronaria entre el Norte de Europa (este y oeste de Finlandia y Holanda) y los países mediterráneos (Italia, Dalmacia y Grecia) ⁽⁴⁵⁾. Se encontraron diferencias significativas en la prevalencia e incidencia de Enfermedades Cardiovasculares respecto a la ingesta de grasas saturadas. El coeficiente de correlación a los cinco años, entre los niveles medios de colesterol y la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) fue de 0,81. El estudio demostró la relación entre el consumo de grasas saturadas, el colesterol plasmático y la incidencia de eventos clínicos. Otro estudio muy representativo es el Ni-Hon-San (Tillotson, 1983 y Robertson, 1977). Dicho estudio reunía a hombres de mediana edad y sus dos generaciones siguientes tras emigrar desde Hiroshima y Nagasaki (Japón) a Honolulu (Hawai) y a San Francisco (EEUU), resultando un menor riesgo de los japoneses que se elimina cuando adoptan hábitos occidentales, ya que previamente la incidencia de Cardiopatía Isquémica en su medio ambiente originario era muy baja, a pesar de una alta prevalencia de Hipertensión Arterial y de Enfermedad Cerebrovascular ⁽⁷⁹⁾.

El análisis multivariante indicó que la relación entre los niveles plasmáticos de colesterol y el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular es independiente de otros Factores de Riesgo, como la Hipertensión Arterial, que influyen en el nivel de riesgo de ambas poblaciones significativamente ⁽⁶⁴⁾. McGruder et al (2004), refieren que la mortalidad por accidente vásculo-cerebral es estadísticamente significativa y más alta entre negros de los EE. UU. que entre blancos de los EE. UU. ⁽⁷⁰⁾. Pocos estudios han examinado las diferencias raciales y étnicas en el predominio de los factores de riesgo cardiovasculares entre los supervivientes a accidentes vásculo-cerebrales, especialmente entre hispanos. Los datos se obtuvieron a partir de 96. 501 personas de 18 años o más de edad que participaron en las Encuesta Nacionales de Salud de 1999, 2000, y 2001, en EE. UU. Las disparidades raciales y étnicas existen en cuanto a la prevalencia de accidente vásculo-cerebral y respecto a los comportamientos de riesgo para las enfermedades cardiovasculares, así como respecto a los antecedentes médicos ⁽⁷⁹⁾. El International Atherosclerosis Project (Strong, 1963 y 1971; McGill, 1968) iniciado por Holman en Nueva Orleans y realizado por McGill y Strong, al que dio lugar el Community Pathology Study anteriormente mencionado, es uno de los más importantes estudios anatomopatológicos de población que incluía el examen de aorta y coronarias de 23. 000 necropsias de muerte por cualquier causa, abarcando a 14 países y a 19 grupos étnicos, y cuya meta era describir la incidencia e historia natural de la aterosclerosis aórtica y coronaria, demostrando un grado elevado de aterosclerosis en poblaciones relativamente jóvenes (presencia universal de estrías grasas en la población joven de todos los grupos étnicos y geográficos) así como que la evolución de placa fibrosa a lesión complicada era lenta (la placa hacía su aparición durante la tercera década de la vida, apareciendo la lesión complicada y sus consecuencias clínicas durante la cuarta década ^(45).

Estas alteraciones variaban en incidencia y extensión de acuerdo con las diferentes áreas y grupos étnicos. Se encontró además que parte de las diferencias encontradas en las distintas poblaciones estudiadas (dos altamente industrializadas como Oslo y Nueva Orleáns y otras con un bajo nivel de industrialización como las de los países de América Central, África y las del oeste americano) en lo que respecta a la gravedad de las lesiones ateroscleróticas se explicaba por la media de colesterol de las mismas así como por el porcentaje de calorías procedentes de una dieta más o menos grasa. Kimura (1956), en un análisis comparativo de 10. 000 informes de autopsias de Kyushu (Japón), estudió las diferencias encontradas en la enfermedad comparándola con la población americana: en los hombres y mujeres japoneses de 35 a 70 años era poco frecuente la presencia de aterosclerosis coronaria severa al contrario de lo que se encontraba en los estadounidenses, y atribuyó esas diferencias a las existentes en el contenido de grasas saturadas de la dieta y a los niveles plasmáticos de colesterol de ambos grupos poblacionales. En la década de los cincuenta se obtuvieron informaciones similares en África y América Latina (White, 1950 y Katz, 1958). Uitewaal et al. (2004), en los dieciocho estudios que citan describen un predominio alto de tipo 2 diabetes en turcos e inmigrantes marroquíes, un predominio alto de tabaquismo entre los hombres turcos, y un predominio muy bajo de tabaquismo en las mujeres marroquíes, comparado con la población indígena. Debido a la falta de estudios válidos, nada puede concluirse respecto a la tensión arterial y los niveles lipídicos. Un estudio alemán mostró excepcionalmente baja la mortalidad cardiovascular en los inmigrantes turcos. Jago et al (2004), concluyen que el índice de masa corporal y el diámetro abdominal fueron significativamente más elevados (p<0. 05) en las madres hispanas y sus niños, pero no en los otros grupos étnicos.

No existieron diferencias significativas en respecto a la actividad física en ningún grupo, ni se asoció con ninguna de las variables de riesgo, lo que les hace concluir que las diferencias entre los factores de riesgo de madres y niños citadas se deben a su pertenencia a diferente “etnicidad”, pero no a la actividad física. Aún así el problema no se ha resuelto, ya que sigue existiendo la duda de si son los factores genotípicos, o sea, la herencia, lo que diferencia el riesgo cardiovascular; o si son los factores fenotípicos, o sea, la dieta, el ejercicio, etc. lo que los hace diferenciarse ⁽⁴⁵⁾.

OBJETIVO

Describir el comportamiento de factores de riesgo cardiovascular en ancianos del Consultorio La Ciénaga, enero 2007 a enero 2008.

MATERIAL Y MÉTODO:

DISEÑO METODOLÓGICO.

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de cohorte transversal; con la finalidad de describir el comportamiento de los factores de riesgo cardiovascular en los ancianos del Consultorio Popular La Ciénaga durante el periodo comprendido entre Enero 2007 – Enero 2008.

El universo estuvo constituido por 506 pacientes mayores de 60 años, quedando dentro del estudio 162 pacientes que constituyeron la muestra obtenida de forma aleatoria simple.

Métodos y Procedimientos.

Se hizo uso de los modelos investigativos cuantitativos y cualitativos, que permitieron la triangulación metodológica considerada para este estudio, expresados en el sistema de métodos teóricos y empíricos.

Criterios de Inclusión

·         Todos los pacientes mayores de 60 años del Consultorio Popular La Ciénaga.

·         Que estén físicamente en el área en el momento de la investigación.

·         Que tenga la voluntad de participar en la investigación.

·         Que este mentalmente capacitado para participar en la investigación.

Métodos Teóricos.

El análisis documental y la revisión de los expedientes clínicos y de las historias clínicas familiares de los pacientes mayores de 60 años permitió darle cumplimiento al objetivo de la investigación ya que a través de los mismos se obtuvieron los datos necesarios para caracterizar el comportamiento de los factores de riesgo. Los datos obtenidos fueron: edad, sexo, antecedentes patológicos familiares y personales, factores de riego asociados y conocimiento acerca de los mismos. La revisión bibliográfica relacionada con el tema fue básica y de interés para la autora.

Métodos Empíricos.

Se aplicó una encuesta (anexo 2) a pacientes mayores de 60 años y los datos obtenidos se vaciaron en un modelo diseñado para el mismo (anexo 3). Los datos fueron analizados por un modelo estadístico disponible en un ordenador personal modelo Pentium IV.

Procedimientos Estadísticos.

Se utilizaron números absolutos y porcentajes para resumir la información, fueron presentadas en tablas y gráficos.

Requerimientos Éticos.

La encuesta fue precedida de un texto explicativo que caracterizó el consentimiento informado y el anonimato en la información brindada. A los entrevistados también les fue explicado que sus informaciones solo serían utilizadas con fines científicos, todo lo cual garantizó los requerimientos éticos en la realización de este trabajo

Operacionalización de variables

Técnicas y Procedimientos.

Obtención de la información.

Para la obtención de la información se realizó una detallada revisión bibliográfica de literatura especializada sobre el tema, se aplicó una encuesta elaborada según criterio del autor a pacientes mayores de 60 años así como la revisión de todos los expedientes clínicos y las historia de salud familiar de los mismos.

Procesamiento de la información.

La información fue procesada en Excel, como medida de resumen de los datos para variables cualitativas se utilizó el porcentaje. El texto se elaboró en el procesador de texto Word. Se presentará la información en tablas estadísticas y gráficos

Análisis y Discusión de los Resultados.

Comportamiento de factores de riesgo cardiovascular en ancianos del Consultorio La Ciénaga, enero 2007 enero 2008.

Tabla 1. Distribución según edad y sexo de los ancianos en Consultorio Popular “La Ciénaga” en el período de Enero de 2007 – Enero 2008

Fuente: Encuesta

En la tabla numero 1 se realiza un análisis de las variables edad y sexo en la misma apreciamos que el mayor número de pacientes pertenecen al grupo de 60 a 64 años con 83 pacientes (51, 2%) y con un predominio del sexo femenino con 71 pacientes (53, 3%), con respecto a la edad, es por sí misma es el principal factor de riesgo y es que con el envejecimiento se producen una serie de modificaciones anatómicas y funcionales en el sistema cardiovascular ⁽⁴⁹⁾, algunos autores plantean que no se sabe si la edad constituye un factor de riesgo independiente, o hasta qué grado es solamente una medición de la duración de exposición a otros factores de riesgo ⁽⁴⁹⁾.

Con respecto al sexo se ha descrito que los hombres tienen un riesgo mayor que las mujeres de sufrir un ataque al corazón. La diferencia es menor cuando las mujeres comienzan la menopausia, porque las investigaciones demuestran que el estrógeno, una de las hormonas femeninas, ayuda a proteger a las mujeres de las enfermedades del corazón. Pero después de los 65 años de edad, el riesgo cardiovascular es aproximadamente igual en hombres y mujeres cuando los otros factores de riesgo son similares ⁽⁴⁵⁾. La epidemiología a nivel mundial tanto en Europa como en los EEUU, nos muestra que hay un incremento en la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares, sobre todo en mujeres, y que ese aumento se relaciona con los grupos de mayor edad ⁽⁴⁴⁾.

 La autora es de la opinión que los resultados obtenidos en la discusión de esta tabla son plenamente coincidente con los trabajos revisados de la literatura internacional, reitera el criterio de a que a mayor edad mayor es el numero de factores de riesgo que pueden aparecer en los ancianos así como que mayor es la relación de estos con la aparición de enfermedades cardiovasculares.

Tabla 2. Antecedente Patológico Familiar (APF) en los ancianos según sexo.

n = 10. Fuente: Encuesta

En la tabla numero 2 sobre Antecedentes Patológicos Familiares de enfermedades cardiovasculares se determinó que 109 pacientes (67, 2) tenían APF, el de mayor prevalencia fue la Hipertensión Arterial con 85 pacientes (52, 4%) con mayor prevalencia en el sexo femenino con 72 pacientes representando (54, 1%). Algunos autores plantean que las enfermedades del corazón suelen ser hereditarias. Por ejemplo, si los padres o hermanos padecieron de un problema cardíaco o circulatorio antes de los 55 años de edad, la persona tiene un mayor riesgo cardiovascular que alguien que no tiene esos antecedentes familiares ⁽⁴⁵⁾. La autora considera significativo que más de la mitad de los ancianos estudiados presenten antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, si bien este factor no actúa de manera independiente se conoce que unido a otros factores si aumenta el riesgo de padecer la enfermedad.

Tabla 3. Prevalencia de Factores de Riesgo Cardiovascular en Ancianos según sexo.

n = 100. Fuente. Encuesta

En la tabla numero 3 se encuentra la hipercolesterolemia como factor de riesgo con mayor prevalencia con 103 casos (63, 5%) con predominio en el sexo femenino con 86 pacientes ^{(64, 6)} aunque cabe destacar que en el sexo masculino se observa un 96, 5% de pacientes que consumen dieta rica en grasas. Los resultados obtenidos en esta tabla concuerdan con los obtenidos por otros autores ⁽⁶⁰⁾, así como con diferentes estudios de gran importancia realizados en el mundo ⁽⁶²⁾. En la tercera Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES III) se encontró que, en los Estados Unidos de América aproximadamente el 50% de los individuos mayores de 65 años eran candidatos a recibir tratamiento con dieta para hipercolesterolemia. En el estudio de Framingham ⁽⁴⁵⁾ se encontró que, en individuos de 65 años o más, la elevación de las cifras de colesterol total era un factor de riesgo más importante en las mujeres que en los hombres. Otros estudios difieren de nuestros resultados planteando que en los ancianos, los niveles bajos de colesterol total se asocian con un aumento de la mortalidad.

La autora considera que estos resultados son directamente proporcionales al elevado consumo de grasas en la dieta y a la poca actividad física de los ancianos y debido a los efectos de la globalización mediados por el mercadeo agresivo y las comunicaciones masivas que invitan a la población a estilos de vida de riesgo.

Tabla 4. Prevalencia de Factores de Riesgo Cardiovascular (FRC) en ancianos según grupos de edades.

n = 10. Fuente: Encuesta

En la tabla 4 apreciamos que el grupo de edad en el que prevalece la asociación de mas factores de riesgo es en el de 80 a 84 años con 6 pacientes y en general se observa que el mayor número de casos ⁽⁶⁵⁾ presenta asociados hasta 4 factores de riesgo representando (40, 1%).

Estos resultados coinciden con otros autores ⁽⁴⁵⁾ que plantean que a mayor edad mayor es el número de factores de riesgo que pueden aparecer en los ancianos así como que mayor es la relación de estos con la aparición de enfermedades cardiovasculares. Según datos del INDEC correspondientes al año 2001, del total de muertes cardiovasculares el 56, 5% se concentró entre los 65 y los 84 años y, el 37, 7% después de los 85 años, o sea que el 94, 2% corresponde a mujeres mayores de 64 años, correlacionándose estos datos con la estadística mundial.

La autora considera que este resultado está relacionado con estilos de vida poco saludables en los ancianos que en su mayoría permanecen todo el tiempo en el hogar sin relacionarse con el medio y agobiados por todo tipo de problemas que generan depresión y estrés y favorecen a su vez que incurra en otros malos hábitos como son el cigarrillo, el consumo de alcohol, los malos hábitos dietéticas y la poca actividad física y a consecuencia de esto aparezcan otros como la obesidad, hipercolesterolemia, hipertensión arterial (HTA), etc.

Tabla 5. Estado Nutricional según Índice de Masa Corporal (IMC) en ancianos según sexo.

Fuente. Historias Clínicas

En la tabla 5 observamos que de acuerdo al índice de masa corporal la mayor cantidad de casos ⁽⁶⁵⁾ se encuentran en el grupo sobrepeso (40, 1%), con un predominio del sexo femenino con 57 pacientes representando un (42, 8%).

En el estudio Framingham (Gordon y Kannel, 1975 y 1977), relacionó el grado de obesidad y la incidencia de enfermedades cardiovasculares a lo largo de 26 años, indicando que la obesidad es factor de riesgo significativo de las enfermedades cardiovasculares especialmente entre las mujeres ^(45). (Kesaniemi y col., 1983; y Plaza y col., 1990) ⁽⁴⁵⁾. Se cree que el peso excesivo puede elevar los niveles de colesterol total, causar hipertensión y aumentar el riesgo de enfermedad arterial coronaria. Se conoce que hay una relación entre obesidad y presión arterial ⁽⁵⁷⁾; se ha encontrado también que la obesidad está asociada a un aumento en el grosor de la pared del ventrículo izquierdo y la masa ventricular izquierda tanto en obesos hipertensos como en normotensos ⁽⁵⁷⁾. La incidencia de la diabetes de tipo 2 se eleva con una creciente severidad en la obesidad ^(57).

La autora es de la opinión que estos resultados son a consecuencia de los malos hábitos alimentarios y la poca actividad física que se hace más evidente en el sexo femenino porque permanece más tiempo en el hogar al cuidado de la familia y en las labores domesticas, como se plantea en los estudios antes mencionados este aumento de peso está relacionado directamente con la aparición de enfermedades cardiovasculares y el agravamiento de las ya existentes.

Tabla 6. Resultados de lípidos sanguíneos en ancianos según sexo.

n = 100. Fuente. Historias Clínicas

En la tabla 6 sobre los resultados de los lípidos sanguíneos observamos que se encontraron cifras de colesterol elevado en 103 pacientes (63, 5%), con predominio del sexo femenino con 86 casos (64, 6%) aunque cabe destacar que la hipertrigliceridemia en hombres tuvo un porcentaje mayor (79, 3%), al evaluar la totalidad de estos, se puede concluir que cada una de ellos constituyen un factor de riesgo independiente y que pueden coincidir en un mismo paciente.

Estas fracciones estudiadas (Colesterol total elevado, triglicéridos elevados, LDL elevadas) son perjudiciales, sobre todo estas últimas de las que se conoce que tienen una repercusión directa con el riesgo aterogénico y su activa participación en la formación de una placa vulnerable y/o inestable, causantes en su gran mayoría de los síndromes coronarios agudos, así como de los accidentes vasculares encefálicos isquémicos, también en el análisis de los resultados de esta tabla apreciamos una disminución de los valores de la fracción de HDL sobre todo en las pacientes femeninas 57 (42.8%), esto también ha sido señalado como riesgo aterogénico y como una disminución de la protección para desarrollar enfermedades cardiovasculares., téngase en cuenta que a esta edad la aterogénesis se ve influenciada por un disbalance entre los estrógenos y la progesterona producto de la menopausia, cuestión esta que asociado a los demás factores de riesgo que se han analizado con anterioridad favorece con mayor fuerza la aparición de enfermedades cardiovasculares sobre en la tercera edad.

Los resultados obtenidos en esta tabla concuerdan con los obtenidos por otros autores, así como con diferentes estudios de gran importancia realizados en el mundo, como por ejemplo. En la tercera Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES III) se encontró que, en los Estados Unidos de América aproximadamente el 50% de los individuos mayores de 65 años eran candidatos a recibir tratamiento con dieta para hipercolesterolemia. En el Cardiovascular Health Study se encontró que el 46% de 48, 738 individuos mayores de 65 años, residentes en comunidades de los Estados Unidos de Norteamérica, tenían un nivel alto de C-LDL (>160 mg/ dL). En el estudio de Framingham se encontró que, en individuos de 65 años o más, la elevación de las cifras de colesterol total era un factor de riesgo más importante en las mujeres que en los hombres ⁽⁴⁵⁾, otros estudio pero que no precisamente concuerdan en sus resultados en cuanto al sexo como por ejemplo “El estudio Káiser (The Káiser Permanente Coronary Heart Disease in the Elderly Study) se encontró que la hipercolesterolemia fue un factor de riesgo importante para el desarrollo de la aterosclerosis coronaria en varones de 60 a 79 años seguidos durante 10 años”. Hulley y col. (1980); Kannel y col. (1983); y Steiner y col. (1987) describen como la hipertrigliceridemia se asocia con aterosclerosis precoz, Los principales estudios epidemiológicos (Holme-OSLO STUDY, 1982; Watkins-MRFIT, 1985; Castelli-FRAMINGHAN 1986, Rubenstein- LIPID RESEARCH, 1986; Brunnel-DONOLO, 1987), demuestran la relación inversa entre los niveles de Colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad y la Cardiopatía Isquémica.

Resumiendo el análisis de esta tabla el autor es de la opinión que todos los resultados obtenidos en el estudio referidos a niveles de lípidos sanguíneos como factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares están íntimamente relacionados con otros factores de riesgo como por ejemplo, la edad, la ingestión de dietas ricas en grasas poliinsaturadas, la poca actividad física, la obesidad, el habito de fumar y la ingestión de bebidas alcohólicas.

Tabla 7. Clasificación de la Presión Arterial en Ancianos según sexo.

Fuente. Historias Clínicas

En la tabla 7 se clasifica la presión arterial en la población estudiada, encontramos que en la categoría de normal alta 56 pacientes (34, 5%), debemos señalar que estos pacientes están incluidos dentro de los no hipertensos, por otra parte entre los hipertensos la mayor cantidad de casos se encuentra en el grado 1 con 32 pacientes (19, 7%) seguido de la Hipertensión Sistólica aislada con 27 pacientes (16, 6%). Los resultados de este trabajo concuerdan con los realizados por otros autores, Kannel que plantea la edad como el principal factor de aumento de la Presión Arterial, con mayor predominio en la mujer después de los 60 años, en el estudio Framinghan ^{(71, 72)} se asevera una asociación entre la mortalidad cardiovascular y la hipertensión arterial (HTA), que en algunos casos llega a duplicarse o triplicarse (ancianos), dependiendo de donde se pongan los límites de la normalidad en la definición de hipertensión arterial (HTA). (Gómez, 1986), Castro Beiras (1990) también coinciden con estos resultados. Banegas plantea que la presión arterial aumenta con la edad, en las primeras décadas es más prevalente en el varón pero a partir de los 55 años esta mayor prevalencia se invierte y es más elevada en las mujeres con una prevalencia por encima del 65% a partir de los 65 años ⁽⁴⁷⁾.

La autora considera importante el hecho de que 56 pacientes (34, 5%) se encuentren en la categoría normal alta, teniendo en cuenta que ya tienen la edad como factor de riesgo y que las cifras de presión arterial aumentan con el envejecimiento si no se toman acciones urgentes encaminadas al control de todos los factores de riesgo cardiovascular presentes es inevitable que evolucionen a grados superiores de hipertensión arterial (HTA), consideramos esto valido para los ya hipertensos, también cabe destacar que si bien la hipertensión sistólica aislada solo hubo 27 casos (16, 6%) es importante su control, porque se ha observado que aunque la presión arterial diastólica tiene efectos sobre la mortalidad son los pacientes con hipertensión arterial (HTA) sistólica y especialmente aquellos que entran a ser incluido dentro de lo que hemos llamado hipertensión sistólica aislada (HSA) los que tienen un mayor riesgo.

Tabla 8. Hallazgos Electrocardiográficos en el Anciano según sexo.

n = 100. Fuente: Historias Clínicas.

En la tabla 8 se analizan los hallazgos electrocardiográficos encontrados a los pacientes estudiados, al analizar la misma se observa que 91 pacientes que representa el (56. 1%), tenían trazados electrocardiográficos compatibles con la normalidad, prevaleciendo el sexo femenino con 85 pacientes ^{(63. 9)}. En la bibliografía existen estudios con resultados similares a los nuestros Illán Mayano ⁽⁷⁷⁾, Mihalice y Fisch ⁽⁷⁸⁾ en 671 casos detectaron un alto porcentaje de ECG normales (54%) en pacientes hospitalizados y no hospitalizados; otros autores como Campbell ⁽⁷⁹⁾ en 2 254 casos notificaron 62% de ECG normales en pacientes no hospitalizados, lo cual concuerda con nuestros resultados anteriormente comentados.

Entre las alteraciones electrocardiográficas que se consideran patológicas se diagnosticaron en orden descendentes, el BRDHH 41 pacientes que representa el 25. 3%, la hipertrofia ventricular izquierda 21 pacientes 12. 9%, la arritmia extra sistólica 19 pacientes 11.7% y por último la isquemia 15 pacientes 9. 2%, en todos los casos hubo un predominio del sexo femenino, Estos resultados no concuerdan con la bibliografía consultada, por ejemplo López ⁽⁸⁰⁾ en un trabajo de pesquisa electrocardiográfica realizado en ancianos del policlínico José Marti de Santiago de Cuba encontró mayor prevalencia de los trastornos de la repolarización (39, 8%), al igual que en otros estudios; aunque Pasini ⁽⁸¹⁾ los notifican en segundo lugar. La hipertrofia de ventrículo izquierdo alcanzó 14%, en tanto que otros autores ⁽⁸²⁾ en un estudio de 70 ancianos señalaron 13, 6%, lo que muestra analogía al nuestro aunque con menos pacientes estudiados. En cuanto a las extrasístoles ventriculares, que en nuestro estudio afectó a 19 casos (11.7%), Pasini (81) las encontró en 444 pacientes (28, 6%). También otros autores ⁽⁸³⁾ las refieren entre 15 y 18% de sus series, evidentemente más frecuentes que en nuestra investigación. En otras publicaciones (84) se informa 8% de extrasístoles ventriculares, cifra menor que en nuestra casuística.

La autora es de la opinión que el hecho de que el mayor número de pacientes hayan tenido trazos de electrocardiograma compatibles con la normalidad, es un aspecto muy importante a tener en cuenta si se analiza que la ancianidad es un factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares y que la aparición de alteraciones en el electrocardiograma (EKG) de superficie tienen un valor predictivo para el desarrollo de enfermedades isquémicas del corazón, además de agravar los factores de riesgo ya existente.

Tabla 9. Conocimientos sobre Factores de Riesgo Cardiovascular en los Ancianos.

Fuente: Encuesta

En la tabla 9 sobre conocimiento de Factores de Riesgo Cardiovascular en los ancianos se observa que 87 pacientes de los encuestados no tienen conocimiento sobre los mismos lo que representa un (53,7%), por otra parte entre el grupo de los que refieren tener conocimiento el 100% obtuvo la información a través del médico. Trabajos revisados plantean que aunque en la población joven y de mediana edad se han identificado los principales factores de riesgo cardiovascular, la prevalencia e importancia de éstos son menos conocidos en los ancianos

La identificación de estos factores y su distribución en la población es importante dado que existe evidencia de que al tomar acciones en contra de estos factores, el riesgo de enfermedad cardiovascular puede ser disminuido significativamente ^{(10, 11)}.

El mejor conocimiento de los factores de riesgo cardiovasculares reviste gran importancia en la medida que actúan como potenciadores de la principal causa de muerte en los países desarrollados. Además muchos de ellos son modificables o evitables lo que puede traducirse como una menor tasa de mortalidad asociada a eventos cardiovasculares.

La autora considera que este desconocimiento de los ancianos sobre factores de riesgo cardiovascular se debe a desigualdades en el nivel de educación, de ingreso económico, de papeles sociales y de expectativas durante las diferentes etapas de la vida, además de la poca accesibilidad que tenían a centros de salud.

Por otra parte nos parece insuficiente que los pacientes solo reciban información sobre factores de riesgo coronario por el personal médico, las acciones dirigidas a fomentar la salud requieren del concurso de varias disciplinas y de enfoques innovadores. Uno de los objetivos fundamentales de la Atención Primaria de Salud es la modificación de conductas de la población, tanto para cambiar estilos de vida que amenazan el bienestar individual, como para lograr sentirnos saludables.

Conclusiones

1)     El grupo de edad entre 60 y 64 años, el sexo femenino y el antecedente familiar de Hipertensión Arterial fueron los más representativos en el estudio,

2)     La hipercolesterolemia es el factor de riesgo cardiovascular más frecuente, predominó el sobrepeso en el sexo femenino y el grupo de 80 a 84 años fue el de mayor número de factores de riesgo asociados.

3)     Predominó el Grado 1 en la Hipertensión Arterial, el mayor número de pacientes tuvo cifras de colesterol total elevado, electrocardiogramas normales y no tienen conocimientos sobre factores de riesgo cardiovascular.

Recomendaciones

Divulgar los resultados de este estudio e incentivar la realización de trabajos similares en otras ares de salud del estado ya que esto permitirá en el futuro realizar proyectos de intervención encaminados a mejorar la calidad de vida de los ancianos.

Anexo (1)

Solicitud del Consentimiento Informado.

Yo: __________________________________, ciudadano venezolano, mayor de edad, con cédula de identidad: ______________, acepto los términos de la investigación COMPORTAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN ANCIANOS EN EL CONSULTORIO POPULAR “LA CIÉNAGA” dando mi consentimiento para participar en el mismo después de haber sido informado sobre dicha investigación.

Anexo (2)

ENCUESTA ESTUDIO FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR (FRC)

Edad: ________

Sexo: ________ Ocupación____________

La encuesta que usted tiene en sus manos se usará con fines investigativos por lo que agradecemos la veracidad de sus respuestas.

Responda a las siguientes preguntas

1.     Alguien en su familia, padece o ha padecido de Hipertensión Arterial, Accidentes Cerebrovasculares (ACV) o enfermedades del corazón.

2.     ¿Fuma usted? SI _________ NO______.

3.     ¿Ingiere bebidas alcohólicas?  Nunca___ Ocasionalmente __ Frecuentemente __

4.     ¿Realiza ejercicios físicos? Nunca ___ Ocasionalmente ___Frecuentemente___

 5. ¿Ingiere alimentos ricos en grasa? Nunca___ Ocasionalmente ___ Frecuentemente___

 6. Padece usted de Hipertensión Arterial. SI ____ NO ___

 7. Padece usted de Diabetes Mellitus. . SI ___ NO ____

 8. Conoce usted sobre factores de riesgo SI____ NO___

 Si la respuesta es afirmativa, diga cómo le llegó la información:

 Médico___ amigos___ familia___ Tv____ Prensa___ otros____

Anexo (3)

Modelo para vaciamiento de los datos obtenidos de las historias clínicas.

A todos los pacientes encuestados se le realizará en su consultorio valoración nutricional (peso, talla, índice de masa corporal) y se le indicará glicemia, colesterol, triglicéridos, LDL, HDL, y electrocardiograma y se recogerá el tipo de Hipertensión Arterial que padece según su clasificación.

Resultados

Clasificación de Hipertensión Arterial: ____________________

Peso en Kg. ______ Talla_______ IMC_____

Glicemia______

Colesterol_____

LDL _________

HDL_________

Triglicéridos_____

Electrocardiograma _____________________________________________

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.     World Health Organization. The World Health report 2002: reducing risks, promoting healthy life. Geneva, Switzerland: WHO; 2002. p. 1-230.

2.     Anónimo. Nuevos factores de riesgo en cardiopatía isquémica. Tribuna Médica 2004; 104:2-3.

3.     Rodríguez J, Gallardo HM. La carga de la enfermedad en Colombia 1985-1995. Bogotá: Ministerio de Salud, República de Colombia; 1998. p. 60-70.

4.     Pan American Health Organization. Colombia Health Profile. In: PAHO. ed. Health in the Americas Vol. II, Washington, D. C. : PAHO; 2003. p. 181-193.

5.     Advisory Board. The Milan declaration: positioning technology to serve global heart health. 5th International Heart Health Conference. Milan, Italy: WHO; 2004. p. 1-32.

6.     Guzmán L, Cúneo C. Fundamentos de las recomendaciones FAC 99 en prevención cardiovascular. Rev. Fed Arg Cardiol 1999; 28: 463-467.

7.     Organización Panamericana de la Salud. Argentina: análisis de situación de salud y tendencias 1986-1995. Boletín Epidemiológico, marzo 2000, vol. 21 nº 1.

8.     Manzur F, Arrieta CO. Estudio sociológico y del conocimiento de los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares en la Costa Caribe Colombiana (Estudio Caribe). Rev Colomb Cardiol 2005; 12:122-8.

9.     Pearson TA, Blair SN, Daniels SR, Eckel RH, Fair JM, Fortmann SP et al. AHA guidelines for primary prevention of cardiovascular disease and stroke. Circulation 2002; 106:388-91.

10.   Bakhru A, Erlinger TP. Smoking cessation and cardiovascular disease risk factors: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. PLoS Med 2005; 2:e160.

11.   Magnus P, Beaglehole R. The real contribution of the major risk factors to the coronary epidemics: time to end the "only-50%" myth. Arch Intern Med 2001; 161:2657-60

12.   D'Agostino RBS, Grundy S, Sullivan LM y col. Validation of the Framingham coronary heart disease prediction scores: results of a multiple ethnic groups investigation. JAMA 2004; 286: 180-187.

13.   13. Gordon T, Kannel WB: Premature mortality from coronary heart disease. The Framingham Study. JAMA 1971; 215: 1617.

14.   14. De Backer G y col: Guía europea de prevención cardiovascular en la práctica clínica. Tercer Grupo de Trabajo de las Sociedades Europeas y Otras Sociedades Sobre Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica. Eur. Heart J 2005; 24: 1061-10.

15.    Organización Panamericana de la Salud. Oficina Regional de la OMS para Europa: Conjunto de acciones para la reducción multifactorial de enfermedades no transmisibles. CARMEN CINDI 2004.

16.    Grundy SM: Primary prevention of coronary disease. Integrating risk assessment with intervention. Circulation 2006; 100: 988-998

17.    Sambola A, Fuster V, Badimon JJ: Papel de los factores de riesgo en la trombogenicidad sanguínea y los síndromes coronarios agudos. Rev Esp Cardiol 2003; 56: 1001-1009.

18.   Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald S y col: Estimación de riesgo de enfermedad cardiovascular fatal a diez años en Europa: el proyecto SCORE. Eur Heart J 2003; 24: 987-1003.

19.    Grundy SM, Pasternak R, Greenland P y col: Assessment of cardiovascular risk by use multiple-risk-factor assessment equations. A statement for health care professional from The American Heart Association and American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2002; 34: 1348-1359.

20.    Task Force Report: Prevention of coronary heart disease in clinical practice recommendation of The Second Task Force of European and Other Societies on Coronary Prevention. Eur Heart J 2006; 1434-1503.

21.   Álvarez C: Las tablas de riesgo cardiovascular. Una revisión crítica. Medifam 2003; 11 (Nº 3): 122-139.

22.   Wilkinson IB, Cockcroft JR: Cholesterol, endothelial function and cardiovascular disease. Curr Opin Lipidol 1998; 9: 237-242.

23.    Gutzwiller F. Trends in cardiovascular risk factors (1984-1993) in a Swiss Region: Results of three population surveys. Prev Med 1997;26:523-33.

24.   Ghannemh Hadj Fredj A. Prevalence of Cardiovascula risk factors in the urban population of Soussa in Tunisia. J Public Health Med 2007; 19:392-6.

25.   . Vicente D, Martínez S, Gil V, Rubio C, Pérez C, Merino J. Factores de riesgo cardiovascular en población laboral de Alicante. Aten primaria 2003; 6:477-82.

26.    Vallès M, Gerard M, Brotons J, Campins M, Roselló P, Torguet P, Mauri JM. Prevalencia de hipertensión arterial y otros factores de riesgo cardiovascular en trabajadores de un hospital. Med Clin (Barc) 2007;108:604-7. Plans P, Taberner JI, Batalla J, Serra L, Pardell.

27.    Gutiérrez-Fisac JL, Regidor E, Rodríguez C. Prevalencia de la obesidad en España. Med Clin (Barc) 2004; 102:10-3. Palma dos Reis R, Palma dos Reis H. Factores.

28.    Diez-Roux AV, Northridge ME, Morabia A, Bassett MT, Shea S. Prevalence and Social Correlates of Cardiovascular Disease Risk Factors in Harlem. Am J Public Health 2002;89(3):302-7.

29.   Sáez T, Suárez C, Blanco F, Gabriel R. Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares en la población anciana española. Rev Esp Cardiol 2003; 51: 864-73.

30.    Instituto Nacional de Estadística. Defunciones según la causa de muerte. Estadísticas del movimiento natural de la población. Año 1992. Madrid. INE, 1995.

31.     Pluttzky J: Inflammatory pathways in atherosclerosis and acute coronary syndromes. Am J Cardiol 2001; 88:10k.

32.      Cabadés A, De los Reyes M, Abeytúa M, Fernández C, eds. Infarto agudo de miocardio. Barcelona Ed. Doyma, 1994; 6-26.

33.     Rev Med IMSS 2004; 42(1): 61-67.

34.     Abramson JH. Prevention of cardiovascular disease in the elderly. Public Health Rev 2005; 13: 165-223.

35.     Casiglia E, Palatini P. Cardiovascular risk factors in the elderly. J Hum Hypertens 2000; 12: 575-81.

36.      Libby P, Ridker PM, Maseri A: Inflammation and atherosclerosis Circulation 2003; 105:1135.

37.     Vega F LF. Trombolisis Prehospitalaria. Trabajo Para Optar por el Título de Especialista en Cardiología. Medicentro. VC. 2002.

38.      Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Republica Bolivariana de Venezuela. Anuario nacional de Estadística. 2005. Tasas

39.      Fleming A. Twentieth-century changes in the treatment of septic infections. N Engl J Med. 1953;248:1037-45.

40.   Paneth N. Assessing the contributions of John Snow to epidemiology: 150 years after removal of the broad street pump handle. Epidemiology. 2004;15:514-6.

41.    Keys A. . Atherosclerosis: a problem in newer Public Health. J Mt Sinai Hosp. 1953;20:118-39.

42.    Dawber TR, Meadors GF, Moore FEJ. . Epidemiological approaches to heart disease: the Framingham Study. Am J Public Health. 1989;41:279-86.

43.   Splansky GL, Corey D, Yang Q, Arwood LD, Cupples LA, Benjamin EJ, et al. The third generation cohort of the National Heart, Lung, and Blood Institute's Framingham Heart Study: Design, Recruitment, and Initial Examination. Am J Epidemiol. 2007;165:1328-35.

44.    ODonnell Christopher J Elosua R.; Factores de riesgo cardiovascular. Perspectivas derivadas del Framingham Heart Study; Vol. 61; 2008;299-307.

45.    Domínguez Fernández J. M. Prevalencia de Factores de Riesgo Cardiovascular en una población Bicultural; Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. Ceuta;2005; 6-14.

46.    McNamara J. J., Molot M. A., Stremple J. F. et al. 1991.Coronary artery disease in combat casualties in Vietnam. Journal of American Medical Association 216, 1185.

47.   Rodríguez F, Villar F, Banegas J. Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares y de sus factores de riesgo en España. Madrid: Universidad Autónoma de Madrid. Facultad de Medicina. Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. http://www. se arteriosclerosis. org/ aula_se arteriosclerosis/ Tema 1/ epidemiologia. html.

48.   Del Rey J. Método epidemiológico y salud de la comunidad. Madrid: Interamericana, McGraw - Hill, 2004. Lakatia EG. Cardiovascular aging research: The next horizons.

49.   J Am Geriatr Soc 2001:47;613-625. 11.ECEHA: Estudio Cooperativo Español de Hipertensión

50.   Strand, B. H. y Tverdal, A. 2004. Can cardiovascular risk factors and lifestyle explain the educational inequalities in mortality from ischaemic heart disease and from other heart diseases? 26 year follow up of 50, 000 Norwegian men and women. Journal Epidemiology and Community Health, Aug, 58(8), 705-709.

51.   Programa Nacional de Estadísticas de Salud. Egresos de establecimientos oficiales por diagnósticos. Ministerio de Salud y Acción Social, Buenos Aires, República Argentina. Serie 4, nº 18, 2002.

52.   What are the important components of a hearthealthy diet?. General Guidelines Cholesterol, Other Lipids, and Lipoproteins; Angina and Coronary Artery Disease and High Blood Pressure. March 2000. Disponible en http://www. healthandage. com/ Home/ gm%3D2 0%2 gsq% 3 Ddiet 21gid  6=4302

53.   National Cholesterol Education Program 1993: Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. National Institute of Health. Circulation 1994; 89: 1336-1345.

54.   RUSSEL RM, SALTZMAN E, RASMUSSEN H: Comparison of diet claims. Disponible en. http:// www healthandage. com/ Home/gm %3D20 %21gs q% 3Dd iet%2 1gid2=355.

55.   RUSSEL RM, LICHTENSTEN AH: Guidelines for dietary treatment. Current issues related to diet andcardiovascular disease. Disponible en: http:// www. health and age. com/html/ well_connected/ pdf/ doc23. pdf.

56.   León, M. “Bioquímica Bases para la Actividad Física”, Editorial “Deportes”, C. de la Habana, 2004.

57.   Boletín de la Sociedad Peruana de Medicina Interna - Vol. 13 Nº1 – 2003.

58.   World Health Organization. Managing the global epidemic of obesity. Geneva: WHO, 2005.

59.   Albert, J. y Torres Pont J. 2005 Obesidad, factores de riesgo. Estudio de prevalencia 2003 en el ámbito de un Ayuntamiento. Revista de la Sociedad Española de Salud Laboral. Admón. Pub. Vol I nº 11.Enero-Junio.

60.    RUBIN SM, SIDNEY S, BLACK DM: High blood cholesterol in elderly men and the excess risk for coronary heart disease. Ann Intern Med 2002; 113: 916-920.

61.   HARRIS T, COOK EF, GOLDMAN L: Proportional hazards analysis of risk factors for coronary heart disease in individuals aged 65 or older: The Framingham Heart Study. J Am Geriatr Soc 2004; 36: 1023-1028.

62.   Lasses y Ojeda LA, Torres Gutiérrez JA, Salazar E. Dislipidemia en el anciano. Arch Cardiol Mex 2004; 74(4):315-26.

63.   Chen ML, Wang S, Dong J, Zeng P, Hou LW: A long-term follow-up study of serum lipid levels and coronary heart disease in the elderly. Chin Med J (Engl). 2004;117(2):163-7.

64.   WEVERLING-RIJNSBURGER AWE, IRIS JONKERS IJAM, VAN EXEL E, GUSSEKLOO J, WESTENDORP RGJ: High-density vs low-density lipoprotein cholesterol as risk factor for coronary artery disease and stroke in old age. Arch Intern Med 2003; 163: 1549-1554.

65.   González LM, Morera Castro Y, Alvarez Publes N. Infarto del miocardio y metabolismo lipídico. Rev Cubana. 2004, 134-138.

66.   Associations of high-density lipoprotein subclasses and apolipoproteins with ischaemic heart disease and coronary atherosclerosis. American Heart Journal, 2004, 113, 589-597.

67.   Miller NE., Forde OH., Thelle DS., Mjos OD. The Tromso Heart Study. High-density lipoprotein and coronary heart disease: a prospective case-control study. Lancet, 2001, 956- 961.

68.   Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr et al; National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. . The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289:2560-72 [fe de errores en: JAMA. 2003;290:197].

69.   Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. . Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality. Lancet. 2002; 360:1903-13.

70.   Guías de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial 2007;Grupo de Trabajo para el Tratamiento de la Hipertensión Arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC).

71.   Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, GreenLA, Izzo L Jr, et al, National Heart, Lung, Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206-52. GL.

72.   Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, Larson MG, Kannel WB, D’Agostino RB, et al. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: The Framingham Heart Study. JAMA. 2002;287:1003-10. OS.

73.   Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Kannel WB, Levy D. Assessment of frequency of progression to hypertension in non-hypertensive participants in the Framingham Heart Study: a cohort study. Lancet. 2003;358:1682-6. OS.

74.   Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Evans JC, O’Donnell CJ, Kannel WB, et al. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med. 2003;345:1291-7. OS.

75.   Mancia G, Grassi G. European, American and British Guidelines: similarities and differences. En: Black HR, Elliott WJ, editors. Hypertension. A companion to Braunwald’s Heart diseases. Amsterdam: Saunders-Elsevier; 2007. p. 571-5.

76.    McGruder et al. (2004). Racial and ethnic disparities in cardiovascular risk factors among stroke survivors: United States 2002 to 2003. Stroke. Jul, 35(7), 1557-1561.

77.   Illán Mayano J, Pérez Millán J, Gil Gregorio P. Electrocardiograma en el paciente geriátrico hospitalizado. Rev Esp Geriatr Gerontol 1986;21(2):77-88.

78.   Mihalick MJ, Fisch C. Electrocardiographic finding in the aged. Am Heart J.  1974;87:117-20.

79.   Campbell A, Caird FJ, Jackson FM. Prevalence of abnormalities of electrocardiogram in old people. Am Heart J 2003; 86:1005-8.

80.   López Serrano H, Pesquisa Electrocardiográfica en Pacientes De Edad Avanzada; Policlínico Docente José Martí; Medisan 2002:1(2):14-19.

81.   Pasini V. Aspectos electrocardiográficos en Idosos Arq Bras Cardiol 2002; 38(2):857.

82.   Harris R. The management of geriatric cardiovascular disease. Philadelphia. Toronto:J. B. Lippincot Company 1970:45-6.

83.   Torres Ruiz JB, Padovani Cantón A, Hernández Simon G, Fulladolsa Formcot A, Clemente Rodríguez ME, Osuna Herrera J. Alteraciones electrocardiográficas en ancianos. Rev Cubana Med 1986; 25:527-33.

84.   Jerone LF. The Merck Manual of Geriatrics Merck Sharp Dohme- Researc laboratories, 2001:370-80.